Элек­т­ро­фи­зи­о­ло­ги­че­с­кие ос­но­вы фор­ми­ро­ва­ния ЭКГ

1. Элек­т­ро­кар­дио­гра­фия – это ме­тод гра­фи­че­с­кой ре­ги­ст­ра­ции элек­т­ри­че­с­ких яв­ле­ний (био­по­тен­ци­а­лов), воз­ни­ка­ю­щих при де­я­тель­но­сти ми­о­кар­да.

2. Со­г­ла­с­но мем­б­ран­ной те­о­рии по­я­в­ле­ние элек­т­ри­че­с­ких по­тен­ци­а­лов свя­за­но с из­ме­не­ни­ем за­ря­да на по­верх­но­сти мем­б­ра­ны кле­ток ми­о­кар­да при воз­бу­ж­де­нии, вслед­ст­вие пе­ре­ме­ще­ния ио­нов че­рез мем­б­ра­ну.

3. По­ля­ри­за­ция – это рас­пре­де­ле­ние ио­нов по обе сто­ро­ны мем­б­ра­ны кле­ток ми­о­кар­да в со­сто­я­нии по­коя, ко­г­да на­ру­ж­ная по­верх­ность за­ря­же­на по­ло­жи­тель­но, а вну­т­рен­няя – от­ри­ца­тель­но. Раз­ность по­тен­ци­а­лов ме­ж­ду ни­ми на­зы­ва­ет­ся трансмембранный потенциал покоя (ТМПП). Он име­ет от­ри­ца­тель­ную ве­ли­чи­ну.

4. При воз­бу­ж­де­нии кле­ток ми­о­кар­да ре­з­ко уве­ли­чи­ва­ет­ся про­ни­ца­е­мость мем­б­ра­ны кле­ток для ио­нов, воз­ни­ка­ет пе­ре­ме­ще­ние по­с­лед­них, вслед­ст­вие че­го из­ме­ня­ет­ся за­ряд на по­верх­но­сти мем­б­ра­ны: на­ру­ж­ная по­верх­ность ста­но­вит­ся от­ри­ца­тель­ной, а вну­т­рен­няя – по­ло­жи­тель­ной. Воз­бу­ж­ден­ный уча­сток де­по­ля­ри­зу­ет­ся и ста­но­вит­ся элек­т­ро­от­ри­ца­тель­ным по от­но­ше­нию к еще не­воз­бу­ж­ден­но­му, что при­во­дит к воз­ни­к­но­ве­нию раз­но­сти по­тен­ци­а­лов (трансмембранный потенциал действия – ТМПД).

5. При вы­хо­де ми­о­кар­да из со­сто­я­ния воз­бу­ж­де­ния про­ис­хо­дит об­рат­ное дви­же­ние ио­нов, при­во­дя­щее к вос­ста­но­в­ле­нию по­ло­жи­тель­но­го за­ря­да на по­верх­но­сти кле­ток. Этот про­цесс на­зы­ва­ет­ся ре­по­ля­ри­за­ци­ей и так же со­про­во­ж­да­ет­ся по­я­в­ле­ни­ем раз­но­сти по­тен­ци­а­лов.

6. а) Функ­ция ав­то­ма­тиз­ма. б) Функ­ция про­во­ди­мо­сти. в) Функ­ция воз­бу­ди­мо­сти и реф­ра­к­тор­но­сти мы­ше­ч­ных во­ло­кон. г) Функ­ция со­кра­ти­мо­сти.

7. За­клю­ча­ет­ся в спо­соб­но­сти серд­ца вы­ра­ба­ты­вать элек­т­ри­че­с­кие им­пуль­сы при от­сут­ст­вии внеш­них раз­дра­же­ний.

8. Си­ну­со­вый, ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ный уз­лы, пу­чок Ги­са и во­ло­к­на Пур­ки­нье.

9. Клет­ки-пейс­мей­ке­ры (Р-клет­ки), ге­не­ри­ру­ю­щие им­пуль­сы воз­бу­ж­де­ния, и про­вод­ни­ко­вые, про­во­дя­щие эти им­пуль­сы.

