Примеры. 1). «Эпидемиологический анамнез

1). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель (или 21 дня) у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной не выезжал. Старший брат мальчика заболел коклюшем (лат. Pertussis), и за 5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекцион­ное отделение городской больницы.

Заключение: эпидемиологический анамнез больного отягощен контактом с больным коклюшем».

P.S. На основании такого эпиданамнеза мысленно делается следующий вывод: данный больной должен быть под наблюдением и положен в отдель­ную изолированную палату на 16 дней (21-5). После истечения этого срока и отсутствия коклюша его можно будет перевести в общую палату.

2). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель ребенок на­ходился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родителей не было.

Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен».

В заключении по анамнезу жизни и эпидемиологическому анамнезу в студенческой истории болезни указывается:

- массо-ростовой коэффициент (см. «Физическое развитие ребенка»), после чего при наличии патологии пишется диагноз;

- преморбидный фон больного.

Преморбидный Фон — это состояние здоровья и условия жизни ребенка до заболевания. Он может быть отягощенным и неотягошенным.

Преморбидный фон считается отягощенным, если у больного неудовлетво-

вания. а также отягощающие обстоятельства. Все это могло способствовать (англ. promote) возникновению, возможно, было причиной, а теперь отяго­щает течение основного патологического процесса.

Главными признаками отягощенного преморбидного Фона являются:

- патология беременности и родов, резус- и АВО-конфликты, много­плодие;

- врожденные пороки;

- искусственное и смешанное вскармливание;

- заболевания раннего возраста — гипотрофия, рахит, диатез;

- частое заболевание многих детей в настоящее время — анемия;

- нарушения физического, задержка нервно-психического развития;

- частые и длительные заболевания ребенка воспалительного характера (бронхит, пневмония, энтероколит и др.);

- отягощенные аллергологический, наследственный, семейный и эпи­демиологический анамнезы;

- неудовлетворительные материально-бытовые условия, алкоголизм и курение родителей.

Вспомните: уже в родильном доме, затем в детской поликлинике дети с при­знаками отягощенного преморбидного фона включаются в «группу риска».

Например (ребенок 6 месяцев): «Преморбидный фон больного отягощен:

- во время беременности мама перенесла тяжелую форму вирусного гепа­тита;

- ребенок родился недоношенным — 35 недель;

- выражены признаки задержки нервно-психического развития;

- отец болеет бронхиальной астмой;

- материально-бытовые условия неудовлетворительные — в 1-комнатной квартире проживает 4 человека;

- за неделю до госпитализации ребенок выезжал в город (название), где от­мечается вспышка (англ. flash) дифтерии».

При отсутствии указанных признаков преморбидный фон считается нео­тягошенным. Запись в истории болезни: «Преморбидный фон не отягощен».

Следующий раздел истории болезни — Данные объективного обследова­ния (= Status praesens objectivus) — всегда (!!!) начинается со слов: «Общее со­стояние ребенка (больного)...». А далее врач указывает, какое оно.

Обшее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней сте­пени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Все, что написано в этом разделе истории болезни (обратите внимание — до предварительного диагноза), это и есть врачебное объяснение общего состояния больного. Вывод (англ. con|clusion) о состоянии ребенка врач делает в конце осмотра. Но именно этим своим заключением: «Общее состояние больного удовлетворительное (или средней степени тяжести, или тяжелое, или крайне тяжелое)» — врач начинает самый большой раздел истории болезни. И дальше постепенно рассматриваются результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускульта-ции всех органов и систем. И только после чтения всего раздела «Status prae­sens objectivus* другому человеку (лечащему врачу, консультанту, студенту и др.) станет ясно, почему у ребенка такое общее состояние.

Для установления тяжести общего состояния больного необходимо при осмотре определить следующие критерии:

- положение в постели:

• активное —больной может сам при необходимости менять положение;

• пассивное — больной может изменить его лишь с помощью посто­ронних:

• вынужденное — больной специально принимает такое положение для облегчения состояния;

- сознание;

- реакция на окружающую среду;

- данные:

• обширного общего врачебного осмотра (Dr.

• лабораторного обследования;

• результатов рентгенологического и других методов обследования;

• консультаций узких специалистов.

Общее состояние ребенка считается удовлетворительным, если жалобы отсутствуют, а при объективном, лабораторном и других видах обследова­ния не выявлено никаких нарушений внутренних органов. Это состояние здорового ребенка.

При состоянии средней степени тяжести имеются значительные жалобы, обследование указывает на компенсированные нарушения функциониро­вания разных систем организма. Ребенок при этом в сознании, адекватно вступает в контакт, положение в постели активное.

