Атипичные формы олигофрении

Любое нарушение «стандартной» клинической картины умственной отсталости выливается в так называемые атипичные формы олигофрении.

По мнению психиатров, причины заключаются в многофакторности повреждений структур головного мозга в процессе его внутриутробного развития, при котором не исключается совокупное негативное воздействие как внутренних (генетических), так и внешних факторов. Какой симптом является проявлением того или иного патогенного влияния – с абсолютной точностью установить сложно.

Атипичной может считаться олигофрения при явной гидроцефалии: у ребенка – на фоне гипертрофированной формы черепа, снижении слуха и косоглазии – может быть хорошая способность к механическому запоминанию.

То, как проявляется «нетипичное слабоумие», во многом зависит от локального фактора – то есть от того, какая структура головного мозга пострадала и насколько критично данное повреждение для функционирования отдельных участков коры, мозжечка и гипофизарно-гипоталамической зоны головного мозга.

В атипичные формы олигофрении специалисты включают эмоциональную и сенсорную депривацию, которой подвергаются дети, помещенные в условия длительной внешней изоляции, или находящиеся в тяжелых семейных условиях (семьи алкоголиков).

Умеренные формы олигофрении (IQ 50-60) почти всегда очевидны в течение первых лет жизни. Эти люди сталкиваются с трудностями в школе, дома, в обществе. Во многих случаях – после специализированного обучения – они могут вести практически нормальный образ жизни.

43. Особенности психики больных олигофренией.

По степени психического недоразвития всех страдающих олигофренией независимо от формы заболевания принято подразделять на три группы:

1) с наиболее резко выраженным дефектом психического развития (идиотия);

2) со средней степенью (имбецильность)

3) с легкой выраженностью олигофрении (дебильность). Четкой границы между этими тремя степенями задержки психического развития нет.

Невозможно, например, провести твердую грань между легкой степенью идиотии и глубокой имбецильностью, или между выраженной дебильностью и легкой степенью имбецильности.

Но все же, однако, в наиболее типичных проявлениях идиотия, имбецильность и дебильность имеют ряд существенных особенностей.

Идиотия (от греч. idioteia - невежество) является наиболее тяжелой степенью задержки психического развития. При глубокой идиотии почти полностью отсутствует познавательная деятельность.

Такие больные обычно никак не реагируют иа окружающее, ничем, даже громким звуком или ярким светом, не удается привлечь или во всяком случае сколько-нибудь задержать их внимание.

Они неспособны к каким-либо дифференцировкам; часто не узнают даже мать, что здоровый ребенок делает уже в несколько месяцев.

Подобное глубокое нарушение познавательной деятельности определяется как неспособность образовывать представления, образовывать новые связи.

Страдающие глубокой идиотией не отличают горячее от холодного, съедобное от несъедобного, вся тянут в рот, пытаются сосать одежду, белье, пальцы, иногда засовывая в рот не только пальцы рук, но и ног.

Не имеют представления и о глубине и высоте. Так, больной идиотией ребенок 7 лет, ползая по двору, много раз падал в глубокую яму, вырываемую для колодца и все же сильные ушибы (однажды даже с переломами костей) не вызывали у него никакого представления об опасности.

Больные с тяжелой формой идиотии не приобретают никаких навыков самообслуживания, не могут одеться или раздеться, пользоваться ложкой, вилкой, неопрятны во время мочеиспускания и дефекации и совершенно не тяготятся этим, не испытывают беспокойства от мокрого белья.

2.2 Физические нарушения и неврологические расстройства

Пороки развития черепа и мозга При олигофрениях часто встречаются самые разнообразные пороки развития, особенно выраженные при идиотии и имбецильности Весьма характерны различные пороки развития черепа-дискрании, обычно сопровождающиеся теми или иными дефектами в строении мозга.

Нередко можно отметить микроцефалию - значительно уменьшенную в размерах голову с явным преобладанием лицевого черепа над мозговым. Лоб у таких олигофренов обычно очень маленький, покатый, что в совокупности с резко выступающим носом иногда придает им сходство с птицей.

Так же нередко встречается макроцефалия - большой гидроцефалический. череп, когда, наоборот, мозговая часть черепа явно преобладает над лицевой, отчего лицо кажется очень маленьким под большим, широким, обычно выпуклым, лбом.

