Лечение и профилактика сывороточной болезни

В эпизодах, когда сывороточная болезнь происходит по типу анафилактического шока, лечебные мероприятия те же. В сложных случаях сывороточной болезни, в особенности при поражениях сердца, суставов, нервной системы, используются кортикостероиды, обычно, непродолжительным курсом. При сильных суставных явлениях применяются нестероидные противовоспалительные средства, при отеках — мочегонные препараты. Антигистаминные препараты, адреналин, препараты кальция применяют широко, они довольно действенны при легких формах болезни. Для ослабления зуда используют теплые ванны, обтирания слабоспиртовым раствором ментола. При показаниях применяют и прочие симптоматические препараты. Госпитализируют больных с анафилактическим шоком, с тяжелой и среднетяжелой формами сывороточной болезни. Профилактика сывороточной болезни включает в себя дальнейшее повышение качества очищенных и концентрированных сывороток и гамма-глобулинов, в уменьшении использования сывороток по строгим показаниям. При наличии сенсибилизации к перхоти лошади, лошадиной сыворотке применяют человеческий гамма-глобулин. Тем кто перенес сывороточную болезнь, нельзя принимать в пищу конское мясо и контактировать с лошадьми.

Вопрос

При реакции Артюса антигены взаимодействуют с антителами в тканевых пространствах с образованием комплексов антиген — антитело, при этом обычно участвует комплемент, и окружающие клетки повреждаются активированным комплементом или вследствие выделения протеолитических ферментов (лизосом) при разрушении фагоцитов, поглотивших иммунные комплексы. После внутрикожной инъекции антигена кожная реакция типа III характеризуется возникающим примерно через 4 ч отеком, который проходит в течение суток.

После введения в бронхи наблюдают три различные реакции, которые, как можно предположить на основании той же их последовательности во времени, как и в кожной реакции типа III, видимо, зависят от реакции типа III в легких. Эти реакции таковы: 1) общие симптомы с лихорадкой, недомоганием, болями в конечностях и лейкоцитозом; 2) одышка без свистящего дыхания, но с «рестриктивным» ограничением вентиляции и снижением фактора переноса окиси углерода, т. е. ФПОУ; 3) повышение сопротивляемости в дыхательных путях, т. е. бронхиальная астма, которая развивается примерно через 4 ч.

Иммунные комплексы разного состава вызывают различные формы повреждения тканей [Spector, Heesom, 1969]. Комплексы, образующиеся с избытком антител, обычно нерастворимы, и когда они появляются в тканевых пространствах, то индуцируют повреждение тканей, как описано выше (типичная реакция Артюса). При избытке антигена образуются растворимые комплексы; когда особый пусковой механизм повышает проницаемость капилляров, они могут преципитироваться. Примерами этого явления можно считать легочный отек при вирусемии и бактериемии.

При эквивалентных количествах антител и антигена в тканях экспериментальных животных наблюдалась граиулематозная реакция. Возможно, что иммунные комплексы образуются также, когда антитела реагируют с компонентом мертвой ткани или с антигеном, связанным с таким компонентом, и подобные иммунные комплексы в дальнейшем перерабатываются фагоцитарными клетками.

Образование комплексов этого рода может наблюдаться как вторичное явление при некоторых заболеваниях, сопровождающихся присутствием антиядерных антител; антитела реагируют с «обнаженными» ядерными антигенами клеток воспаления или самой поврежденной ткани. При многих болезнях можно ожидать одновременное образование иммунных комплексов разного количественного состава и поэтому важно знать о возможных типах повреждения тканей.

При реакции типа IV антитела не участвуют. Антигены после переработки их макрофагами стимулируют превращение малых лимфоцитов в сенсибилизированные клетки, секретирующие ряд растворимых факторов; некоторые из них ответственны за воспалительные реакции повышенной чувствительности замедленного типа. Реакция типа IV важна при туберкулезе легких, гистоплазмозе, кокцидиоидомикозе и других грибковых инфекциях. На основании новейших методов, разработанных для выявления сенсибилизированных лимфоцитов, можно полагать, что реакция этого типа происходит также при болезнях, которые ранее объясняли только тканевыми повреведениями типа I и типа III, т. е. при бронхиальной астме и экзогенном аллергическом альвеолите.