Уважаемые студенты! Не путайте, пожалуйста, смысл слов «общее со­стояние» и «самочувствие» (самочувствие у него хорошее — на англ. he feels well). При состоянии средней степени тяжести самочувствие может быть удовлетворительным. Тем не менее это не означает, что при удовлетвори­тельном самочувствии больного и, например, наличии кашля, повышении тем­пературы, и т.д. можно начать раздел «Status praesens objectivus» словами «Об­щее состояние удовлетворительное» — это, к сожалению, частая ошибка студентов и иногда — врачей.

Общее состояние больного считается тяжелым при большом количестве жалоб, ограничении (англ. limitation) подвижности, заторможенности (англ. brake) или бессознательности, выявленной декомпенсации Физиоло­гических систем организма.

Состояние больного считается крайне тяжелым, если все признаки забо­левания усугубляются (англ. redouble) и появляются симптомы, угрожаю­щие (англ. threatening) жизни ребенка.

Заканчивается этот раздел истории болезни установлением диагнозов.

Раздел диагнозов называется по-разному в зависимости от времени и места их установления.

Рассмотрите паспортную часть схемы истории болезни.

Первый диагноз — по направлению — переписывается с листа направления.

Второй диагноз, который ставится врачом в день госпитализацни и пи­шется в конце раздела «Status praesens objectivus», называется предваритель­ный диагноз. Он ставится на основании результатов первичного осмотра больного и возможных данных обследования. В случае некоторых заболева­ний такой диагноз может быть поставлен с полной уверенностью уже после первого осмотра больного (например, нарушения физического развития, аномалии).

Некоторые диагнозы можно только предположить (англ. suppose), на­пример, анемию на фоне бледности кожи и слизистых оболочек. Иногда та­кой диагноз, как железодефицитная анемия и ее степень, можно в этом раз­деле истории болезни поставить точно, если больной поступает с готовым анализом крови.

Иногда врач лишь предполагает, какое из 2-3 заболеваний имеет место у ребенка (бронхит или пневмония), и такой диагноз ставится под вопроси­тельным знаком. При дальнейшем обследовании он будет подтвержден или нет.

Третий диагноз — клинический — это точный, верный диагноз, который должен быть поставлен на основе полного обследования ребенка не позже, чем через 3 дня после госпитализации. Он состоит из:

- основного — это то заболевание, которое было причиной госпитализа­ции (например, пневмония);

- осложнения — это поражение, которое возникло у ребенка на фоне ос­новного заболевания (например, фебрильные судороги на фоне ин­токсикации при пневмонии);

- сощтствующего — это заболевание, которое не имеет никакого отно­шения к основному, часто может лечиться в домашних условиях, одна­ко о его наличии нужно обязательно указать в истории болезни, а при необходимости — лечить (например, анемия, рахит, аномалии и т.п.).

На паспортной части настоящей, уже не студенческой истории болезни есть еще один диагноз — заключительный, который пишется в день выпис­ки больного из больницы. Чаще всего он полностью совпадает с клиничес­ким диагнозом, но иногда представляет собой лишь какую-то его часть (ес­ли за время пребывания в больнице клинический диагноз был изменен или дополнен, что тоже указано в разделе клинического диагноза).

Общий осмотр ребенка

Обследование больного начинается с общего осмотра, что, кстати, врач автоматически делает уже при опросе матери и ребенка. Необходимые условия и правила общего осмотра:

- в помещении должно быть тепло;

- в дневное время ребенок должен быть расположен лицом к окну, в вечер-неночное время должно быть хорошее электрическое освещение. В та­ких условиях можно будет заметить даже незначительное изменение цве­та кожи, склеры и слизистых оболочек, сыпь на кожных покровах и др.;

- при этом необходимо оценить поведение ребенка, его реакцию на внешнюю среду;

- характерным для диагностики является положение больного;

- одновременно можно получить данные относительно речи ребенка;

- необходимо обратить внимание на голос больного, особенно раннего возраста;

- желаемым является спокойное состояние ребенка; не нужно спящего малыша будить; в таком состоянии показатели некоторых систем бу­дут наиболее точными;

- лишь в некоторых случаях внешний осмотр (и определение состоя­ния всех систем) проводится насильственно;

- постепенно ребенок раздевается для дальнейшего определения состо­яния всего организма;

- иногда ребенка в возрасте полового созревания врач осматривает без присутствия родителей; нередко при осмотре половых органов необ­ходимо попросить это сделать другим врачом соответствующего пола;

- за все время общего осмотра обязательно необходимо войти в контакт с ребенком;

- иногда уже при общем осмотре внимательному врачу может повез­ти — он сразу поставит правильный диагноз.

Уважаемые студенты! В течение всего курса изучения пропедевтики дет­ских болезней мы будем постепенно изучать остальные правила общего осмот­ра всех систем организма.

Медицинская терминология.