Довольно характерен выраженный венозный рисунок, особенно на висках. Форма головы при гидроцефалии чаще всего круглая, шарообразная.

Иногда бывает пиргоцефалия (башенный череп), долихоцефалия (удлинение черепа в переднезаднем размере) и т.д.

Кроме того, при олигофрениях могут быть разнообразные неправильности в. строении лица, волчья пасть, заячья губа, очень высокое, так называемое готическое небо, уродливые по своему росту и строению зубы, различные поражения глаз, деформированные уши, очень высокий или чрезмерно маленький рост, диспластичность, ожирение, гипо - или гипергенитализм, шестипалость, четырехпал ость, синдактилия, различные пороки развития внутренних органов и т.д.

Некоторые дефекты физического развития характерны преимущественно для определенных форм олигофрении и имеют поэтому конкретно-диагностическое значение

Большинство же физических уродств встречается при многих олигофрениях, независимо от их форм.

Многообразны и неврологические расстройства, наблюдаемые при олигофрениях.

Могут быть симптомы нарушения ликворообращения, парезы и параличи черепных нервов (птоз, нистагм, косоглазие, поражения слуха и зрения, асимметрия лица и т.д.), разнообразные двигательные расстройства, судорожные проявления, нарушения чувствительности, изменения рефлексов (арефлексия, гиперрефлексия, гипорефлексия), патологические рефлексы, различные трофические нарушения и т.д.

44. Судебно-психиатрическая оценка лиц с признаками олигофрении.

Лица, страдающие олигофренией, составляют около 8% направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу; обычно, это — обвиняемые, но могут быть и потерпевшие, истцы и ответчики.

При судебно-психиатрической экспертизе больных олигофренией чаще всего требуется определить вменяемость обследуемого. Идиотия и имбецильность всегда обусловливают невменяемость, но такие больные встречаются в практике экспертизы исключительно редко. Эксперту-психиатру приходится иметь дело лишь с дебильными личностями.

Оценка вменяемости при дебильности сложна и неоднозначна, вместе с тем среди правонарушителей умственно отсталые встречаются нередко. В. П. Емельянов (1980) отмечает, что среди вменяемых несовершеннолетних правонарушителей с психическими аномалиями 60% дебильных личностей. По его данным, они совершают имущественные правонарушения, не связанные с насилием. Ю. М. Антонян, М. В. Виноградов, В. А. Голумб (1979) считают, что среди преступников лиц с олигофренией в 14—15 раз больше, чем в популяции. Возможно, эти данные преувеличены, так как авторы пользовались главным образом тестами без клинико-психопатологического обследования, однако они безусловно свидетельствуют о важной роли олигофрении в судебной психиатрии. Убедительных данных о преимущественной склонности дебильных личностей к тем или иным криминальным действиям нет. Экспертный опыт говорит о том, что они часто совершают кражи, угоны транспортных средств; насильственные действия бывают реже.

При решении вопроса о вменяемости умственно отсталых главное место занимает выяснение интеллектуальной недостаточности. Вместе с тем нужно учитывать способность обследуемого к компенсации имеющегося дефекта, возможность ориентироваться в практических житейских делах, сохранность адаптации. Особое место принадлежит эмоционально-волевым расстройствам, которые зачастую усугубляют имеющийся психический дефект и мешают отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Для оценки степени психических нарушений при дебильности имеет значение не столько недостаточный объем знаний и представлений у подэкспертного, сколько такие важные клинические признаки, как слабость суждений и особенно нарушений критики.

Кроме того, эксперт выявляет наличие и выраженность типичных для дебильности психопатологических нарушений: повышенной внушаемости и подчиняемости, нарушения внимания, расстройств памяти, примитивности и недифференцированности эмоций, импульсивности действий и т. д. Необходимо выяснить способность больного ориентироваться в конкретной ситуации, активность и целенаправленность в поступках, приспособляемость к новым условиям, способность участвовать в трудовой деятельности.

45. Определение понятия психопатия.

Психопатия – это аномалия характера, от которой страдает либо сам человек, либо общество. Эти врожденные или приобретенные в раннем возрасте аномалии характера приводят к дисгармоническому формиро­ванию личности и нарушают социальную адаптацию человека.

