Медицинская терминология

При увеличении количества электролита в сыворотке крови перед сло­вом о его наличии добавляется «гипер» (гипернатриемия, гиперкалиемия и т.д.), при уменьшении — «гипо» (гипокальциемия и т.п.).

Семиотика нарушений

Эксикоз — резкая потеря главным образом внеклеточной жидкости — раз­вивается у детей как осложнение при многих заболеваниях:

- острых кишечных инфекциях и ацетонемическом синдроме (рвота, понос);

- гипервентиляции легких и высокой температуре (заболевания орга­нов дыхания);

- голодание в случае аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоро-стеноз, атрезия) идр.

В табл. 54 указан принцип деления эксикоза на три степени, который выделяется в зависимости от уменьшения массы тела на фоне обезвожива­ния. Острое уменьшение массы тела более 15% в первые годы жизни приво­дит к необратимым изменениям в тканях и редко совместимо с жизнью. В таблице указаны основные клинические проявления трех степеней деги­дратации, а также объем инфузионной терапии при разных степенях экс­икоза: чем выше обезвоживание, тем больше жидкости необходимо ввести ребенку.

Таблица 54

Степени эксикоза, клинические проявления и принцип лечения

Окончание таблицы 54

Гипергидратання — одна из форм нарушения водного обмена, проявляю­щаяся преимущественно в виде отеков разнообразного генеза. Частой при­чиной возникновения положительного баланса служит нарушение выдели­тельной функции почек. Так, при нефротической форме гломерулонефри­та развивается гиповолемия: вспомним — поражение канальцев почек приво­дит к нарушению реабсорбции белка и способствует выделению его с мо­чой; в кровеносном русле развивается гипопротеинемия, онкотическое дав­ление плазмы уменьшается; а так как белок держит на себе воду, при сниже­нии его количества в сосудах происходит перемещение жидкости из внут-рисосудистой в интерстициальную область, что приводит к развитию так называемых онкотических. безбелковых отеков.

Гиповолемия может развиться у ребенка при продолжительной бессоле­вой диете (стол 7а), что сопровождается уменьшением натрия в кровенос­ном русле — гипонатрнемией. Натрий сохраняется в клетке, и она по законам осмоса тянет на себя воду. В результате развивается клеточная гипергидрата-шня головного мозга, легких — осмотические отеки. Вполне ясный способ лечения — дать ребенку соль.

Гнпернатриемия приводит к развитию гипертонической болезни.

Калий является главным внутриклеточным электролитом. Клетка отно­сительно калия «очень жадная» — с трудом его отдает. Однако, отдав калий, клетка будет «гордой» и сразу его назад не заберет. Отсюда становится яс­ным, что количество калия в кровеносном русле является очень стабиль­ным показателем и малейшее его нарушение приводит к значительным па­тологическим отклонениям.

Гиперкалиемия (больше 5, 5 ммоль/л) —

одно из экстремальных состояний, угро­жающее жизни ребенка: развивается внут-рижелудочковая блокада, мерцание желу­дочков и на фоне этого может наступить летальный исход. На ЭКГ (рис. 197) гипер­калиемия проявляется такими изменения­ми:

- низкий зубец Р и его исчезновение;

- удлинение интервалов P-Q и QRS;

- высокий и узкий зубец Т. Главный способ лечения выраженной

гиперкалиемии — гемодиализ (искусст­венная почка).

Гипокалиемия (меньше 4 ммоль/л) при­водит к ослаблению мышечных сокраще­ний. На ЭКГ это проявится такими изме­нениями (рис. 197):

- удлинение интервала Q-T;

- широкий и низкий зубец Т;

- интервал ST ниже изолинии;

- зубец Т сливается с зубцом U.

Гипокалиемия опасна для жизни ребен­ка, однако лечение не вызывает сложнос­тей: ввести калий внутривенно или per os.

Рис. 197. ЭКГ в норме и при нарушениях калиевого обмена

Значительное повышение количества хлоридов и натрия в потовой жид­кости является диагностическим показателем прогностически неблагопри­ятного врожденного заболевания муковисцидоза. Нормальное количество: хлоридов — 60 ммоль/л, натрия — у новорожденного — 30 ммоль/л, после од­ного месяца — 60-80 ммоль/л. У детей, больных муковисцидозом, концент­рация хлоридов пота обычно выше 100 ммоль/л, натрия — ПО-120 ммоль/л, в некоторых случаях показатель превышает 200 ммоль/л. С целью подтвер­ждения диагноза муковисцидоза применяется потовая проба. Вариантов несложной потовой пробы, требующей пунктуальности, есть несколько.

Электрофорез с пилокарпином. Для получения достаточного количества пота марля с пилокарпином, стимулирующим потоотделение, на анодном электроде фиксируется на коже предплечья. Продолжительность электро­фореза 10 минут, после чего кожа высушивается. На это же место на 30 ми­нут накладывается взвешенная фильтровальная бумага, покрывается цел­лофаном и забинтовывается.

Затем бумага взвешивается повторно (с точностью до 1 мг). В получен­ном поте (должно быть не менее 40 мг), который элюируют в дистиллиро­ванной воде в течение 12 часов, определяется количество натрия и хлора. Достоверность метода относительно диагностики муковисцидоза — 90%.

Гипокалыгиемия (меньше 2 ммоль/л) у детей раннего возраста — это диа­гностический показатель спазмофилии, при которой происходит повыше­ние нервно-мышечной возбудимости и развитие судорог.

Гиперкалышемия (3 ммоль/л и выше) и гипермагниемия могут развиться у детей раннего возраста в случае передозировки витамина D при лечении рахита, что может быть врачебной (!) ошибкой.