При опросе, осмотре и обследовании ребенка обнаруживаются так назы­ваемые симптомы и синдромы заболевания:

- симптом (слово заимствовано из греческого языка, которое означает: стечение обстоятельств [англ. concurrence of circumstances], признак) — это характерный субъективный, объективный и параклинический (рентгенологический, биохимический и др.) признак заболевания;

- синдром (термин тоже заимствован из греческого языка, что означает: тот, который вместе бежит) — это сочетание часто стабильных при­знаков симптомов, характерных для какого-нибудь заболевания и обусловленных единым патогенезом

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Причиной деления человеческого онтогенеза в детском возрасте на пе­риоды является постоянный рост, развитие ребенка и имеющиеся при этом анатомо-физиологические, функциональные и психологические отличия в организме в разные дни, месяцы и годы жизни. Все периоды детского воз­раста разделены на 2 этапа.

1. Внутриутробный (=гесташюнный) этап продолжается 270 дней от момен­та оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике считают, что гестационный этап длится 280 дней (=40 недель), начиная с первого дня последнего менструаль­ного цикла у матери. Внутриутробный этап делится на следующие фазы:

а) фаза эмбрионального развития — от момента оплодотворения до 2 месяцев;

б) Фаза плацентарного развития (=фетальный период) — с 3-го месяца до конца беременности.

Фаза эмбрионального развития характеризуется наиболее высокими тем­пами дифференциации тканей. Важнейшей его особенностью является ор­ганогенез (т.е. образование почти всех внутренних органов будущего ребен­ка). Патологическое влияние экзо- и эндогенных факторов в этом периоде приводит к возникновению эмбриопатий — наиболее грубых пороков анато­мического развития (рис. 22). Эмбриональный период беременности счита­ется критическим этапом развития — т.е. периодом максимального риска возникновения врожденной патологии.

Во время фазы плацентарного развития происходит созревание всех орга­нов и систем, увеличиваются длина и масса тела плода. Фаза делится на два периода:

- ранний фетальный (с начала 9 недели до конца 28 недели);

- поздний фетальный (после 28 недели до родов).

Ранний фетальный период характеризуется интенсивным ростом и диф­ференциацией органов плода. Влияние неблагоприятных факторов не при­водит к формированию грубых пороков, однако может задержать рост орга­нов и нарушить дифференциацию тканей. У ребенка это проявится незна­чительными аномалиями и физиологическими дефектами. Нарушения раз­вития плода в этом периоде называются ранние фетопатии.

Патологические факторы в позднем фетальном периоде уже не повлияют на почти сформированные органы плода, но могут вызвать преждевременные роды и рождение функционально незрелого ребенка с недостаточной массой тела. Возникающие при этом повреждения называются поздние фетопатии.

Неблагоприятными (англ. unfavourable) (^тератогенными) Факторами во время беременности являются: недостаточное питание плода, острые забо­левания и обострение хронических, тяжелая физическая работа, професси-

Рис. 22. Эмбриопатия. Точный диагноз — эктромелия (полное отсутствие одной или нескольких конеч­ностей)

ональные вредности матери, алко­голь и курение родителей, неудовле­творительные материально-бытовые условия и т.п. Все тератогенные фак­торы можно разделить на 3 группы:

- экзогенные;

- эндогенные (в первую оче­редь генетические);

- сочетание экзогенных факто­ров с эндогенными.

Поздний фетальный период пере­ходит в кратковременный интрана- тальный этап — от времени появле­ния схваток (англ. fit) до момента пе­ревязки пуповины. Длится от 2-4 до 18-20 часов. Опасными в этом пери­оде являются: травмирование цент­ральной и периферической нервной системы, нарушение пуповинного кровообращения, расстройство дыхания.

2. Внеупюбный этап делится на следующие периоды:

а) период новорожденности или неонатальный период (лат. neonatus — но­ворожденный) — длится первые 28 дней жизни ребенка; делится на 2 под-периода:

- ранний (первые 7 дней);

- поздний (8-28 дней);

б) период грудного возраста — с 29 дня до I года;

в) преддошкольный (=ранний период) — с 1 года до 3 лет;

г) дошкольный период — от 4-го года до 6 лет;

д) младший школьный период (= период отрочества) — от 7-го года до 11 лет;

е) старший школьный период (= период полового созревания) от 12-го года до 17-18 лет.

В некоторых странах (Индия и др.) этот период называется подростко­вым (англ. adolescence) и состоит из таких трех периодов: препубертатный — 10-12 лет/девочки/,

12-14 лет /мальчики/; пубертатный —12-14 лет /девочки/,

14-16 лет /мальчики/; постпубертатный — 14-18 лет /девочки/, 16-20 лет /мальчики/.