Вопрос

Термин «атопия» впервые ввел в 1922 г. Кока (A. F. Coca) для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма, которые характеризуются наличием гуморальных антител и встречаются главным образом у людей. Позднее было установлено, что многие характерные для атопии явления встречаются также у собак, крупного рогатого скота, моржей и других животных.

Атопия у человека может возникать по отношению ко многим группам аллергенов: пыльцевым, пылевым, пищевым, лекарственным, а также инсектицидам и так далее. Эти аллергены иногда называют еще атопенами. К атопическим аллергическим заболеваниям относят некоторые формы бронхиальной астмы, сенную лихорадку (смотри Поллиноз), аллергический ринит, аллергический дерматит, крапивницу, ангионевротпческий отек (смотри Квинке отек) и некоторые другие проявления аллергических реакций со стороны различных органов и систем (гастроэнтерит, конъюнктивит, афтозный стоматит, эпилептиформные припадки, лекарственная лейкопения и агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия).

По данным Крайпа (L. Criep, 1966), атопией страдают 6—10% населения земного шара. Примерно у 1/3 больных атопией проявляется в первые годы жизни. Чем чаще встречается аллергия в семейном анамнезе, тем раньше она проявляется у детей.

Механизм развития различных проявлений атопии может быть представлен на основании закономерностей формирования аллергических реакций немедленного типа, состоящих в последовательной смене иммунологических, патохимических и патофизиологических изменений (смотри Аллергия). Основной особенностью иммунологической стадии атопии является склонность к образованию кожносенсибилизирующих антител или реагинов (смотри Антитела), легко выявляемых при помощи реакции Прауснитца — Кюстнера (смотри Прауснитца — Кюстнера реакция). Концентрация реагинов в крови пропорциональна степени кожной сенсибилизации, но не всегда соответствует степени клинической чувствительности (выраженности симптомов). Соединение реагинов с аллергеном на клетках приводит к альтерации этих клеточных структур, к высвобождению из них биологически активных веществ, в чем и состоит патохимическая стадия атопических реакций. Действие освободившихся биологически активных веществ и самого комплекса аллерген — реагин на различные ткани-эффекторы приводит в свою очередь к тем патофизиологическим изменениям, которые определяют внешнюю картину атопии — повышение сосудистой проницаемости, отек тканей, гиперсекреция, сокращение гладкой мускулатуры. Морфологические изменения в тканях при атопии те же, что и при анафилаксии, — отек с клеточной инфильтрацией, главным образом гистиоцитами и эозинофилами, и фибриноидная дегенерация коллагена.

Хотя в основе атопии и анафилаксии лежат одни и те же механизмы, между ними существуют различия. В отличие от анафилаксии, которая вызывается искусственно преимущественно белковыми веществами, атопия представляет собой наследственную, спонтанно появляющуюся повышенную чувствительность к веществам как белковой, так и небелковой природы.

Считают, что склонность к атоническим аллергическим болезням может передаваться с помощью одной нары аллельных генов Н и h, из которых Н определяет отсутствие аллергии, h — ее наличие. Возможны три различных генотипа: НН — нормальный; hh — аллергический (у индивидуумов с таким генотипом симптомы болезни могут появиться до достижения половой зрелости), Нh — индивидуумы с таким генотипом могут быть либо здоровыми носителями, либо аллергия у них развивается после полового созревания. Однако наследственный фактор определяет лишь предрасположение индивидуума к сенсибилизации. Необходимым условием для реализации этого предрасположения является контакт с аллергеном.

Характерными признаками атонических заболеваний являются периодичность, продолжительность и рецидивы.

Диагностику атопии облегчает наличие ее в семейном анамнезе, эозинофилия в крови, тканях и секретах (носовая слизь, слюна). Однако окончательно подтвердить правильность предполагаемого диагноза может только специфическая диагностика: кожные (скарификационовые, внутрикожные) и провокационные (коиъюнктивальные, назальные, ингаляционные) аллергические диагностические пробы. Значение методов определения реагинов на изолированных органах, а также клеточных диагностических тестов до последнего времени остается относительным, и они могут быть применены только в сочетании с традиционными методами специфической диагностики у больного с атонией.

Терапия атопии проводится путем воздействия на различные фазы аллергического процесса. Однако наиболее эффективным методом лечения является специфическое воздействие на иммунологическую фазу аллергической реакции. Успех специфического лечения объясняется тем, что при многих видах атопий (поллиноз, аллергический ринит, бронхиальная астма и других) возможно выявление аллергена, ответственного за возникновение заболевания.