10. В си­но-ат­ри­аль­ном (СА) уз­ле, в ат­ри­о­вен­т­ри­ку­ляр­ном со­еди­не­нии, в про­во­дя­щей си­с­те­ме ми­о­кар­да пред­сер­дий и же­лу­до­ч­ков. Наи­боль­шее ко­ли­че­ст­во – в СА- уз­ле.

11. АВ-узел, при­ле­га­ю­щие к не­му клет­ки ни­ж­них от­де­лов пред­сер­дий и на­чаль­ной ча­с­ти пу­ч­ка Ги­са. Не об­ла­да­ет.

12. Клет­ки СА-уз­ла. Это центр ав­то­ма­тиз­ма 1-го по­ряд­ка. СА-узел – центр ав­то­ма­тиз­ма 1-го по­ряд­ка. АВ-со­еди­не­ние, не­ко­то­рые уча­ст­ки в пред­сер­ди­ях – цен­т­ры ав­то­ма­тиз­ма 2-го по­ряд­ка.

13. Ни­ж­няя часть пу­ч­ка Ги­са, его вет­ви и во­ло­к­на Пур­ки­нье – цен­т­ры ав­то­ма­тиз­ма 3-го по­ряд­ка.

14. СА-узел. Чи­с­ло им­пуль­сов воз­бу­ж­де­ния в нем в еди­ни­цу вре­ме­ни боль­ше, чем в дру­гих от­де­лах про­во­дя­щей си­с­те­мы. Это при­во­дит к по­да­в­ле­нию ав­то­ма­тиз­ма ни­же­ле­жа­щих от­де­лов про­во­дя­щей си­с­те­мы.

15. К но­мо­топ­ным – СА-узел, к ге­те­ро­топ­ным – цен­т­ры ав­то­ма­тиз­ма 2-го и 3-го по­ряд­ка.

16. Это спо­соб­ность к про­ве­де­нию воз­бу­ж­де­ния от кле­ток-пейс­мей­ке­ров к со­кра­ти­тель­но­му ми­о­кар­ду.

17. Про­вод­ни­ко­вые клет­ки про­во­дя­щей си­с­те­мы серд­ца и со­кра­ти­тель­ный ми­о­кард, но в по­с­лед­нем ско­рость про­ве­де­ния зна­чи­тель­но мень­ше.

18. Вна­ча­ле воз­бу­ж­да­ет­ся пра­вое пред­сер­дие, за­тем при­со­е­ди­ня­ет­ся ле­вое, в кон­це – толь­ко ле­вое пред­сер­дие.

19. Это не­об­хо­ди­мо для пра­виль­ной по­с­ле­до­ва­тель­но­сти воз­бу­ж­де­ния пред­сер­дий и же­лу­до­ч­ков и, со­от­вет­ст­вен­но, их со­кра­ще­ния.

20. Вна­ча­ле де­по­ля­ри­зу­ет­ся сред­няя и ни­ж­няя ча­с­ти меж­же­лу­до­ч­ко­вой пе­ре­го­род­ки, за­тем боль­шая часть пра­во­го и ле­во­го же­лу­до­ч­ков (по­с­ле­до­ва­тель­но, т.е. пе­ред­няя, зад­няя и бо­ко­вая стен­ки пра­во­го же­лу­до­ч­ка, а за­тем верх­няя, зад­няя и бо­ко­вая стен­ки ле­во­го же­лу­до­ч­ка). По­с­лед­ни­ми воз­бу­ж­да­ют­ся ба­заль­ные от­де­лы ле­во­го и пра­во­го же­лу­до­ч­ков и меж­же­лу­до­ч­ко­вой пе­ре­го­род­ки.

