Задача 011.

1. Правосторонний экссудативный плеврит, который требует дифференциальной диагностики между туберкулезным плевритом, метапневмоническим плевритом и раковым плевритом.

2. Предположительная этиология заболевания: туберкулез.

О туберкулезном плеврите можно подумать в связи с подострым развитием заболевания, длительной температурой, отсутствием эффекта от неспецифической терапии, удовлетворительным состоянием, отсутствием жалоб, хрипов в легком, т.е. процесс протекает компенсированно.

О раковом плеврите могут свидетельсвовать множественные мелкие периферические лимфоузлы, дыхание справа в нижних отделах не прослушивается, что возможно связано с центральной формой рака бронха и вентильными нарушениями в легочной ткани, которые мы не видим из-за плеврального выпота. Такой величины экссудат - ниже VI ребра - должен дать только ослабленное дыхание.

Метапневмонический плеврит – длительное течение легочного заболевания, заболевание после охлаждения, в начале лихорадка, затем субфебрильная температура.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ НАЛИЧИЕ ИНФИЛЬТРАТА В ЛЕГКОМ МОЖЕТ УКАЗЫВАТЬ НА ЭТИОЛОГИЮ ПЛЕВРИТА СЛЕДУЮЩУЮ:

1) туберкулез;

2) рак легкого;

3) пневмония;

4) эмболия легочной артерии;

5) ревматизм;

6) коллагенозы;

7) грибковая инфекция;

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ НЕТ ИНФИЛЬТРАТА:

1) эмболия ветвей легочной артерии;

2) туберкулез плевры;

3) рак бронхов;

4) мезотелиома;

5) вирусная инфекция;

По патогенетическому механизму туберкулезного плеврита можно выделить 3 вида плевритов:

1) Преимущественно аллергический.

2) Перифокальный.

3) Собственно туберкулез плевры.

1. Преимущественно аллергический механизм развития специфического плеврита связан с состоянием гиперсенсибилизации. Плевральные листки находятся в состоянии гиперэргического, морфологически неспецифического воспаления. Характеризуется острым началом, повышением температуры до 38, 5^оС и более, абортивным течением. Экссудат быстро накапливается и относительно быстро всасывается. Он носит серозный характер, чаще лимфоцитарный или эозинофильный. Микобактерии туберкулеза в экссудате, как правило, не обнаруживаются.

2. Перифокальный специфический плеврит развивается вследствие сенсибилизации участков плевры близко или непосредственно прилегающих к туберкулезным очагам в легком или в регионарных лимфоузлах.

3. Собственно туберкулез плевры характеризуется наличием специфического поражения плевральных листков. По морфологии выделяют: множественную диссеминацию с образованием мелких (иногда милиарного типа) очагов; одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза; обширные казеозно-некротические очаги. Наряду с указанными изменениями в плевре выражена экссудативная реакция, обуславливающая значительное накопление выпота.

Туберкулез плевры может являться самостоятельной формой заболевания, но возможно его сочетание со специфическим поражением другой локализации, в первую очередь – с легочным процессом.

В клинике нередко не представляется возможным провести четкую границу между аллергическим, перифокальным плевритом и собственно туберкулезом плевры.

Наблюдаются следующие варианты начальных клинических проявлений экссудативного плеврита туберкулезной этиологии:

1. Острое начало, среди полного здоровья;

2. Постепенное, подострое начало (отмечается наиболее часто);

3. Бессимптомное начало и течение, выявление при профилактическом рентгенологическом обследовании (очень редко).

Таблица 1.