Перитониты

Перитонит -воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся тяжелой септико-токсической реакцией организма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Почти всегда вторичный. Классификация:

первичный(пневмококковый);

вторичный.

Этиопатогенез:

1. попадание инфекции в брюшную полость;

2. воспаление брюшины, развитие паралитической кишечной непроходимости;

3. нарушение сердечно-сосудистой деятельности;

4. морфологические изменения со стороны ЦНС и ПНС;

Клиника:

1 стадия-реактивная, выражен болевой симптом. Симптомы перитонита-напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга., живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, в первые часы брадикардия, затем тахикардия, температура в течении первого дня субфебрильная.

2 стадия-токсическая,. На фоне нарастания интоксикации боль отходит на второй план, нарастание тахикардии, АД в норме, вздутие живота, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, паралитическая КН., нарастание интоксикации, рост температуры и лейкоцитоза, лицо Гиппократа.

3 стадия-терминальная. (неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый)

Без лечения –гибель на 5-6 день.

Лечение – оперативное, цели операции-

1) Устранение источника перитонита

2) Удаление экссудата из брюшной полости

(осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса)

3) санация брюшной полости-промывание её антисептическими растворами—фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин

4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюшную полость- с этой целью через отдельные разрезы (контрапертуры) в брюшную полость вводят дренажные трубки в количестве от 2 до 4-6-8-10., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы, малый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу. Дренажные трубки сохраняют до 4-6 дня. Длительное промывание может способствовать парезу кишечника.

Тампоны применяются при остановке кровотечения, абсцессах.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ:

- ----положение Фовлера-Фёдорова-полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза;

-----обезболивающие-наркотики каждые 4 часа в течение 3-х дней.

-----голод в течение 3-4 дней, затем стол № 0(бульон, кефир) после начала отхождения стула и газов.;

-----а/б –терапия-широкого спектра действия, комбинации –в/м, в/в, в бр. полость, этазол, норсульфазол-10%-10. 0.

----борьба с интоксикацией- жидкости в/в (глюкоза 5% до 3-5 литров в сутки с инсулином, в/в гемодез, неокомпенсан, поливинол, для форсированног диуреза – маннитол, лазикс,; гемо сорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО)

----парентеральное питание-(липофундин, гидролизин, аминокровин, альбумин, протеин, плазма)

-----борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью-сердечные гликозиды, полиглюкин, преднизолон.

-----борьба с парезом кишечника: а)отсасывание содержимого из желудка; б) 2- сторонняя паранефральная блокада (новокаин 0, 25 % 100- 120 мл); в) глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 5% 200, 0 и новокаин 0, 25 % 150, 0) – в/в капельно; г) стимуляторы кишечника- прозерин 0, 025%-1, 0 в/м, ацетилхолин, питуитрин- в/в, ацеклидин – действие препаратов начинается через 20-25 минут. После 20-25 минут – натрия хлорид 10%-60? мл., при необходимости повторить. Клизма по Огневу: гипертонический р-р – 50 мл, глицерин -50мл, перекись водорода – 2% -50 мл, д) электростимуляция кишечника со 2-го дня.

Если через 4-5 дней кишечник не заработал, то необходима релапаротомия. Для борьбы с парезом кишечника применяют интубацию кишечника (проводится после завершения операции) по Эбот – Миллеру:

Варианты интубации:

--чаще введение интубационной трубки через подвздошную кишку (интубация на всем протяжении), рана вместе с трубкой выводится как свищ в подвздошную область, удаляется трубка на 6-12 день, для закрытия свища, для закрытия свища необходима операция (повторная).

-- введение трубки через слепую кишку (цекостома) и проведение её через Баугиниеву заслонку в тонкую кишку, слепая кишка фиксируется к передней брюшной стенке;

--введение трубки через рот, через нос и проведение её до илеоцекальног угла;;

-- введение трубки через прямую кишку.

Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении больног полусидя. Состав раствора: витамины, а/б, глюкоза. Количество вводимой жидкости -8-12л в сутки. Методы: -непрерывный (непрерывно в течение суток)

-прерывистый(через определённые промежутки времени)

Метод открытого введения в брюшную полость –во время операции, перевязки несколько дней открывают брюшную полость, орошают и закрывают при помощи замка- «молнии».

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза (брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр. Воспалительных заболеваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встречается у девочек.

Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, возможны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом

(нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники, трубы, придатки отёчны.

Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пош­ли на операцию, то бр.полость необходимо дренировать.

Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие ослож­нений.

б) пневмококковый перитонит - у детей 2-12 лет, течение тяжелое, перитонит первичный (очаговой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезненность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность).

Лечение –оперативное по общим принципам.

в) туберкулезный перитонит - формы: серозная, слипчивая, узло­вато-опухолевая. Течение хроническое, без особо выраженных симптомов перитонита.

Лечение: серозный ТП, слипчивый ТП, псевдоопухолевая форма -при отсутствии непроходимости лечение консервативное - специфи­ческое противотуберкулезное.

Классификация по возбудителю:

- стрептококковый

- стафилококковый

- анаэробный

- гонококковый

- туберкулезный и т.д.