21. Волна де­по­ля­ри­за­ции рас­про­стра­ня­ет­ся от эн­до­кар­да к эпи­кар­ду, волна реполяризации идет в об­рат­ном на­пра­в­ле­нии – от эпи­кар­да к эн­до­кар­ду, но ори­ен­та­ция ве­к­то­ра ока­зы­ва­ет­ся та­кой же, как и при де­по­ля­ри­за­ции (от эн­до­кар­да к эпи­кар­ду), по­э­то­му ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся по­ло­жи­тель­ный зу­бец Т на элек­т­ро­кар­дио­грам­ме (ЭКГ).

22. Воз­бу­ди­мость – спо­соб­ность кле­ток ми­о­кар­да воз­бу­ж­дать­ся под вли­я­ни­ем им­пуль­сов. Функ­ци­ей воз­бу­ди­мо­сти об­ла­да­ют клет­ки про­во­дя­щей си­с­те­мы серд­ца и со­кра­ти­тель­но­го ми­о­кар­да.

23. Реф­ра­к­тер­ность кар­ди­о­ми­о­ци­тов – это неспо­соб­ность мы­ше­ч­но­го во­ло­к­на от­ве­чать воз­бу­ж­де­ни­ем на им­пульс воз­бу­ж­де­ния. Реф­ра­к­тер­ность мы­ше­ч­ных во­ло­кон ме­ня­ет­ся – при воз­ни­к­но­ве­нии им­пуль­са клет­ки реф­ра­к­тер­ны к но­во­му до­по­л­ни­тель­но­му им­пуль­су. Во вре­мя ди­а­сто­лы воз­бу­ди­мость ми­о­кар­ди­аль­но­го во­ло­к­на вос­ста­на­в­ли­ва­ет­ся, а реф­ра­к­тер­ность от­сут­ст­ву­ет.

24. Со­кра­ти­мость – спо­соб­ность сер­де­ч­ной мыш­цы со­кра­щать­ся в от­вет на воз­бу­ж­де­ние. Этой функ­ци­ей об­ла­да­ет со­кра­ти­тель­ный ми­о­кард (кар­ди­о­ми­о­ци­ты).

25. Свой­ст­ва ди­по­ля воз­ни­ка­ют в мы­ше­ч­ных во­ло­к­нах ми­о­кар­да при рас­про­стра­не­нии во­л­ны де­по­ля­ри­за­ции и ре­по­ля­ри­за­ции вслед­ст­вие пе­ре­ме­ще­ния за­ря­дов, рас­по­ло­жен­ных на гра­ни­це воз­бу­ж­ден­но­го (-) и не­воз­бу­ж­ден­но­го (+) уча­ст­ков во­ло­к­на, что со­з­да­ет элек­т­ро­дви­жу­щую си­лу (ЭДС). Сум­ма ЭДС от­дель­ных мы­ше­ч­ных во­ло­кон пред­ста­в­ля­ет ЭДС це­ло­го серд­ца – сер­де­ч­но­го ди­по­ля. Ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в ви­де зуб­цов ЭКГ.

26. По­ло­жи­тель­ный (+) все­гда об­ра­щен в сто­ро­ну не­воз­бу­ж­ден­но­го уча­ст­ка сер­де­ч­ной мыш­цы, а от­ри­ца­тель­ный (-) – в сто­ро­ну воз­бу­ж­ден­но­го.

27. Сум­мар­ная ЭДС серд­ца для дан­но­го мо­мен­та воз­бу­ж­де­ния, т.е. ал­ге­б­ра­и­че­с­кая сум­ма всех со­ста­в­ля­ю­щих ее ве­к­то­ров.

28. Это ал­ге­б­ра­и­че­с­кая сум­ма всех мо­мент­ных ве­к­то­ров. Ре­зуль­ти­ру­ю­щий ве­к­тор ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в ви­де зуб­цов ЭКГ.

29. Ус­лов­но при­ня­то счи­тать, что ве­к­тор ди­по­ля на­пра­в­лен от его от­ри­ца­тель­но­го по­лю­са (-) к по­ло­жи­тель­но­му (+).

