Сильно страдает качество жизни, Инвалидизирующее течение

Фазы течения:

Контролируемое (стабильное) течение - обнаруживают только при длительном динамическом наблюдении за пациентом, выраженность симптомов не меняется в течении нескольких недель или даже месяцев.

Неконтролируемое течение - частые обострения (> 3-4 раза в год), прогрессирование клинических симптомов и нарушений ФВД.

На далеко зашедшей стадии ХОБЛ выделяют 2 типа клинической картины:

1.Розовые пыхтящие - одышка, пыхтящее дыхание, участие межрёберной мускулатуры (т.е. дополнительное давление на выдохе), часто кахексия - эмфизематозный типа бронхиальной обструкции.

2.Синие с отдышкой - кашель, бледные с центральным цианозом (декомпенсация сердечнососудистой Системы) - бронхитический тип обструкции

3.Организация и содержание противотуберкулезной работы в детских учреждениях, роддоме.

Педиатрическая служба

1.Организует и проводит постановку туберкулиновых проб детям, начиная с12-ти месячного возраста (в организованных коллективах в составе бригады).

2.Направляет к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики детей:

ü с впервые положительной туберкулиновой пробой (5 мм и более через 3 и более лет после БЦЖ);

ü при нарастании туберкулиновой пробы на 6 мм и более или не менее чем на 6 мм, не при папуле 12

ü при переходе сомнительных проб в положительные;

ü с гиперергическими туберкулиновыми пробами;

ü при стойком сохранении пробы Манту 12 мм и более.

3.Планирует, организует и проводит вакцинацию БЦЖ не вакцинированных в роддоме, в декретивных возрастах: 6-7 лет (0 класс), (учащихся профтехучилищ, техникумов) совместно с подростковой службой.

4.Организует и проводит диспансеризацию детей до 3-х лет, входящих в контингенты диспансерного наблюдения по туберкулезу.

5.Проводит химиопрофилактику по показаниям.

6.Направляет на консультацию к фтизиатру детей:

• с затяжным и рецидивирующим бронхитом;

• с хронической пневмонией; рентгенологическими изменениями неясной этиологии;

• хроническими интоксикациями неясной этиологии; часто и длительно болеющие дети (ЧДБ);

• при увеличении периферических лимфоузлов неясной этиологии;

• менингит неясной этиологии;

• длительно получающие гормонотерапию, иммунодиспресанты;

• с сахарным диабетом; всех детей с клиникой, на туберкулез независимо от сроков постановки им результатов туберкулиновых проб и БЦЖ.

7.Проводи тщательный разбор каждого случая выявления «виража», локальных форм туберкулеза у детей с установлением источника тубинфекции.

8.Проводит бактериологическое исследование на микобактерии туберкулеза мокроты и мочи у показанных контингентов.

9.Анализирует совместно с фтизиатром полноту охвата и качество туб. Диагностики среди контингентов детского населения согласно графика работы бригад.

10.Обеспечивает направление в территориальную поликлинику на флюорографическое обследование родильниц после окончания периода лактапии.

11.Проводит санитарно-просветительскую работу.

Акушерско-гинекологическая служба

1.Проводит вакцинацию новорожденных вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.

2.Организует и проводит рентгенофлюорографическое обследование некормящих родильниц перед выпиской из родильного дома.

3.Обеспечивает рентгенофлюорографическое обследование членов семьи родильниц, дети которых не вакцинированных в роддоме с отметкой результатов в обменной карте новорожденного.

4.Участвует совместно с фтизиатром в работе по изоляции новорожденных из туберкулезных очагов на период формирования вакцинального иммунитета.

5.Проводит бактериологическое исследование материала у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гомиталий, первичным бесплодием,

6.Направляет в противотуберкулезные учреждения на обследования женщин с первичным бесплодием, затянувшимися и хроническими воспалительными процессами гомиталий неуточненной этиологии.

Билет 2

1.Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, клиническое и эпидемиологическое значение. Виды лекарственной устойчивости. Лечение больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии.????

Лекарственная устойчивость МБТ:

- первичная (у нелеченых больных);

- вторичная (при неадекватности терапии).

Выделяют: монорезистентность (к одному препарату),

полирезистентность (к 2 и более),

мультирезистентность (лек.уст-ть к HR) - к изониазиду, рифампицину.

Именно мультирезистетность или множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) возбудителя туберкулеза имеет эпидемиологическое и клиническое значение в современных условиях.

Клиническое значение выявления больных туберкулезом с МЛУ заключается в том, что данная категория больных характеризуется:

• большой распространенностью процесса,

• прогрессирующим течением заболевания,

• иммунодефицитом,

• отсутствием эффекта от проводимой стандартной химиотерапии.

Установлено также, что МВТ, выделенные у больных с МЛУ имеют в 1, 3 раза большую вирулентность, чем лекарственно-чувствительные бактерии. Штаммы с МЛУ растут медленнее (в 1, 25 — 1, 4 раза), чем монорезистентные штаммы, а также МВТ с сохраненной лекарственной чувствительностью.

