V. Спостерігання за пожежною автоматикою об’єкта

Сигнал про спрацювання систем пожежної автоматики виведено на пульт пожежного спостерігання та прийому попереджень про несправність

_________________________________________________________________________ (найменування суб’єкта господарювання, що здійснює пожежне спостерігання, його адреса)

ліцензія серії ____ № ______________, що діє до _______________________.

Реєстраційний номер ППСН___________________________________________

Місцезнаходження ППСН_____________________________________________

Номер та термін дії договору на пожежне спостерігання: ______________________

Найменування приладу-передавача сигналу__________________________________

Найменування суб’єкта господарювання, що здійснював монтаж системи передавання тривожних сповіщень

(адреса суб’єкта господарювання, серія та номер ліцензії, термін її дії)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

за проектом розробленим ________________________________________________, який пройшов експертизу та отримав позитивний експертний висновок від ____________________№_________________________.

Проведено тестування проходження сигналу " пожежна тривога", що надходить від об’єкта спостерігання до ОДС ОКЦ ГУМНС __________________________

_________________________________________________________________________

(канали зв’язку, час проходження сигналу по основному та резервному каналам тощо)

Голова комісії-представник замовника

(забудовника) ___________ ___________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Держпожнагляд:: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

VI. Висновок комісії і оцінка виконаних робіт:

Систему пожежної автоматики у складі____________________________ змонтованої на об’єкті

_________________________________________________________________________________________________________________________________

(назва будинку, споруди, цеху, приміщень в будинку, відомча належність, адреса)

сигнал про спрацювання яких виведено на ППСН № _______________ вважати прийнятою до експлуатування з " __" _________20__р

Голова комісії-представник замовника

(забудовника) ___________ ___________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Члени комісії:

Монтувальна організація: ___________ ___________________

М.П. (підпис) (прізвище та ініціали)

Обслуговуюча організація: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Держпожнагляд:: ___________ ____________________

МП. (підпис) (прізвище та ініціали)

Форма Ж.7