В медицинской практике широкое применение нашли еще три термина:

- антенатальный (=ппенатальный) период или анамнез имеется в виду те­чение и длительность всей беременности;

- перинатальный период или анамнез, в состав которого входят поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды, т.е. он длится с 29-й недели (полных 28 недель) внутриутробного развития до 7 дня жизни ребенка;

- постнатальный период или анамнез — это течение жизни от рождения до смерти человека, а в педиатрии — от рождения до 17-18 лет.

Для лучшего восприятия периодов детского возраста представлена таб­лица 2.

Таблица 2

Периоды детского возраста

Инт-рана-таль-ный (2-20 часов)

Внутриутробный этап (17-18 лет)

Неона­тальный

§5

Перинатальный

я 5. й [О, " =f ¹ «I

ON CM

«г 3

In

а ~

IS а

с

«г

я ~

as 3

«г 3 я •а

§-р

а * «—

з Р

а ^ '3?

is

Постнатальный

Уважаемые студенты! В экзаменационной программе по курсу пропедевти­ки есть вопросы о главных физиологических особенностях, характерных пато­логических процессах в разные периоды детского возраста. Вопросы эти не­сложные. Они включают в себя все признаки созревания систем, изучаемые на протяжении всего курса пропедевтики детских болезней (дыхательной, сер­дечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.), а также их заболевания.

Однако, исходя из впечатлений на экзамене при выслушивании ответов на эту тему, вынуждена (англ. forced) сказать, что студентам трудно объеди­нить знания разных разделов педиатрии. Поэтому для облегчения представляю Вам перечень основных физиологических особенностей и патологических со­стояний в разные периоды детского возраста (хорошо занимающимся студен­там будет нетрудно дать характеристику этим показателям, сравнивая их с данными предыдущего периода).

Неонатальный период

Основные физиологические особенности:

- признаки зрелости и доношенности;

- транзиторные состояния;

- включение малого круга кровообращения, закрытие каналов крово­обращения в 6 участках, частота сердечных сокращений;

- появление легочного дыхания, особенности частоты, ритма и типа дыхания;

- появление энтерального питания, особенности вскармливания;

- незрелость желудочно-кишечного тракта, фазы заселения флоры в кишечнике, особенности стула;

- особенности физического развития (изменения массы, длины тела, окружностей головы и грудной клетки);

- особенности I этапа нервно-психического развития;

- изменения энергетического обмена;

- физиологические особенности состава крови;

- состав мочи и частота мочевыделений;

- особенности терморегуляции.

Перечень и основные признаки патологических состояний:

- признаки незрелости, недоношенности;

- врожденная гипотрофия;

- склерема, склередема;

- проявление заболеваний, обусловленных внутриутробными расст­ройствами (врожденные пороки развития, фетопатии, несовмести­мость крови матери и плода и др.);

- последствия родовых травм (ДЦП);

- наследственные заболевания, особенно те, которые не всегда прояв­ляются в этом периоде и поэтому требуют своевременной диагности­ки разными методами обследования (фенилкетонурия, болезнь Дауна и др.);

- острые заболевания вирусной и бактериальной этиологии, характери­зующиеся генерализацией процесса (энтероколит, сепсис);

- начало проявлений таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, как пилороспазм, пилоростеноз.

Период грудного возраста

Основные физиологические особенности:

- характеристика физического развития;

- облитерация закрывшихся каналов кровообращения, частота сердеч­ных сокращений, изменения артериального давления;

- особенности частоты, ритма и типа дыхания;

- становление II-V этапов нервно-психического развития;

- физиологические особенности желудочно-кишечного тракта, зави­симость состава флоры кишечника от вида вскармливания;

- физиологические особенности состава крови;

- потеря пассивного иммунитета. Характеристика патологических состояний:

- вариабельность физического развития (гипотрофия, гипостатура, па-ратрофия);

- некоторые врожденные и наследственные заболевания могут про­явиться лишь в этом периоде, что требует особого наблюдения и об­следования;

- очень частые заболевания органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии, характеризующиеся быстрым развитием, генерализацией процесса, нередко осложнением в виде обструктивного синдрома;

- частое возникновение «ложного крупа» — заболевания, которое встречается только у детей раннего возраста;

- такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как пилороспазм, пилоростеноз, в грудном периоде набирают многогранную симпто­матику; нередко встречается дисбактериоз;

- частые воспалительные заболевания пищеварительной системы но­сят общий характер (гастроэнтероколит), у ребенка в таком возрасте отсутствует локальное повреждение кишечника (не бывает хроничес­кого гастрита, дуоденита, язвенной болезни);

- характерным заболеванием нервной системы является энцефалопа­тия; в начале грудного возраста проявляется гидроцефалия, ДЦП;

- рахит — «детская» патология костно-мышечной системы;

- экссудативно-катаральный диатез — частое нарушение кожи.