Нарушение осмолярности плазмы крови:

- больше 310 мосм/л — жидкость гипертоническая;

- меньше 285 мосм/л — жидкость гипотоническая.

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ

Кислотно-щелочное состояние (=КЩС) — это относительное постоянст­во водородного показателя (рН — от англ. power Hydrogen — «сила водоро­да») внутренней среды организма. Он обусловлен совместной работой бу­ферных и некоторых физиологических систем. Именно КЩС обеспечива­ет полноценность метаболических изменений в клетках организма и явля­ется одним из важнейших показателей гомеостаза.

Для обеспечения тканевого дыхания — одного из основных процессов жизнедеятельности организма — необходимым условием является доста­точное поступление кислорода в ткани и выведение из них избыточного уг­лекислого газа. Это является одной из важнейших функций крови. Актив­ную реакцию крови определяет соотношение в ней концентраций кислот (доноров водородных ионов) и оснований (их акцепторов). Количественно активная реакция жидкостей характеризуется или концентрацией водород­ных ионов (в моль/л), или водородным показателем — отрицательным лога­рифмом этой концентрации, т.е. рН.

Норме отвеч ает лишь определенный диапазон колебаний рН крови

от 7, 35 до 7, 45. Показатель довольно точный, изменения его в сторону по-

вышения или снижения связаны с патологическими нарушениями обмена. Показатели ниже 6, 8 и выше 7, 8 не совместимы с жизнью.

Относительное постоянство рН крови в детском организме поддержива­ют 3 системы:

1) комплекс буферных систем, к основным из которых относятся:

- гемоглобиновая система:

- белковая система:

- фосфатная система:

- бикарбонатная буферная система крови, состоящая из угольной кис­лоты (Н₂С0₃) и ее солей — бикарбоната натрия и бикарбоната калия;

2) дыхательная система (легкие). Активность работы этой системы по опе­ративности значительно ниже по сравнению с буферной системой: так, для ликвидации сдвига КЩС легким нужно 1-3 мин., в то время когда буфер­ная система сделает это за 0, 5 мин. Однако дыхательная система выделением углекислого газа играет большую роль в профилактике ацидоза и борьбе с ним;

3) выделительная система (почки). Работает она медленно: для ликвида­ции сдвига рН ей нужно иногда до 20 часов. Механизм действия этой сис­темы такой: соответствующая реабсорбция ионов натрия и секреция ионов водорода в почечных канальцах.

Показател и КТЦС 1.

рН.| В клинике определяются 2 значения рН крови: рН истинный (ак­туальный) — это показатель рН цельной крови или плазмы — и рН метабо­лический — это рН крови или плазмы после соотношения его с величиной Рсо₂. В норме эти две величины рН одинаковые.

2. Парциальное напряжение углекислого газа — |Рсо2| (т.е. это его напряже­ние над кровью, при котором возник раствор С0₂ в крови).

Сред ний нормативны й показатель Рсо₂ = 40 мм рт. ст., допустимые коле­бания —[35-45 мм рт. ст. У детей раннего возраста на фоне их физиологиче-

ской тахикардии этот показатель несколько ниже и = 30-35 мм рт. ст.

Рсо₂ является показателем равновесия кислот и щелочей. Именно дыха­тельная система поддерживает это равновесие. В условиях патологии Рсо₂ может значительно колебаться — от 10 до 100 мм рт. ст. и даже до 150 мм ртхт. в случае значительной вентиляционной недостаточности.

3. Стандартный бикарбонат крови —|SBJh истинный (актуальный) бикарбонат крови. Этот показатель устанавливается по величине щелочного резерва кро­ви. А щелочной резерв крови представляет собой то количество С0₂, которое способна связывать плазма крови при СО₂=40 мм рт. ст. Эта величина анало­гична величине стандартного бикарбоната при условиях полного насыщения гемоглобина крови кислородом (оксигемоглобин = 100%) и температуре 38°С.

Истинный бикарбонат — это концентрация анионов НСО_э- в физиоло­гических условиях.

В норме эти 2 показателя одинаковы и равны |21-27 ммоль/л. У детей на

первом году жизни в связи с неполноценностью почек в процессе реабсорб-ции бикарбонатов этот показатель находится в пределах 21-22 ммоль/л.

4. Концентрация буферных оснований — [ВВ[ (от англ. buffer b ase), т.е. щело

чей всех 4 буферных систем крови. Средний показатель ВВ — [44, 4 ммоль/л. Величина ВВ в стандартных условиях (рН = 7, 38; Рсо₂ — 40 мм рт. ст., 38°С) носит название нормативных буферных оснований (NBB).

При метаболических расстройствах сдвиг ВВ значительный, при респи­раторных — незначительный. Но так как этот показатель характеризуется значительными колебаниями даже у здоровых детей, диагностической цен­ности он не имеет.

5. Избыток или дефицит буферных систем—|ВЕ)(от англ. base excess) — это показатель сдвига буферных оснований, которые титруются, относительно NBB.

В норме BE = |0 (от -2, 4 до +2, 3) ммоль/л.

В случаях патологии этот показатель может колебаться от (-30) до (+30) ммоль/л. Варианты изменений показателя:

- отрицательное значение указывает на избыток кислот или дефицит оснований. Внимание! Именно такой показатель чаще всего бывает у здоровых детей раннего возраста в связи с недостаточной способно­стью почек выводить кислоты;

- положительное значение является показателем дефицита кислот или избытка оснований.

6. Парциальное напряжение кислорода в крови - |Ро_2г - характеризует на­сыщение крови кислородом. В норме составляет 190-100 мм рт. ст.

Таким образом, показатель Рсо₂ является критерием состояния дыха­тельной системы, а нарушения всех других показателей отображают мета­болические поражения.

Нарушения показателей при разных поражениях КЩС — таблица 55.