Монофасцикулярные блокады

К ним относят блокаду левой передней ветви, задней ветви левой ножки пучка Гиса, изолированную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Блокада левой передней ветви свидетельствует об органическом поражении миокарда вследствие кардиосклерозов или инфаркта миокарда. Она часто выявляется случайно, серьезных нарушений гемодинамики не вызывает. При блокаде левой передней ветви импульс беспрепятственно проходит по пучку Гиса, правой его ножке, задней ветви левой ножки. Своевременно возбуждается правый желудочек сердца и задняя стенка левого желудочка. В связи с нарушением проводимости по передней ветви передняя стенка левого желудочка возбуждается импульсом, пришедшим по анастомозам из задней ветви левой ножки пучка Гиса. Общее время возбуждения миокарда желудочков не нарушается или нарушается незначительно.

ЭКГ признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:

1) комплекс QRS – 0, 09– 0, 11;

2) в I, avL, V 5, V 6 сохраняются нормальные зубцы q;

3) угол α меньше (больше со знаком –) – 30°. (R1< SIII; RII< SII);

4) горизонтальное положение сердца;

5) в VI – rSr (необязательный признак);

6) в V 5, V 6 – Smin кривой (необязательный признак).

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса:

Встречается редко. Импульс проходит по пучку Гиса, правой ножке пучка, левой передней ветви и блокируется в задней ветви левой ножки. Правый желудочек и передняя стенка левого желудочка возбуждаются своевременно, деполяризация задней стенки немного запаздывает, импульс к задней стенке приходит через анастомозы от передней ветви к задней.

ЭКГ признаки: 1) комплекс QRS – 0, 09–0, 11; 2) угол α > +120 °; 3) вертикальное положение сердца; 4) R / Q avP > l. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса напоминает гипертрофию правого желудочка. О блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса следует думать, если в динамике горизонтальное положение сердца переходит в вертикальное или у больного ИБС имеет место резкое отклонение электрической оси вправо с ∠ α +120 °.

За­клю­че­ние о бло­ка­де пра­вой или ле­вой нож­ках пуч­ка Ги­са ба­зи­ру­ет­ся на из­ме­не­ни­ях ЭКГ в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

О бло­ка­де пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са сви­де­тель­ст­ву­ет на­ли­чие уши­рен­ных М-об­раз­ных ком­п­ле­к­сов QRS (ти­па rSR, rsR) в пра­вых груд­ных V₁, V₂ от­ве­де­ни­ях (ре­же в III и aVF), а в ле­вых груд­ных (V₅, V₆), I и aVL от­ве­де­ни­ях – уши­рен­но­го, ино­гда за­зу­б­рен­но­го зуб­ца S. При не­по­л­ной бло­ка­де пра­вой нож­ки пу­ч­ка Ги­са ком­п­лекс QRS по фор­ме на­по­ми­на­ет бло­ка­ду пра­вой нож­ки, но не уши­рен или уши­рен не­зна­чи­тель­но.

О бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са сви­де­тель­ст­ву­ет на­ли­чие уши­рен­ных, де­фор­ми­ро­ван­ных ком­плек­сов QRS ти­па R с рас­ще­п­лен­ной вер­ши­ной в ле­вых груд­ных (V₅, V₆), I, aVL от­ве­де­ни­ях, а в пра­вых груд­ных (V₁, V₂), III, aVF от­ве­де­ни­ях – уши­рен­ных, рас­ще­п­лен­ных зуб­цов S (ти­па QS или rS). При не­пол­ной бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка Ги­са ком­плекс QRS по фор­ме на­по­ми­на­ет бло­ка­ду ле­вой нож­ки, но не уши­рен, ли­бо уши­рен не­зна­чи­тель­но.

Бло­ка­ды но­жек пуч­ка Ги­са мо­гут быть од­но­пуч­ко­вы­м и или монофасцикулярными (изолированная блокада передней ветви левой ножки п. Гиса, изолированная блокада задней ветви левой ножки п.Гиса, блокада правой ножки п.Гиса), двухпучковыми или бифасцикулярными и трех­пуч­ко­вы­ми или трифасцикулярным и что в зна­чи­тель­ной сте­пе­ни ос­лож­ня­ет интерпретацию данных ЭКГ.

Также блокады разделяют на проксимальные и дистальные. Блокада, которая имеет место в самом атриовентрикулярном соединении, называют проксимальной; она как бы ближе по анатомическому уровню к предсердиям. Трехпучковую блокаду называют дистальной, подчеркивая ее удаленность от предсердий. Однако суть не только в различном названии этих вариантов полной блокады, главное – наличие разных источников ритма для желудочков.

Если при проксимальной полной атриовентрикулярной блокаде источником ритма для желудочков являются пейсмекерные клетки атриовентрикулярного соединения, то при дистальной блокаде желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток, расположенных в одной из ножек пучка Гиса.

Активность пейсмекерных клеток 3-го порядка, заложенных в ножках пучка Гиса, очень невелика. Они способны генерировать импульс с частотой не более 25-30 в минуту, в отличие от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения (частота около 40 в минуту).

Поэтому при дистальной атриовентрикулярной блокаде желудочковые комплексы QRS будут регистрироваться на ЭКГ ленте с частотой 25-30 в минуту. Кроме того, эти комплексы в отличие от нормальной формы QRS при проксимальной блокаде будут деформированы и уширены, напоминая форму комплекса QRS при блокаде ножки пучка Гиса.