30. Сер­де­ч­ный ди­поль, как и лю­бой дру­гой ис­то­ч­ник ЭДС, со­з­да­ет в про­во­дя­щей сре­де, ок­ру­жа­ю­щей серд­це, си­ло­вые ли­нии, так на­зы­ва­е­мое «элек­т­ри­че­с­кое по­ле». Элек­т­род, ус­та­но­в­лен­ный над по­верх­но­стью серд­ца или да­же вне ее, ре­ги­ст­ри­ру­ет не ло­каль­ную ЭДС это­го уча­ст­ка, а ЭДС все­го серд­ца (ЭКГ).

31. Бла­го­да­ря су­ще­ст­во­ва­нию элек­т­ри­че­с­ко­го по­ля во­к­руг серд­ца при его воз­бу­ж­де­нии и вслед­ст­вие хо­ро­шей элек­т­ро­про­во­ди­мо­сти при­ле­га­ю­щих к серд­цу ор­га­нов и тка­ней.

32. Это гра­фи­че­с­кая за­пись из­ме­не­ния раз­но­сти по­тен­ци­а­лов ме­ж­ду дву­мя то­ч­ка­ми в элек­т­ри­че­с­ком по­ле серд­ца во вре­мя его воз­бу­ж­де­ния.

33. К галь­ва­но­мет­ру элек­т­ро­кар­дио­гра­фа. Один из элек­т­ро­дов при­со­е­ди­ня­ют к по­ло­жи­тель­но­му по­лю­су – это по­ло­жи­тель­ный (ак­тив­ный) элек­т­род; дру­гой элек­т­род при­со­е­ди­ня­ют к от­ри­ца­тель­но­му по­лю­су – это от­ри­ца­тель­ный элек­т­род.

34. Это раз­ли­ч­ные по­зи­ции двух элек­т­ро­дов, ре­ги­ст­ри­ру­ю­щих раз­ность по­тен­ци­а­лов ме­ж­ду дву­мя оп­ре­де­лен­ны­ми то­ч­ка­ми элек­т­ри­че­с­ко­го по­ля серд­ца, рас­по­ло­жен­ных на раз­ных уча­ст­ках те­ла.

35. 12 от­ве­де­ний, из них 6 от ко­не­ч­но­стей (3 стан­дарт­ных двух­по­лю­с­ных и 3 уси­лен­ных од­но­по­лю­с­ных) и 6 од­но­по­лю­с­ных груд­ных.

36. Так как био­по­тен­ци­а­лы от­дель­ных мы­ше­ч­ных во­ло­кон и сум­мар­ная ЭДС серд­ца пре­тер­пе­ва­ют не­пре­рыв­ные из­ме­не­ния, име­ют раз­ли­ч­ную ве­ли­чи­ну и на­пра­в­лен­ность, не­об­хо­ди­мо ре­ги­ст­ри­ро­вать ЭКГ в раз­ных от­ве­де­ни­ях, ко­то­рые так­же рас­по­ло­же­ны в раз­ных пло­с­ко­стях. Это по­з­во­ля­ет бо­лее то­ч­но оце­нить и ло­ка­ли­зо­вать име­ю­щи­е­ся па­то­ло­ги­че­с­кие из­ме­не­ния в серд­це.

37. Ги­по­те­ти­че­с­кая ли­ния, со­еди­ня­ю­щая 2 элек­т­ро­да, уча­ст­ву­ю­щие в об­ра­зо­ва­нии от­ве­де­ния.

38. От­ве­де­ния от ко­не­ч­но­стей, в ко­то­рых один элек­т­род под­клю­чен к по­ло­жи­тель­но­му по­лю­су («+», ак­тив­ный элек­т­род), а дру­гой - к от­ри­ца­тель­но­му («-», не­ак­тив­ный элек­т­род). Пред­ло­же­ны Эйн­тхо­ве­ном.

39. Стан­дарт­ные двух­по­лю­с­ные от­ве­де­ния обо­з­на­ча­ют рим­ски­ми циф­ра­ми I, II, III. В I от­ве­де­нии ре­ги­ст­ри­ру­ют раз­ность по­тен­ци­а­лов ме­ж­ду пра­вой и ле­вой ру­ка­ми. Во II от­ве­де­нии – ме­ж­ду пра­вой ру­кой и ле­вой но­гой. В III от­ве­де­нии – ме­ж­ду ле­вой ру­кой и ле­вой но­гой.

