Наружные ориентиры

Для ощупывания хорошо доступны с боков оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади - локтевой отросток локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного.

Кнаружи от локтевого отростка, примерно на I см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, причем на дне ее прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения последней хорошо определяются в этой ямке при пронации и супинации.

Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при согнутом предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при тщательной пальпации определить щель между ними, указывающую на положение сустава между этими костями.

Между локтевым отростком и внутренним надмышелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.

При согнутом предплечье в локтевом сгибе легко прощупываются сухожилие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии.

В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены (при наложенном на плечо жгуте они видны еще отчетливее); в латеральном отделе области – v.cephalica, в медиальном – v.basilica, в центральном – v.mediana cubiti (или v.mediana basilica).

Передняя локтевая область (regio cubiti anterior)

Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно-кожного нерва), изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v.mediana cephalica, а внутренний – v.mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v.mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены – v.mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством v.mediana profunda.

К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2-3), располагающиеся на 1-2 поперечных; пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitalis superficiales).

Собственная фасция локтевой области имеет ту особенность, что утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - ее апоневроза (aponeurosis m.bicipitis), прежде называвшегося lacertus fibrosus. Волокна последнего тянутся в медиальном направлении, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы расположено латерально.

Под собственной фасцией лежат мышцы причем латеральную группу образуют mm.brachioradialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внутрь, mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным нервом), flexor carpi ulnaris (иннервируется локтевым первом) Из всех этих мышц две непосредственно ограничивают локтевую ямку: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая - коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: латеральный и медиальный. Латеральный пучок составляют n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв появляется вблизи верхней границы области в промежутке между m.brachialis и m.brachioradialis. На уровне латерального надмыщелка или несколько ниже n.radialis делится на две ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь направляется далее в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти. Глубокая ветвь впереди головочки (capitulum) плечевой кости лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава, а затем проникает в канал, образованный поверхностной и глубокой частями m.supinator (canalis supinatorius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области предплечья.

Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце, располагается медиальный сосудисто-нервный пучок; у самого сухожилия лежит a. brachials (с двумя венами), а на расстоянии 0, 5-1 см кнутри от артерии – n.medianus. Позади апоневроза двуглавой мышцы или ниже его плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, локтевая – между поверхностными и глубокими сгибателями.

В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мышцам, отходят следующие ветви: из лучевой артерии возникает a.recurrentis radialis (анастомозирует с a.collateralis radialis), из локтевой – a.intеrossea communis (вскоре делящаяся на a.interossea posterior и a.interossea anterior) и a.reссurrens ulnaris, анастомозирующая с аа.collateralis ulnaris. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentis) артерии участвуют в образовании rete articulare cubiti.

У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколько лимфатических узелков (nodi lymphatici cubitales profundi), в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками m.pronator teres.

Задняя локтевая область (regio cubiti posterior)

Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка – bursa subсutanea olеcrani.

Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости.

Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы от латерального надмыщелка начинается группа разгибателей – mm.extensor carpi radialis longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris, anconeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы; под ними располагается синовиальная сумка – bursa subtendinea olecranii.

С медиальной стороны, между медиальным надмышелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв, примыкающий непосредственно к капсуле локтевого сустава. Он направляется па предплечье, проходя между двумя головками сгибателя кисти.

Локтевой сустав (articulatio cubiti)

Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны – блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2) с латеральной стороны – головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава – articulation humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis – с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

Линия локтевого сустава проходит па поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis - на 2 см выше суставной лилии.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m.brachialis, спереди и снаружи – m.supinator, сзади – сухожилие, m.triceps и m.anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri – локтевой нерв.

Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы наполнен рыхлой жировой клетчаткой.

В районе лучелоктевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся «слабым местом» сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы

Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig.anulare radii – кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig.collaterale ulnare – от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig.collalerale radiale – от наружного надмыщелка к локтевой кости.

В анатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что из-за сложной конфигураций суставных концов костей и тесной связки капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагнотельных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.