Преддошкольный и дошкольный периоды

Основные физиологические особенности:

- уменьшение скорости физического развития;

- окончательное становление нервно-психического развития (особое внимание — созреванию высшей нервной деятельности);

- в дошкольном периоде — дифференциация внутренних органов;

- физиологические особенности становления сердечной деятельности, частота сердечных сокращений;

- частота и тип дыхания;

- становление костной системы (окончательное прорезывание и выпа­дение молочных и рост постоянных зубов).

Характеристика патологических состояний:

- вариабельность физического развития (нанизм, ожирение);

- окончательная постановка диагноза при нарушении нервно-психиче­ского развития;

- из заболеваний дыхательной системы чаще всего наблюдаются ОРВИ, однако в дошкольном возрасте количество патологических нарушений заметно уменьшается;

- не исключено возникновение «ложного крупа» в предцошкольном периоде;

- в этом же возрасте диагностируется значительная часть заболеваний аллергического генеза — обструктивного бронхита, что затем может перейти в бронхиальную астму;

- в дошкольном возрасте первые случаи локализованного патологичес­кого процесса в желудочно-кишечном тракте (гастрит, дискинезия желчевыводящих путей);

- высокая частота инфекционных заболеваний.

Младший и старший школьные периоды

Основные физиологические особенности:

- заключительный этап физического развития;

- костная система — замена молочных зубов на постоянные;

- становление вегетативной нервной системы;

- эмоциональное и психологическое созревание, становление личности;

- половое развитие;

- физиологические особенности становления сердечной деятельности, частота сердечных сокращений;

- частота и тип дыхания;

- резкое изменение функций эндокринных желез. Характеристика патологических состояний:

- вариабельность физического развития (ожирение, гигантизм);

- относительно редкие воспалительные заболевания органов дыхатель­ной системы, учащается бронхиальная астма;

- ревматическая лихорадка — одно из частых заболеваний;

- локализация патологических процессов желудочно-кишечного трак­та (гастрит, дуоденит, холецистит, язвенная болезнь);

- в младшем школьном возрасте сохраняется высокая частота инфек­ционных заболеваний;

- патология костной системы — кариес зубов, сколиоз;

- вегетативные нарушения.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Физическое развитие — это динамический процесс роста и биологического созревания ребенка в том или ином периоде детства.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Основными критериями физического развития ребе нка являются:

- масса тела;

- длина тела (рост);

- окружность головы;

- окружность грудной клетки;

- пропорциональность этих показателей.

Наиболее интенсивное развитие ребенка происходит во внутриутробном (гестационном) этапе. Для определения нормативных показателей физичес­кого развития плода применяются следующие способы.

Масса тела плода при гестационном возрасте 25-42 недели высчитывает-ся по формуле: в среднем у 30-недельного плода масса тела равна 1300 г, на каждую предшествующую неделю отнимается 100 г, на каждую последу­ющую прибавляется 200 г.

Примеры:

- возраст плода 26 недель, его масса приблизительно равна 1300 — 100 х 4 = 900 г;

- при возрасте 35 недель масса приблизительно равна 1300 + 200 х 5 = 2300 г.

Длина тела плода в зависимости от гестационного возраста высчитывает-ся следующими способами:

- в возрасте 25-42 недель длина тела равна: срок беременности в неделях + 10 см (пример: возраст плода 32 недели, длина его тела равна 32+10 = 42 см);

-длина плода в первые 5 месяцев беременности равна: месяц внутриут­робного развития в квадрате (пример: гестационный возраст плода 3 ме­сяца, его длина равна 3x3 = 9см), а дальше, с 6 месяца беременности рост плода равен: количество месяцев, умноженное иа 5 (пример: воз­раст плода 7 месяцев, его длина равна 7x5 = 35см).

При рождении доношенного ребенка масса тела в среднем составляет у мальчиков 3500 г, у девочек 3350 г. Допустимые нормативные колебания

массы тела|от 2700 г до 4000 г.| Если масса тела при рождении превышает

4000 г, ребенок считается крупным (англ. large).

Длина тела у новорожденного имеет особое значение как показатель зре­лости организма. В норме она равна 50 см (соответственно у мальчиков и девочек — 50, 7 см и 50, 2 см). Допустимые колебания — 46-56 см.]

Окружность головы у ребенка при рождении равна [54-ЗЬ см [ (допустимые размеры 32-38 см), окружность грудной клетки — |3Z-34 см.]

Методика определения и расчет

показателей физического развития здорового ребенка

Масса тела. Правила измерения массы тела такие.

Перед каждым использованием весов, на которых определяется масса ребенка, нужно проверить их ровное горизонтальное расположение и отре­гулировать.