40. При со­еди­не­нии трех то­чек, на ко­то­рые на­кла­ды­ва­ют­ся элек­т­ро­ды, по­лу­ча­ет­ся рав­но­сто­рон­ний тре­у­го­ль­ник (тре­у­го­ль­ник Эйн­тхо­ве­на), в цен­т­ре ко­то­ро­го рас­по­ло­же­но серд­це, а сто­ро­ны яв­ля­ют­ся ося­ми стан­дарт­ных от­ве­де­ний.

41. От­ве­де­ния с ис­поль­зо­ва­ни­ем «ну­ле­во­го» не­ак­тив­но­го элек­т­ро­да. При их ре­ги­ст­ра­ции один элек­т­род по­ло­жи­тель­ный (ак­тив­ный элек­т­род), а дру­гие объ­е­ди­не­ны вме­сте, их по­тен­ци­ал на­пра­в­ля­ет­ся к «0» (не­ак­тив­ный элек­т­род). Обо­з­на­ча­ют за­глав­ной бу­к­вой «V» (на­пря­же­ние). К ним от­но­сят­ся од­но­по­лю­с­ные от­ве­де­ния от ко­не­ч­но­стей и груд­ные.

42. При тех­ни­ке ре­ги­ст­ра­ции ЭКГ от ко­не­ч­но­стей по Гольд­бер­ге­ру, ко­г­да в ка­че­ст­ве не­ак­тив­но­го ис­поль­зу­ют­ся два объ­е­ди­нен­ных элек­т­ро­да, а не три, как для обы­ч­ных од­но­по­лю­с­ных от­ве­де­ний. Ам­п­ли­ту­да зуб­цов ЭКГ в 1, 5 раза боль­ше, по­э­то­му эти от­ве­де­ния на­зы­ва­ют­ся уси­лен­ны­ми.

43. Обо­з­на­ча­ют сим­во­ла­ми аVF, aVR, аVL. аVR – ак­тив­ный элек­т­род, рас­по­ло­жен­ный на пра­вой ру­ке; aVL – рас­по­ло­жен на ле­вой ру­ке; aVF – рас­по­ло­жен на ле­вой но­ге.

44. Это ли­нии, со­еди­ня­ю­щие ме­с­то на­ло­же­ния ак­тив­но­го элек­т­ро­да дан­но­го от­ве­де­ния (т.е. фа­к­ти­че­с­ки од­ну из вер­шин тре­у­го­ль­ни­ка Эйн­тхо­ве­на) с се­ре­ди­ной рас­сто­я­ния ме­ж­ду дву­мя дру­ги­ми элек­т­ро­да­ми на ко­не­ч­но­стях.

45. Для стан­дарт­ных от­ве­де­ний сле­ду­ет опу­с­тить пер­пен­ди­ку­ляр из цен­т­ра серд­ца на оси от­ве­де­ний. В сто­ро­ну по­ло­жи­тель­но­го элек­т­ро­да об­ра­ще­на по­ло­жи­тель­ная часть, а в сто­ро­ну от­ри­ца­тель­но­го элек­т­ро­да – от­ри­ца­тель­ная часть этих осей. Для од­но­по­лю­с­ных от­ве­де­ний – элек­т­ри­че­с­кий центр серд­ца де­лит оси этих от­ве­де­ний на по­ло­жи­тель­ную часть, обращённую к ак­тив­но­му элек­т­ро­ду, и от­ри­ца­тель­ную.