Важной особенностью психопатии, из-за которой такие пациенты по­падают в поле зрения психиатра, является декомпенсация при различных неблагоприятных воздействиях, в частности после психической травмы и при психотравмирующей ситуации. С точки зрения нормального челове­ка, в таких ситуациях нет ничего особенного, но для психопата они ста­новятся значимыми именно из-за его аномалий характера, поскольку задевают его самое слабое место.

Например, при истерической психопатии необоснованные претензии психопата на всеобщее внимание могут не встретить желаемого отноше­ния окружающих, и происходит срыв, декомпенсация. При психастени­ческой психопатии такой ситуацией может оказаться необходимость принимать быстрые решения. При эпилептоидной психопатии психотравмирующим оказывается любое покушение на «авторитет» психопата или попытки противодействия его властности и деспотизму и так далее.

Психопатия определяет психический облик человека, накладывает отпечаток на весь душевный склад, в течение всей жизни не подвергает­ся существенным изменениям и мешает самому человеку приспосабли­ваться к окружающему.

Диагноз психопатии устанавливают на основании трех основных при­знаков, предложенных выдающимся русским психиатром П.Б. Ганнушкиным.

1. Тотальность патологических черт характера, которые проявляются всегда и везде, в любых условиях, и при стрессах, и при их отсутствии.

2. Стабильность патологических черт характера – они впервые про­являются в детском или подростковом возрасте, реже у взрослых, и за­тем сохраняются на протяжении всей жизни человека.

3. Нарушения адаптации (приспособления) именно вследствие пато­логических черт характера, а не из-за неблагоприятного внешнего воз­действия.

Психопатия формируется при сочетании врожденной или приобре­тенной в раннем детском возрасте неполноценности нервной системы с неблагоприятным воздействием окружающей среды. Но психопатия – это не только неправильное воспитание в детстве и педагогическая запу­щенность (хотя этот фактор имеет чрезвычайно важное значение для утяжеления проявлений психопатии). Одного лишь влияния таких внешних факторов для формирования психопатии недостаточно. В основе психо­патии лежит именно неполноценность нервной системы.

То, что у человека имеются какие-либо отклонения от нормального общепринятого в обществе поведения, еще не дает оснований говорить о психопатии.

Психопатоподобные состояния (то есть напоминающие психопатию по своим проявлениям) возможны и при некоторых других заболеваниях, например при психических нарушениях в результате перенесенной че­репно-мозговой травмы, инфекционных заболеваниях центральной нерв­ной системы, алкоголизме, наркомании и токсикомании, некоторых эн­докринных нарушениях и других. Основным их отличием от психопатий является то, что психические нарушения при психопатии возникают уже с детского или подросткового возраста, а при психопатоподобных состоя­ниях поведение и развитие личности до возникновения основного забо­левания было нормальным, а психопатоподобные нарушения вторичны и появляются уже спустя какой-то промежуток времени после развития основного заболевания.

В отличие от душевных заболеваний, психопатиям не свойственно прогрессирующее развитие и возникновение дефекта личности.

От неврозов психопатии отличает то, что патологические черты ха­рактера определяют весь психический облик человека и наблюдаются на протяжении всей его жизни.

При не резко выраженных отклонениях характера, не достигающих уровня патологии и в обычных условиях, не приводящих к нарушению адаптации, говорят об акцентуация характера. Это не болезнь, а один из вариантов нормы и подразумевает индивидуальные особенности харак­тера каждого человека. Но при психотравмирующей ситуации деком­пенсация может произойти и у акцентуированной личности. Причин возникновения психопатий множество. Имеют немаловажное значение конституциональные, наследственные факторы – у родителей, страдающих психопатией, чаще всего рождают­ся дети с аналогичной патологией. Такие психопатии называют консти­туциональными, генуинными или «ядерными». Это самый неблагопри­ятный вариант психопатий, которые невозможно корректировать даже при правильном воспитании ребенка.

Алкоголизм или наркомания у родителей – тоже одна из частых при­чин психопатии у детей.