Ребенок до 6 месяцев (рис. 23) укладывается на специальные детские ве­сы в положении на спине. Малыш старше 6-7 месяцев может находиться на таких же весах в сидячем положении. Если это не противопоказано по со­стоянию здоровья, ребенка раздевают и кладут на предварительно застелен­ный пеленкой лоток весов головой на его широкую часть. От полученной суммарной величины массы отнимается вес пеленки (и другой одежды, ес­ли малыш был одетым).

Ребенок после года при измерении массы тела находится в стоячем по­ложении на медицинских рычажных весах (рис. 24).

Для определения точного показателя веса ребенка рассмотренная методи­ка проводится утром до первого кормления, после выделения мочи и кала.

В первые дни жизни ребенка вес тела несколько уменьшается, что назы­вается физиологическая потеря (=убыль) (англ. loss') массы тела (ФУМТ). Считается макси­мально допустимым уменьшение веса иа 6-8% от массы тела при рождении. Этот процесс продолжа­ется до третьего дня жизни, а до 7-8 дня вес новорожденного восстанавливается

Рис. 23. Измерение массы тела у грудного ребенка

■ Рис. 24. Измерение массы тела у ребенка старше 1 года (англ. restore) — такой идеальный тип отмечается у 1/5 части детей. В ос­тальных случаях необходимое уве­личение массы тела к исходному за­тягивается до второй недели жиз­ни — замедленный тип. Очень редко восстановление массы тела проис­ходит на третьей неделе жизни ре­бенка. Физиологическая потеря массы тела обусловлена следующими фак­торами. В первые дни жизни ребе­нок получает небольшое количество материнского молока при потере большого количества энергии, так как сразу после рождения вступают в действие все органы и системы но­ворожденного. Три четверти утра­ченной массы тела связаны с perspi-ratio insensibilis. то есть с выделени­ем жидкости без ощущения этого процесса через кожу. А также жид­кость теряется через включившуюся в работу после рождения дыхательную систему. Выделение мочи, мекония. отпадение пупочного канатика и под­сыхание пупочной ранки — это тоже причины уменьшения массы тела но­ворожденного.

Для расчета долженствующей массы тела (ДМТ) ребенка первого года жиз­ни применяются следующие показатели:

ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800 г, во втором по­лугодии — на 400 г.

Пример: масса тела ребенка при рождении 3500 г; сейчас ему 9 месяцев, в этом возрасте долженствующая масса тела равна 3500 + 800 хб + 400 х 3 = 9500 г.

В практической работе педиатра для получения более точного показателя веса используются представленные в таблице 3 данные ежемесячного увеличе­ния массы тела ребенка на первом году жизни.

Таблица 3

Закономерности увеличения массы и длины тела у детей первого года жизни

Как видно из таблицы 3, чем меньше возраст ребенка, тем быстрее уве­личивается его масса тела (кроме первого месяца). В настоящее время на 10-11 месяце малыша вес увеличивается примерно в 3 раза и в 1 год в сред­нем равен 10, 5 кг.

Примеры:

- масса тела при рождении 3200г, в 4 месяца ДМТ=3200 + 600 + 800 + 800+750 = 6150 г;

- масса тела новорожденного 3000 г, сейчас ребенку 3 недели. В течение первых дней у новорожденного происходит физиологическая убыль массы тела, и только к концу этой недели в случае идеального типа масса ре­бенка опять будет равна 3000г; следовательно, 600г за первый месяц ре­бенок набирает на протяжении 2-4 недель жизни, т.е. за каждую неде­лю масса увеличивается по 600: 3=200 г; таким образом, ДМТ в 3 неде­ли = 3000 + 200 х 2= 3400 г.

Для дальнейшего изучения детских болезней в таблице 4 представлены показатели среднемесячного увеличения массы тела у детей, родившихся недоношенными. Внимательно рассмотрите таблицу. Как видите, недоно­шенный быстрее доношенного ребенка «увеличивает свою» массу тела еже­месячно. Степень увеличения находится в противоположной зависимости от массы тела при рождении: у новорожденного с нормальной массой тела она увеличивается в 3 раза, при массе тела 2500-2001 — в 4, 2 раза, в дальней­шем - в 4, 9; 6, 6 и 7, 5 раза. Однако на конец 1 года жизни вес приближается к средним нормативным данным доношенного ребенка только у недоно­шенных малышей с массой тела I колонки.

После грудного периода в возрасте до 10 лет показатель необходимой мас­сы тела в среднем рассчитывается по формуле:

10, 5 кг (средняя масса тела ребенка 1 года) + 2 х п,

где п — возраст ребенка.

Внимание!!! — не лет, которые прожиты после первого года жизни, а фак­тический возраст ребенка (англ. years of age).

