Задача 005.

Лечебный факультет

Эталоны ответов к клиническим задачам на государственных экзаменах

Задача 005.

1. Первичный туберкулезный комплекс нижней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК–?

Признаки характерные для ПТК:

а) при наличии притупления перкуторного звука в нижней доли справа, аускультативно жесткое дыхание, без наличия хрипов. Для туберкулезного воспаления не характерно диффузное поражение бронхов, т.е. развитие диффузного эндобронхита.

б) отсутствие одышки

в) ускоренное СОЭ

г) гиперергическая реакция Манту – 20 мм (знать как учитывается проба Манту с 2 ТЕ у детей и взрослых)

Проба Манту с 2 ТЕ – отрицательная при наличии только уколочной реакции (0-1 мм)

- сомнительная – инфильтрат 2-4 мм

- положительная – инфильтрат 5 мм и более

- гиперергическая – инфильтрат 17 мм и более, или везикула и некроз независимо от величины инфильтрата

У взрослых – гиперергическая – инфильтрат 21 мм и более или визикула и некроз независимо от величины инфильтрата

д) рентгенологически – первичный аффект в правом легком, " дорожка" к корню и гиперплазированные бронхопульмональные л/у о чем говорит расширенный правый корень. (знать определение, патогенез и клинику п.т.к.)

2, 3. Какие методы исследования и лечения необходимы?

а) Исследование мокроты, мазков из гортани или промывных вод желудка на БК методом прямой бактериоскопии № 3 и методом посева № 3 с последующим определением чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам

б) Функциональное исследование печени: кровь на билирубин и трансаминазы, т.к. многие тубпрепараты обладают гепатотоксическим действием

Лечение:

Самая лучшая комбинация препаратов в настоящее время является комбинация из 4-5 препаратов

Изониазид 10 мг/кг массы тела в сутки

Рифампицин - 10 мг/кг массы тела в сутки

Пиразинамид - 20 мг/кг массы тела в сутки

Этамбутол - 20 мг/кг массы тела в сутки

Стрептомицин - 15-20 мг/кг массы тела в/м 1 раз в сутки

Стрептомицин назначают в/м - 1 раз в день в течение первых 2-3 месяцев.

Пиразинамид в лечении сохраняют до 4-6 месяцев.

Изониазид, рифампицин, а если необходимо и этамбутол сохраняются до конца лечения, до 12-18 мес.

Срок лечения осложненных форм туберкулеза до 18 месяцев.

Прием препаратов: рифампицин - утром натощак однократно, изониазид, пиразинамид - утром после еды однократно, этамбутол - в обед за 1 час до еды, т.к. на полный желудок он полностью инактивируется.

Если переносимость препаратов плохая, то прием препаратов может быть 2-3 раза в день.

Рифампицин, пиразинамид обладают гепатотоксическим действием, поэтому у маленьких детей их прием может вызвать токсический гепатит, что требует при приеме этих препаратов ежемесячного исследования крови на билирубин и трансаминазы.

Препараты замены - этионамид, протионамид - 20 мг/кг массы тела в сутки, ПАСК - 200 мг/кг массы тела в сутки.

4. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острой неспецифической пневмонией

5. Прогноз - благоприятный. Исходы - редко полное рассасывание первичной специфической пневмонии в легком, возможно образование ограниченного участка пневмосклероза, чаще всего формируется очаг Гона (знать, что такое очаг Гона). Внутригрудные лимфоузлы – редко, но возможно полное рассасывание, фиброзная деформация корня, чаще кальцинаты в лимфоузлах.

После окончания основного курса и выписки, после эффективного лечения, из стационара больной ребенок наблюдается фтизиатром по II гр. ДУ - затихающий активный туберкулез, в течение 1-3 лет. В течение этого времени обследуется у фтизиатра – общие анализы крови и мочи 1 раз в 3 месяца, обзорная рентгенограмма и проба Манту с 2 ТЕ - 1 раз в 6 месяцев и 2 раза в год весной и осенью получает противорецидивное лечение по 2-3 месяца - изониазид + ПАСК, изониазид + этамбутол амбулаторно или в условиях санатория.

Затем ребенок переводится в III гр. ДУ – клинически излеченный туберкулез. Обследуется 2 раза в год – проба Манту с 2 ТЕ и обзорная рентгенограмма легких. По показаниям оздоровление в санатории. Наблюдение по III гр. – 3-4 года, затем снятие с диспансерного учета.