Аллерген – это вещество антигенной природы (антиген - " не свой", генетически чужеродный), способное вызывать сенсибилизацию - особое состояние иммунной системы организма, характерное для людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Состояние сенсибилизации в случае атопических заболеваний обусловлено синтезом IgE.

К многочисленным аллергенам относятся:
- бытовые (домашняя пыль, дафнии),
- эпидермальные (перхоть и шерсть животных, перья, чешуя рыб),
- аллергены яда насекомых,
- пищевые,
- лекарственные,
- инфекционные,
- промышленные,
- пыльцевые.

Клинические проявления аллергии разнообразны, и степень тяжести заболевания зависит от многих причин. В патологический процесс могут вовлекаться практически все системы организма.

Вопрос

Специфическая десенсибилизация наиболее широко используется при анафилаксии и атопии. Для предупреждения анафилактического шока и других анафилактических реакций при введении лечебных сывороток применяют метод Безредки, который рассчитан на снижение титра анафилактических антител. Это достигается тем, что больному первоначально вводят малые дозы лечебной сыворотки, которые связывают анафилактические антитела.

При этом проявления анафилаксии не развиваются вследствие невысокого уровня комплексов аллерген — антитело, но титр аллергических антител в крови уменьшается. Спустя определенный промежуток времени вводят всю остальную часть лечебной сыворотки. Для предупреждения и лечения атопии используют метод гипосенсибилизации, заключающийся в периодически повторяющемся введении возрастающих доз аллергена с целью развития к нему иммунной толерантности.

В зависимости от характера аллергена выделяют гипосенсибилизацию пыльцевыми, бытовыми, микробными и другими аллергенами, в зависимости от сезона — предсезонную, сезонную и круглогодичную гипосенсибилизацию. Учитывая путь введения, используют парентеральную (внутрикожная, подкожная), оральную, эндоназальную и другие виды гипосенсибилизации. Гипосенсибилизация на несколько лет может предупредить сезонное возрастание в жидких средах организма реагинов, обеспечить повышение титра иммунных, блокирующих, антител, секретируемого IgA и снижение реактивности лаброцитов и базофилов к аллергену, она способствует также возрастанию супрессорной активности Т-лимфоцитов и снижению пролиферативной активности В-лимфоцитов.

Гипосенсибилизацию используют и при ГЗТ, в отдельных случаях при инфекционно-аллергической бронхиальной астме и контактном дерматите. Предполагается, что в данном случае активируется Т-супрессорный механизм формирования толерантности к аллергену.

В настоящее время разрабатываются принципиально новые подходы к коррекции аллергических реакций, которые могут иметь и специфический, и неспецифический характер. Они основаны на выработке толерантности организма к аллергену путем его модификации, использования аналогов Fc-или Fab-фрагментов иммуноглобулинов, регуляторных (антиидиотипических) антител, мононуклеарных антител, устранения генетических дефектов и др. Модификация аллергена (пыльцы растений, лекарственных препаратов и пр.) тем или иным способом (конъюгация аллергена с полимерами, его денатурация или полимеризация) обеспечивает антигенспецифическую стойкую супрессию Тл-helper и ослабление антителогенеза, определяющего развитие аллергии.

Введение Fc-фрагментов IgE или синтетических полипептидов с концевой аминокислотной последовательностью этого фрагмента приводит к связыванию специализированных рецепторов лаброцитов и базофилов, предупреждая включение патохимической стадии аллергической реакции. Применение моновалентных молекул аллергена, блокирующих Fab-фрагмент IgE, предупреждает связывание естественного аллергена с двумя молекулами IgE, которое необходимо для индукции высвобождения медиаторов аллергии. Применение антиидиотипических антител, т.е. антител к особым индивидуальным детерминантам — идиотипам на молекулах антител или антигенраспознающих рецепторов лимфоцитов, обеспечивает нормализацию регуляции иммунного ответа, в частности восстановление Т-супрессорных влияний.

Моноклональные антитела могут быть использованы для специфического связывания аллергена, коррекции генетических дефектов, восстановления функции регуляторных и эффекторных клеток иммунной системы.