Играют роль и вредности в период внутриутробного развития, осо­бенно если во время беременности женщина употребляла спиртные на­питки, курила, принимала лекарства, которые оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода, или у нее были отравления какими-либо ве­ществами, а также психические травмы или инфекционные заболевания (особенно вирусные). Недостатки питания беременной женщины, тяже­лые токсикозы, угроза прерывания беременности и отслойка плаценты и многие другие факторы отрицательно влияют на плод.

Различные родовые травмы, асфиксия в родах, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, трудные длительные роды с угрозой для жизни ребенка, если у роженицы узкий таз и крупный ребенок, в ре­зультате чего происходит сильное сдавление головы при прохождении родовых путей, – все это играет роль в возникновении психопатий.

Неблагоприятными факторами являются и различные вредные воз­действия на развивающийся мозг, заболевания центральной нервной сис­темы или длительные истощающие болезни, перенесенные ребенком в первые 2–3 года жизни.

Играют роль в возникновении психопатий и черепно-мозговые трав­мы, мозговые инфекции (менингит, менингоэнцефалит, вирусные забо­левания), тяжелые отравления, перенесенные в первые 4 года жизни ре­бенка.

Большое значение в развитии психопатии у ребенка, имеющего выше­отмеченные аномалии центральной нервной системы, имеет неблаго­приятное воздействие окружающей среды, в частности недостатки вос­питания.

Если ребенок растет в семье, где его воспитанием и коррекцией его неправильного поведения никто не занимается, например, когда зло­употребляют алкоголем оба родителя, или когда отец – алкоголик, а мать озабочена только проблемами пьянства мужа и тем, как обеспечить детей самым необходимым, или ребенок растет в атмосфере скандалов даже непьющих родителей, или воспитывается в неполной (когда нет одного из родителей) или деформированной семье (когда есть отчим или мачеха), или родители отдают его на воспитание бабушке с дедуш­кой, а те его обожают и во всем потакают, – то все аномалии характера еще более усиливаются.

А если ребенок воспитывается в благоприятной обстановке и родители его обучают нормам поведения в обществе, формируют положительную нравственно-этическую позицию с детских лет, объясняя, что позволе­но делать в коллективе, а что непозволительно, а если он провинился, то ему спокойно и дружески объясняют неправильность его поступков, без деспотизма, физических наказаний или иных травмирующих психику ребенка воздействий, – то в целом есть возможность корригировать по­ведение ребенка уже с детства, и в дальнейшем он вырастает не эгоцент­ричным, как при многих видах психопатий, а приобретает способность считаться и с мнением других людей, а не только с собственными при­хотями.

2. Определение понятия «Акцентуация характера»

В периоде становления характера его типологиче­ские особенности, не будучи еще сглажены и затушева­ны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. Со взрослением черты акценту­аций обычно сглаживаются. Это позволило нам гово­рить о «преходящих подростковых акцентуациях харак­тера».

Типы акцентуаций характера весьма сходны и частично совпадают с типами психопатий.

Наибольшую известность получил термин К. Leongard (1968)–“акцентуированная, личность”. Однако, правильнее говорить об “акцентуациях характера”. Личность - понятие гораздо более сложное, чем характер. Она включает интеллект, способности, наклонности, мировоззрение и т.д. В опис­аниях К. Leonhard речь идет именно о типах характера. К тому же в странах с немецким языком термин “акцентуированная личность” стали использовать как клинический диагноз вместо термина “психопатия”, что правомерно, если рассматривать акцентуации как крайние варианты нормы.

Отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на диагностических критериях П. Б. Ганнушкина (1933)– О. В. Кербикова (1962). При акцентуациях характера может не быть ни одного из этих признаков: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации со следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу. Как указывалось, обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с повзрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной. В добавление к критериям П. Б. Ганнушкина, О. В. Кербикова можно отметить еще один важный признак, отличающий акцентуации и психопатии. При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, и самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно: лишь тогда, когда они адресуются к “месту наименьшего сопротивления”, к “слабому звену” данного типа характера. Иные трудности и потрясения, не задевающие этой ахиллесовой пяты, не приводят к нарушениям и переносятся стойко. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему отличные от других типов, “слабые места”.

На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера.

Акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрез­мерно усилeны, вследствие чего обнаруживается изби­рательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повы­шенной устойчивости к другим.

46. Формы психопатии.