46. Про­ек­цию ве­к­то­ра на оси от­ве­де­ний по­лу­ча­ют, про­во­дя пер­пен­ди­ку­ляр из кон­це­вой ча­с­ти ве­к­то­ра на ось со­от­вет­ст­ву­ю­ще­го от­ве­де­ния. Ес­ли про­ек­ция при­хо­дит­ся на по­ло­жи­тель­ную по­ло­ви­ну оси от­ве­де­ния, а ве­к­тор на­пра­в­лен в сто­ро­ну ак­тив­но­го элек­т­ро­да, то на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся по­ло­жи­тель­ные зуб­цы (P, R, T); ес­ли на от­ри­ца­тель­ную по­ло­ви­ну оси от­ве­де­ния, а ве­к­тор на­пра­в­лен в сто­ро­ну от­ри­ца­тель­но­го или ну­ле­во­го элек­т­ро­да, то на ЭКГ ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся от­ри­ца­тель­ные зуб­цы (Q, S или ино­гда P, T).

47. Во фрон­таль­ной, т.е. в пло­с­ко­сти, в ко­то­рой рас­по­ло­жен тре­у­го­ль­ник Эйн­тхо­ве­на.

48. При со­в­ме­ще­нии осей 3-х стан­дарт­ных и 3-х уси­лен­ных от­ве­де­ний от ко­не­ч­но­стей, про­ве­ден­ных че­рез элек­т­ри­че­с­кий центр серд­ца, по­лу­ча­ет­ся 6-осе­вая си­с­те­ма ко­ор­ди­нат.

49. Для оп­ре­де­ле­ния ве­ли­чи­ны и на­пра­в­ле­ния сум­мар­но­го ве­к­то­ра серд­ца во фрон­таль­ной пло­с­ко­сти (оп­ре­де­ле­ние по­ло­же­ния элек­т­ри­че­с­кой оси серд­ца).

50. От­ве­де­ния, ко­то­рые ре­ги­ст­ри­ру­ют раз­ность по­тен­ци­а­лов ме­ж­ду ак­тив­ным по­ло­жи­тель­ным элек­т­ро­дом, ус­та­на­в­ли­ва­е­мым в оп­ре­де­лен­ных то­ч­ках на по­верх­но­сти груд­ной клет­ки, и не­ак­тив­ным (ну­ле­вым) объ­е­ди­нен­ным элек­т­ро­дом от 3-х ко­не­ч­но­стей. Пред­ло­же­ны Виль­со­ном.

51. Обо­з­на­ча­ют за­глав­ной бу­к­вой «V» (по­тен­ци­ал, на­пря­же­ние) с до­ба­в­ле­ни­ем но­ме­ра от­ве­де­ния. Ре­ги­ст­ри­ру­ют 6 от­ве­де­ний.

52. V₁ – IV м/р по пра­во­му краю гру­ди­ны.

V₂ – IV м/р по ле­во­му краю гру­ди­ны.

V₃ – IV ре­б­ро по ле­вой па­ра­сте­раль­ной ли­нии.

V₄ – V м/р по сре­дин­но­к­лю­чи­ч­ной ли­нии.

V₅ – на том же уров­не по ле­вой пе­ред­не­под­мы­ше­ч­ной ли­нии.

V₆ – на том же уров­не по ле­вой сре­д­не­под­мы­ше­ч­ной ли­нии.

53. V₁-V₃ – пра­вые груд­ные от­ве­де­ния.

V₄-V₆ – ле­вые груд­ные от­ве­де­ния.

54. В го­ри­зон­таль­ной и ча­с­ти­ч­но в са­гит­таль­ной.

55. Оси груд­ных от­ве­де­ний со­еди­ня­ют ме­с­то на­ло­же­ния ак­тив­но­го элек­т­ро­да на груд­ной клет­ке с элек­т­ри­че­с­ким цен­т­ром серд­ца на по­пе­ре­ч­ном раз­ре­зе груд­ной клет­ки. Вза­им­но­пер­пен­ди­ку­ляр­ны V₁ и V₅; V₂ и V₆.

Рекомендуемая литература

1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М, 1998;

2. Кушаковский М.С., Журавлёва Н.Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас электрокардиограмм. – С-Пб, 1999.

3. Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография. Серия ``Библиотека практического врача`` М. Медицина 1987г. 336с.