По характеру экссудата:

- серозный

- фибринозный

- гнойный

- гнилостный (анаэробная инфекция)

- геморрагический (геморрагический панкреатит или тромбоз ме-
зентериальных сосудов)

По распространенности: - местный: а) местный ограниченный б) местный неограниченный; ~ диффузный (разлитой)

- общий (вся бр.полость)

Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой-либо области (например, подвздошной). Процесс имеет тенденцию к распространению, превращаясь в диффузный пери­тонит.

Пример местного ограниченного перитонита - аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс и др.

Диффузный перитонит - воспаление брюшины не менее, чем в 2-х областях.

Клиника перитонита зависит от:

-стадии

-распространенности процесса

-возраста больного

Общие признаки перитонита:

-резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга

-напряжение передней брюшной стенки

-боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает)

-лицо Гиппократа

-б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами

-с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха

-с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum

-тахикардия при достаточно стабильном АД

-сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза

–рвота, неотхождение газов и стула, вздутие живота.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

---неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Пути попадания инфекции: лимфогенный энтерогенный, гематогенный.

Теории этиопатогенеза: застойная (наличие замкнутой полости), глистная инвазия, инфекционная, сосудистая, нервно-рефлекторная.

Классификация по Колесову:

1) Слабовыраженный ОА (аппендикулярная колика),

2) Поверхностный ОА (катаральный)

3) Деструктивный ОА: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4) Осложнённый ОА (аппендикулярный инфильтрат, абсцесс (поддиафрагмальный, межкишечный, тазовый), пилефлебит, разлитой перитонит, сепсис).

Патологоанатомическая классификация по Абрикосову: 1) поверхностный (катаральный), 2) флегмонозный: простой, язвенный, апостематозный (гнойное воспаление всех слоёв), первичный гангренозный (с перфорацией, без перфорации), вторичный гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

Аппендикулярная колика- имеются только функциональные изменения в червеобразном отростке (спазм сосудов). Можно не оперировать.

Пути распространения инфекции: 1-энтерогенный, 2- гематогенный, 3- лимфогенный.

Теории этиопатогенеза: 1- теория застоя каловых масс, 2- теория глистной инвазии, 3- инфекционная теория Ашоффа –ведущая, 4-нерно-рефлекторная (Вюрнберг-Чаркивяни).

Классификация хронического аппендицита: 1- резидуальный (остаточный), 2- рецидивирующий, 3-первично-хронический.

Клиника о. аппендицита

Общее состояние удовлетворительное. Походка: прихрамывает, придерживаясь за правую подвздошную область. Нередко, находясь в горизонтальном положении сгибает правую ногу (один из симптомов забрюшинной локализации червеобразного отростка). Т нормальная или субфебрильная. У детей м/б высокой до 38. Ректальная температура на 1 градус выше. Тахикардия. С-м токсические ножницы: расхождение пульса с температурой. В норме на 1 градус -10 ударов. Кровь – умеренный лейкоцитоз (10-13 тыс., у детей более высокий со сдвигом влево). Рвота неоднократная, но редкая. Об-но: язык суховат, обложен. Живот округлой формы, отмечается отставание правой половины при дыхании, симметричный. Боли возникают внезапно: умеренные, средней интенсивности, постоянные, ноющего характера, без иррадиации. Анамнез: боли могут стихать или усиливаться при повороте, движении, ходьбе.

Триада основных симптомов: 1- боль в правой подвздошной области, 2- напряжение передней брюшной стенки, 3- с-м Щёткина-Блюмберга разной степени выраженности.

Дополнительные симптомы:

1) с-м: боли начинаются с эпигастральной области, затем переходят в правую подвздошную область.

2) С-м Ситковского – при повороте б-го на левый бок, боли в правой подвздошной области усиливаются.

3) С-м Раздольского- усиление болей при постукивании по брюшной стенке.

4) С-м Ровсинга- надавливание на левую подвздошную область вызывает усиление болей в правой подвздошной области.

5) С-м Воскресенского «рубашки»- поверх рубашки, начиная с эпигастральной области скольжением ладони доходят до правой подвздошной области, где боли усиливаются.

6) С-м Бартомье-Михельсона –пальпация в правой подвздошной области усиливает боли в правой подвздошной области, больной на левом боку.

7) С-м Черенского- усиление боли в правой подвздошной области при покашливании

8) С-м Моутьера «башмачка)- при попытке надеть обувь –усиление болей в правой подвздошной области.

9) С-м Крымова 1- надавливание на область правого нижнего квадранта пупка вызывает усиление болей.

10) С-м Чугаева пальпаторно определяются струноподобные волокна апоневроза НКМЖ.

Симптомы, характерные для ретроцекального расположения отростка:

1) С-м Коупа –вращение правой ноги в тазобедренном суставе в состоянии сгибания под прямым углом ---усиливается боль в правой подвздошной области. Характерно для ретроцекального или забрюшинного расположения отростка.

2) С-м Образцова- пальпация правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги. Характерен и для забрюшинной локализации отростка.

3) С-м Икрамова- усиление болей при прижатии правой бедренной артерии.

4) С-м Кури (возможно фамилия с-ма по автору звучит иначе!??) –при надавливании на петитов треугольник возникает боль. Характерен для ретроцекального расположения отростка.

5) С-м Габая- палец вводят в петитов тр-к и резко отнимают- возникает боль

Характерен для ретроцекального расположения аппендикса.

Симптомы, характерные для тазового расположения отростка:

1) С-м Крымова 2- введение пальца в правый паховый канал-усиление болей.