После 10 лет ежегодно масса тела увеличивается на 4 кг.

Примеры:

- ребенку 2 года; со слов матери, масса тела в 1 год 12 кг, ДМТ в 2 года = 12+2x2=16 кг;

- ребенку 13 лет, долженствующая масса тела = 10, 5 + 2 х 10 + 4 х 3 = 42, 5 кг;

- массо малыша при рождении 3800, ему 4 года, долженствующая масса тела равна 3, 8 + 0, 8 х6 + 0, 4 х 6 + 2 х 4 = 19 кг.

Таблица 4

Ежемесячное увеличение массы тела у недоношенного ребенка

Рис. 25. Измерение длины тела грудного ребенка

Из третьего примера видно, что при известном показателе массы тела при рождении можно с него начинать расчет долженствующей массы ре­бенка.

Рассмотренные методы определения массы тела являются ориентировоч­ными (англ. tentative), так как вес ребенка — весьма (англ. highly, greatly) вари­абельный параметр. Он быстро реагирует на разнообразные внешние и внут­ренние факторы, зависит от наследственности и расовой принадлежности.

Длина тела. Правила измерения длины тела следующие.

Ребенок первого года помещается на горизонтальном ростомере, покры­том пеленкой (рис. 25). Голова ребенка располагается возле недвижимой стенки ростомера так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и край нижнего века малыша находились на одной вертикальной линии. Нижние конечности в разогнутом положении прижимаются к деревянной поверхности. К стопам прикладывается подвижная планка ростомера. Дли­на тела ребенка равна расстоянию от недвижимой стенки до движимой планки. Она указана цифрами вдоль ростомера.

Длина старших детей (рис. 26) измеряется в стоячем положении на стан­дартном деревянном ростомере. Ребенок прижимается к вертикальной планке затылком, отделом позвоночника между лопатками, крестцом и пятками. Голова располагается в таком положении, чтобы между нижним веком и верхним краем наружного слухового прохода визуально проводи­лась горизонтальная линия. Руки опущены вдоль туловища, пальцы разо­гнуты в суставах, ладони направлены на бедра. В таком положении к голо­ве опускается движимая пластинка ростомера, и место ее остановки указы­вает на длину тела ребенка.

Рис. 26. Измерение длины тела ребенка старше 1 года

Тяжелым больным старшего возраста индивидуально измеряется длина тела в ле­жачем положении.

Для расчета показателей долженствую­щего роста у детей первого года жизни ис­пользуются следующие ежемесячные дан- ные увеличения длины тела: _

первый квартал (квартал —

это 3 месяца) — по 3 см,

второй квартал — по 2, 5 см,

третий квартал — по 2 см;

четвертый квартал — по 1-1, 5 см (табл. 3).

Таким образом, чем меньше возраст ре­бенка на первом году жизни, тем интенсив­нее его рост. За 12 месяцев длина тела уве­личивается в 1, 5 раза. В среднем рост малы­ша 1 года равен 75 см.

Далее скорость роста ребенка уменьша­ется.

В среднем до 4 лет длина тела увеличива­ется по 8 см ежегодно (и в 4 года составляет 100 см),

а далее, после 4 лет — по б см ежегодно.

Примеры:

- мальчику 5 месяцев, длина тела при рождении 56 см, долженствующая длина тела в 5 месяцев равна 56 + 3 хЗ + 2, 5 х2 = 70 см;

- мальчику 9 лет, длина тела при рождении 52 см, приблизительная длина тела в этом возрасте равна 52 +3 х 3 + 2, 5 х 3 + 2 х 3 + 1, 5 х 3 + 8 х 3 + 6x5 = 133 см;

- девочке 5лет, данные физического состояния при рождении неизвестны, для расчета долженствующей длины тела девочки воспользуемся пока­зателем средней длины тела детей в 12 месяцев, который равен 75 см, и к этой цифре прибавим 8x3 + 6x1 = 105 см.

Скорость увеличения длины тела после грудного возраста характеризует­ся неравномерностью в разные годы жизни, а также зависит от пола. Более быстрое увеличение длины тела, так называемый первый ростовой толчок (вытягивание), наблюдается в 4-5, 5 лет у мальчиков и в 6-7 лет у девочек. Да-

лее скорость роста замедляет­ся. В 11-14 лет у девочек и 12-17 лет у мальчиков отме­чается второй ростовой толчок, а далее — значительное замед­ление. Длина тела достигает своего максимума в 18-20 лет.

Окружность головы измеря­ется сантиметровой лентой. Она прикладывается позади на месте максимального выпячивания затылочного бугра, спереди по надбровным дугам (рис. 27).

