Задача 048.

1. Диагноз: туберкулез бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфоузлов справа в фазе инфильтрации, осложненный туберкулезом верхнедолевого бронха справа (свищевая форма), БК+. (Знать: определение, патогенез, клинику туберкулеза внутригрудных лимфоузлов и его осложнения).

При прогрессировании туберкулеза внутригрудных л/у бывают:

а) туберкулез бронха (знать эту патологию) с вентильными поражениями

б) бронхо-легочные поражения

в) ателектазы

г) бронхогенная диссеминация

д) лимфо–гематогенная диссеминация с формированием гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких

е) лимфогенный переход процесса с внутригрудных л/у на плевру и образованием экссудативного плеврита.

В связи с тем, что у больной свищевая форма туберкулеза бронха наблюдаются и клинические признаки поражения бронха: сильный приступообразный " битональный" кашель, преимущественно сухой (раздражение туссигенных зон), в отделяемом свища - БК+. Дифференциальная диагностика в таких случаях проводится с коклюшем.

Положительная проба Манту полмесяца назад свидетельствует о первичном зара-жении микобактериями туберкулеза, что характерно для первичного туберкулеза у детей.

2. Для первичного туберкулеза характерен микрополиаденит или лимфоаденопатия, т.к. туберкулез - это хроническая персистирующая инфекция (как ВИЧ-инфекция), а специфический противотуберкулезный иммунитет клеточный, обусловленный Т–лимфоцитами, поэтому это ответная иммунологическая реакция организма на микобактерии туберкулеза.

3. Лечение необходимо проводить общее и местное.

Эндобронхиально – лучше в виде ингаляций 10% р-р изониазида 1 мл, или 5% р-р салюзида - 2 мл.

Кроме этого необходим прием препаратов внутрь:

Самая лучшая комбинация препаратов в настоящее время является комбинация из 4–5 препаратов

Изониазид – 10 мг/кг массы тела в сутки

Рифампицин – 10 мг/кг массы тела в сутки

Пиразинамид – 20 мг/кг массы тела в сутки

Этамбутол – 20 мг/кг массы тела в сутки

Стрептомицин – 15-20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки

Стрептомицин назначают в/м – 1 раз в день в течение первых 2–3 месяцев.

Пиразинамид в лечении сохраняют до 4-6 месяцев.

Изониазид, рифампицин, а если необходимо и этамбутол сохраняются до конца лечения, до 12-18 мес.

Срок лечения осложненных форм туберкулеза до 18 месяцев.

Прием препаратов:

рифампицин – утром натощак однократно;

изониазид, пиразинамид – утром после еды однократно;

этамбутол – в обед за 1 час до еды, т.к. на полный желудок он полностью инактивируется. Если переносимость препаратов плохая, то прием препаратов может быть 2–3 раза в день.

Рифампицин, пиразинамид обладают гепатотоксическим действием, поэтому у маленьких детей их прием может вызвать токсический гепатит, что требует при приеме этих препаратов ежемесячного исследования крови на билирубин и трансаминазы.

Препараты замены – этионамид, протионамид – 20 мг/кг массы тела в сутки, ПАСК – 200 мг/кг массы тела в сутки.

4. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

Ребенок выписывается из стационара под наблюдение участкового или районного фтизиопедиатра и наблюдается у него на диспансерном учете.

I гр. ДУ – активный туберкулез (больной находится в тубстационаре или санатории и получает непрерывно основной курс химиотерапии).

После окончания основного курса и выписки, после эффективного лечения, из стационара больной ребенок наблюдается фтизиатром по II гр. ДУ - затихающий активный туберкулез, в течение 1-3 лет. В течение этого времени обследуется у фтизиатра – общие анализы крови и мочи 1 раз в 3 месяца, обзорная рентгенограмма и проба Манту с 2 ТЕ - 1 раз в 6 месяцев и 2 раза в год весной и осенью получает противорецидивное лечение по 2-3 месяца – изониазид + ПАСК, изониазид + этамбутол амбулаторно или в условиях санатория.

Затем ребенок переводится в III гр.ДУ – клинически излеченный туберкулез. Обследуется 2 раза в год – проба Манту с 2 ТЕ и обзорная рентгенограмма легких. По показаниям оздоровление в санатории. Наблюдение по III гр. – 3–4 года, затем снятие с диспансерного учета.