Вопрос

Аллергические реакции замедленного типа
Аллергическими реакциями замедленного (клеточного) типа называют реакции, возникающие лишь через несколько часов или даже суток после разрешающего воздействия специфического аллергена. В современной литературе этот тип реакции называют «гиперчувствительностью замедленного типа».
Общая характеристика замедленной аллергии
Аллергические реакции замедленного типа отличаются от немедленной аллергии следующими признаками:
Ответная реакция сенсибилизированного организма на действие разрешающей дозы аллергена возникает через 6—48 ч.
Пассивный перенос замедленной аллергии с помощью сыворотки сенсибилизированного животного не удается. Следовательно циркулирующие в крови антитела — иммуноглобулины — не имеют большого значения в патогенезе замедленной аллергии.
Пассивный перенос замедленной аллергии возможен взвесью лимфоцитов, взятых от сенсибилизированного организма. На поверхности этих лимфоцитов появляются химически активные детерминанты (рецепторы), с помощью которых лимфоцит соединяется со специфическим аллергеном, т.е. эти рецепторы функционируют подобно циркулирующим антителам при аллергических реакциях немедленного типа.
Возможность пассивной передачи замедленной аллергии у человека обусловлена наличием в сенсибилизированных лимфоцитах так называемого «фактора переноса», впервые выявленного Лоуренс (1955). Этим фактором является вещество пептидной природы, имеющее молекулярную массу 700—4000, устойчивое к действию трипсина, ДНК-азы, РНК-азы. Он не является ни антигеном (малая молекулярная масса), ни антителом, так как не нейтрализуется антигеном.
Виды замедленной аллергии
К замедленной аллергии относятся бактериальная (туберкулиновая) аллергия, контактные дерматиты, реакции отторжения трансплантата, аутоаллергические реакции и заболевания и др.
Бактериальная аллергия. Впервые этот тип реагирования был описан в 1890 г. Робертом Кохом у больных туберкулезом при подкожном введении им туберкулина. Туберкулин представляет собой фильтрат бульонной культуры туберкулезной палочки. Лица, не болеющие туберкулезом, дают отрицательную реакцию на туберкулин. У больных туберкулезом через 6—12 ч на месте введения туберкулина появляется краснота, она увеличивается, появляется припухлость, уплотнение. Через 24—48 ч реакция достигает максимума. При особенно сильной реакции возможен даже некроз кожи. При инъекции малых доз аллергена некроз отсутствует.
Реакция на туберкулин была первой детально изученной аллергической реакцией, поэтому иногда все виды аллергических реакций замедленного типа называют «туберкулиновой аллергией». Замедленные аллергические реакции могут возникать и при других инфекциях — дифтерии, скарлатине, бруцеллезе, кокковых, вирусных, грибковых заболеваниях, при профилактических и лечебных вакцинациях и пр.
В клинике кожные аллергические реакции замедленного типа используются для определения степени сенсибилизации организма при инфекционных заболеваниях — реакции Пирке и Манту при туберкулезе, реакция Бюрне — при бруцеллезе и др.
Замедленные аллергические реакции в сенсибилизированном организме могут возникать не только в коже, но и в других органах и тканях, например в роговице, бронхах, паренхиматозных органах.
В эксперименте туберкулиновая аллергия легко получается у морских свинок, сенсибилизированных вакциной БЦЖ.
При введении таким свинкам туберкулина в кожу у них развивается, как и у человека, кожная аллергическая реакция замедленного типа. Гистологически реакция характеризуется в виде воспаления с инфильтрацией лимфоцитами. Образуются также гигантские многоядерные клетки, светлые клетки, производные гистиоцитов — эпителиоидные клетки.
При введении туберкулина сенсибилизированной свинке в кровь, у нее развивается туберкулиновый шок.
Контактной аллергией называется кожная реакция (контактный дерматит), которая возникает в результате длительного контакта разнообразных химических веществ с кожей.
Контактная аллергия чаще возникает к низкомолекулярным веществам органического и неорганического происхождения, обладающим способностью соединяться с белками кожи: различные химические вещества (фенолы, пикриловая кислота, динитрохлорбензол и др.) краски (урсол и его производные), металлы (соединения платины, кобальта, никеля), моющие, косметические средства и др. В коже они соединяются с белками (проколлагенами) и приобретают аллергенные свойства. Способность соединяться с белками прямо пропорциональна аллергенной активности этих веществ. При контактном дерматите воспалительная реакция развивается преимущественно в поверхностных слоях кожи — возникает инфильтрация кожи мононуклеарными лейкоцитами, дегенерация и отслойка эпидермиса.
Реакции отторжения трансплантата. Как известно, истинное приживление пересаженной ткани или органа возможно только при аутотрансплантации или сингенной трансплантации (изотрансплантации) у однояйцевых близнецов и инбредных животных. В случаях пересадки генетически чужеродной ткани пересаженные ткань или орган отторгаются. Отторжение трансплантата является результатом аллергической реакции замедленного типа.

