Базовая программа ОМС.

Это перечень видов медицинской помощи, профилактических и диагностических мероприятий и их объемов утвержденный «Приказом МЗ РФ № 146 от 21.06.93 г.»

СМП и неотложная МП,

2. несчастные случаи, отравления, травмы,

3. роды и острые состояния в период беременности,

4. острых тяжелых заболеваниях,

5. острые заболевания, угрожающие окружающим.

ПМСП

§ Доврачебную помощь и помощь на дому больным престарелым и инвалидам,

§ Профилактика, диагностика и лечение заболеваний в А/П (в т.ч. консультации узких специалистов, прививки, профилактические осмотры, дородовый и послеродовый патронаж), консультации и прерывание беременности в ранние сроки.

Восстановительное лечение:

§ Реабилитация.

§ Диспансеризация детей, подростков, инвалидов (ВОВ, Афгана, участников локальных войн, чернобыльцев).

Стационарная медицинская помощь:

§ Больным с острыми и хроническими заболеваниями, нуждающимся в госпитализации.

§ Травмы, отравления, ожоги.

§ Инфекционные заболевания, требующие изоляции.

§ Патология беременности, роды, аборты по медицинским показаниям,

§ Плановая госпитализация с целью проведения диагностики, требующей специального режима.

Порядок финансирования ЛПУ по базовой программе устанавливает ТФОМС. Исключения составляют операции особой сложности, которые оплачивается из средств государственного бюджета.

1. трансплантация почки,

2. трансплантация сердца,

3. трансплантация легкого,

4. трансплантация комплекса сердце-легкое,

5. трансплантация поджелудочной железы,

6. трансплантация костного мозга,

7. трансплантация «аллопланта»,

8. кардиохирургические операции.

§ операции на сердце и сосудах с использованием аппарата искусственного кровообращения,

§ у новорожденных и детей до 3 лет,

§ имплантация кардиостимуляторов и деструкция проводящих путей.

При производственных травмах и отравлениях медицинскую помощь оплачивает предприятие.

В базовую программу не входят:

1. косметические,

2. гомеопатические,

3. нетрадиционные методы лечения,

4. зубное протезирование (кроме льготного списка),

5. если услуга проводится по желанию пациента,

6. профосмотры,

7. судебно-медицинская экспертиза по инициативе граждан,

8. санаторно-курортное лечение (кроме санаториев МЗ),

9. анонимная диагностика (кроме ВИЧ),

10. услуги центров здоровья,

11. медицинское обеспечение соревнований,

12. бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности.

Проблемы ОМС

Вместо одной законной модели ОМС в стране действует 4 модели и, как следствие, имеет место затруднение управления на территории РФ (89 субъектов, 6 федеральных округов)

1 модель: Законодательная модель ОМС

Территориальный фонд ОМС Страхование медицинской организации

Страхователь ЛПУ

По этой модели работают 14 субъектов РФ (примерно 26% населения)

2 модель: Фондовая

Территориальный фонд ОМС Филиал территориального фонда ОМС

Страхователь ЛПУ

3 модель: Смешанная

Территориальный фонд ОМС Страховая медицинская организация

Страхователь ЛПУ

Филиал территориального фонда ОМС

По этой модели работают 37 субъектов РФ (примерно 40% населения)

4 модель: Нулевая (условная)

Территориальный фонд ОМС

Страхователь ЛПУ

По этой схеме работают 6 субъектов РФ (примерно 4% населения)