Эпидемиологическое значение больных с лекарственной устойчивостью и, особенно, с мультирезистентностью заключается, прежде всего, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник инфекции, в значительной мере определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза. При этом, приобретенная МЛУ отражает адекватность и эффективность проведения химиотерапии у впервые выявленных больных туберкулезом. Показатель первичной лекарственной или множественной лекарственной устойчивости с эпидемиологических позиций отражает не только общую ситуацию с выявлением и лечением туберкулеза, но и степень изоляции бактериовыделителей, то есть и санитарно-гигиенические аспекты противотуберкулезной работы.

2.Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Понятие о бронхосанации.

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов легких.

Этиология: Решающую роль в возникновении бронхоэктазов играет сочетание воздействия возбудителя и генетической неполноценности бронхиального дерева. Существенную роль в формировании бронхоэктазии играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева, приводящая к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании, особенно в раннем детском возрасте.

Патогенез: Снижение устойчивости стенок бронхов к действию так называемых бронходилатирующих сил способствует стойкому расширению просвета бронхов (первый важнейший фактор). Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета способствуют развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов:

-перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов:

-дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости, способности выполнять основные функции) и развиваются бронхоэктазии. Бронхоэктазия приводит к нарушению механизма откашливания, застою и инфицированию секрета в расширенных бронхах, развитию хронически текущего, периодически обостряющегося нагноительного процесса (второй важнейший фактор). Нагноение сформировавшихся бронхоэктазов представляет собой сущность бронхоэктатической болезни.

Измененный секрет скапливается обычно в нижних отделах бронхиального дерева (из верхних стекает свободно вследствие тяжести). Этим объясняется преимущественно нижнедолевая локализация процесса.

Клиническая картина: При обострении, чаще в весенне-осенний период, больные жалуются на кашель с гнойной мокротой (50-200мл), отходящей после ночного сна и в «дренажном положении», при котором мокрота лучше оттекает из пораженных бронхов; общее недомогание, повышение температуры тела. Может появиться кровохарканье, легочное кровотечение. Одышка при физической нагрузке, цианоз. Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, уменьшающиеся после откашливания.

Диагностика:

· Рецидивирующие острые заболевания бронхолегочной системы в раннем детском возрасте и хронологическая связь с предпологаемой БЭБ.

· Кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, преимущественно утром.

· Стойкие локальные влажные хрипы, сохраняющиеся в период ремиссии.

· Rtq признаки локальной деформации легочного рисунка чаще в нижних отделах, ячеистость: признаки уменьшения части легкого в объеме при значительном поражении.

· Верификация диагноза - бронхография - наличие бронхоэкстазов.

Лечение:

1.Подавление инфекции. Для подавления инфекции используют антибиотики, бронхолитики, средства, улучшающие мукоцилиарный транспорт, физические методы терапии, стимулирующие бронхиальный дренаж.

2.Улучшение отделения мокроты. Используется постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж. Применяют средства, разжижающие мокроту. При бронхообструктивном синдроме применяют бронхолитики. Возможно дренирование бронхоэктазов с помощью эндобронхиального лаважа. Интратрахеальные заливки.

3.Дезинтоксикационная терапия.

4.Заместительная терапия (транснфузия белков и их заменителей).

5.Устранение гипоксии. При хронической гипоксемии необходима длительная ингаляция кислорода.

6. Хирургическое лечение.Необходимо при рецидивирующих пневмониях, частых кровохарканьях, когда бронхоэктазы имеют ограниченную локализацию.

Главным звеном консервативного лечения является санация бронхиального дерева, предусматривающая, с одной стороны, опорожнение последнего от гнойной мокроты, а с другой — местное воздействие антимикробными средствами на гноеродную микрофлору. Наряду с санацией путем лаважа с помощью инсталляций в пораженные бронхи через трансназальный катетер или при бронхоскопии растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических средств. Существенное значение сохранили и вспомогательные средства, способствующие отхождению гнойной мокроты: так называемый постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки.

3.Организация и содержание противотуберкулезной работы на сельском врачебном участке, ФАПе.

Сельская участковая больница, врачебная амбулатория; ФАП:

• Осуществляет ведение амбулаторных карт на больных туберкулезом (на ФАПе-списке).

• Проводит контроль за посещением больными районного ПТД в установленные сроки.

• Проводит контролируемое амбулаторное лечение (по назначению районного фтизиатра)

• Организует флюорографическое обследование на территории СУБ, СВА, всего населения, обязательных и угрожаемых контингентов.

• Осуществляет ведение флюорокартотеки на (СУБ) на все население с 17 лет.

• Организует и непосредственно участвует в проведении (в составе бригады) туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ.

• Осуществляет направление в ПТД (кабинет) детей и подростков с «виражем» туберкулиновой реакции и гиперергией.

• Осуществляет химиопрофилактику по назначению фтизиатра.

• Проводит выявление лиц длительно выделяющих мокроту и исследование ее на БК.

• Осуществляет работу в туберкулезном очаге совместно с тубдиспансером (кабинетом) и РайЦГиЭ, направление контактов на обследование.

• Проводит санитарно-просветительскую работу среди населения,

Билет 3