Неспецифические аллергические реакции (псевдоаллергические, неиммунологические аллергические реакции) возникают при первом контакте с аллергеном без предшествующей сенсибилизации. Они имеют только две стадии развития — стадию образования медиаторов и патофизиологическую. Попадающий в организм аллерген сам вызывает образование веществ, повреждающих клетки, ткани и органы. По составу медиаторов и клинической картине неспецифические аллергические реакции схожи со специфическими аллергическими реакциями. Известны следующие пути образования медиаторов при неспецифической аллергической реакции: освобождение медиаторов аллергии тучными клетками под влиянием физических (действие высокой температуры, ультрафиолетовое облучение, ионизирующее излучение) или химических факторов (различные лекарственные препараты, например рентгеноконтрастные средства).

Активация комплемента возможна под влиянием многих лекарственных препаратов, бактериальных липополисахаридов, некоторых эндогенно образующихся ферментов (трипсин, калликреин, плазмин). Этот механизм обусловливает, в частности, наследственный псевдоаллергический отек Квинке.
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты со сдвигом в сторону усиленного образования лейкотриенов возможно под влиянием ненаркотических анальгетиков (производные салициловой кислоты, пиразолонового ряда, нестероидные противовоспалительные средства). Накопление лейкотриенов в бронхах приводит к развитию бронхиальной астмы — так называемая аспириновая астма, в коже — к развитию крапивницы и других кожных высыпаний.
Повреждение, обусловленное действием иммунных механизмов на собственные белки, клетки, ткани, называют аутоаллергией, сами же поврежденные белки, клетки, ткани, вызывающие аутоаллергию, обозначают как аутоаллергены (эндоаллергены, аутоантигены).

Вопрос

Диагностика аллергии замедленного типа. РБТЛ. Лимфоциты больного смешивают с предполагаемым аллергеном. После многодневной инкубации судят о степени трансформации по морфологическим критериям или по синтезу ДНК и РНК с использованием изотопной методики. Положительные результаты описаны при сенсибилизации кортикотропином, ацетилсалициловой кислотой, барбитуратами, левомицетином, хлоротиазидом, фторотаном, дифенином, апрессином, изониазидом, инсулином, ПАСК, пенициллином, стрептомицином и сульфаниламидами. Примечательно, что положительные результаты наблюдаются также при аллергии немедленного типа. В этом тесте препарат должен участвовать в аллергенной форме. Относительно большое число положительных реакций объясняется тем, что ферменты лимфоцитов и других клеток в культуре способствуют биотрансформации, а присутствующие белки могут играть роль носителей. Мнения о ценности этого теста весьма противоречивы.
Пассивный перенос аллергии немедленного типа. Ввиду опасности тестов с лекарственными препаратами in vivo изучалась возможность пассивного переноса, чаще в виде реакции Прауснитца-Кюстнера. Из-за сложности механизмов лекарственной аллергии реакция давала противоречивые результаты, поэтому с развитием современных лабораторных методов потеряла свое значение для диагностики.
Обнаружение реагинов возможно только при переносе сыворотки крови от человека к человеку или к обезьяне. Другие виды антител можно выявить путем пассивной кожной анафилаксии на крысах, кроликах и морских свинках. Антитела, обнаруживаемые при этом, как правило, не имеют существенного клинического значения.

Вопрос

Иммунологическая толерантность - это состояние ареактивности в отношении того или иного антигена; ее индуцирует предшествующий контакт с этим антигеном. Активно функционирующие механизмы толератности необходимы для предупреждения воспалительных реакций в ответ на многие безвредные антигены, попадающие в организм с воздухом и пищей и действующие на слизистую оболочку дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Однако наиболее важна толерантность к собственным антигенам организма; она предотвращает иммунный ответ против собственных тканей. Между тем возможность такого ответа существует, поскольку иммунная система продуцирует самые разнообразные антигенспецифичные рецепторы, в том числе способные реагировать с аутоантигенами. Поэтому клетки, имеющие подобные рецепторы, должны быть функционально или физически элиминированы.