Возрастные показатели увеличения окружности голо­вы следующие:

I полугодие — по 1, 5 см еже­месячно;

II полугодие — по 0, 5 см еже­месячно;

до 5 лет — по 1 см ежегодно; до 15 лет — по 0, 6 см ежегодно.

Пример: окружность головы новорожденного 35 см, в насто­ящее время мальчику 11 лет, приблизительная окружность головы в этом возрасте равна 35 + 1, 5 х 6 + 0, 5 х 6 + 1 х 4 + 0, 6 x 6 = 54-55 см.

Окружность грудной клетки в грудном возрасте (рис. 28) из­меряется в лежачем положении, со второго года жизни — в стоя­чем положении. Сантиметровая лента укладывается позади под углами лопаток, спереди — над сосками и натягивается пример­но на 1 см. У девочек в пубертат­ном периоде лента спереди прикладывается над грудными железами на уровне ГУ ребра.

Рис. 27. Измерение окружности головы

Рис. 28. Измерение окружности грудной клетки 87

Возрастные показатели увеличения окружности грудной клетки следую­щие:

I полугодие — по 2 см ежемесячно;

II полугодие — по 0, 5 см ежемесячно; до 10 лет — по 1, 5 см ежегодно;

до 15 лет — по 3 см ежегодно.

Пример: ребенку 13 лет, окружность грудной клетки при рождении 33 см, в 13-летнем возрасте параметр приблизительно равен 33 + 2 х 6 + 0, 5 х 6 + 1, 5 х9 + 3 х 3 = 70-71 см.

Таким образом, в первом полугодии окружность грудной клетки ежеме­сячно увеличивается быстрее (по 2 см), нежели окружность головы (по 1, 5 см). И уже в 4-месячном возрасте отмечается так называемый «пере­крест», когда их размеры становятся одинаковыми. В дальнейшем во вто­ром полугодии ежемесячное увеличение головы идентично увеличению грудной клетки (по 0, 5 см), после чего до 15 лет грудная клетка «растет» зна­чительно быстрее головы.

При отсутствии антропометрических показателей новорожденного для расчета долженствующих параметров физического развития ребенка можно воспользоваться такими ориентировочными (англ. tentative) данными:

- рост малыша в 4 года равен 100 см, на каждый недостающий год отни­мается по 8 см, на каждый последующий — прибавляется по 6 см;

- окружность головы у ребенка б месяцев равна 43 см, на каждый недо­стающий месяц нужно отнять 1, 5 см, на каждый последующий — при­бавить 0, 5 см;

- окружность головы у ребенка 5 лет составляет 50 см, на каждый недо­стающий год отнимается по 1 см, на каждый последующий прибавляет­ся по 0, 6 см;

- окружность грудной клетки в 6 месяцев равна 45 см, у детей первого го­да жизни на каждый предшествующий месяц отнимается по 2 см, на каждый последующий прибавляется по 0, 5 см;

- окружность грудной клетки в 10 лет составляет 63 см, у детей от 1 до 10 лет на каждый предыдущий год отнимается по 1, 5 см, на каждый по­следующий прибавляется по 3 см.

Хочется сказать, что в некоторых источниках рекомендуется расчет по­казателей физического развития лишь такими методами. Не могу согласить­ся, поскольку в таком случае все дети должны иметь одинаковые данные. Счи­таю, что, особенно у детей грудного возраста, при наличии данных при рожде­нии именно с них надо начинать расчет. А этими способами воспользоваться лишь при отсутствии антропометрических данных новорожденного.

При рассмотрении нормативных показателей физического развития, рас­чете их долженствующих параметров часто использовалось слово «приблизи­тельно». Это объясняется разными данными роста, длины, объема грудной клетки и головы среди разных групп здоровых детей. Их вариабельность обусловлена наследственностью, особенностями акселерации (лат. accelera-tio — ускорение) за последние годы, расовой принадлежностью ребенка и др.

Для выяснения гармоничности, пропорциональности физического развития ребенка используются индексы Чулицкой и Эрисмана.

Расчет индекса упитанности (англ. fatness, well-nourished) Чулицкой (оте­ чественный врач XX века) у детей до 8 лет проводится по формуле: _

3 (три) окружности плеча + окружность бедра + окружность голени — длина тела. _

При измерении окружностей плеча, бедра и голени сантиметровая лен­та прикладывается на местах наиболее развитых мышц, то есть наиболее широких отделов соответствующих частей в горизонтальной плоскости.

Возрастные нормативные показатели:

грудной возраст — 20-25 см,

2-3 года — 20 см,

6-7 лет — 10-15 см,

до 8 лет — уменьшается до 6 см.

При трактовке полученного результата следует помнить, что индекс за­висит от упитанности ребенка (три первых показателя) и его роста (послед­ний показатель). Таким образом, уменьшение индекса может быть как при гипотрофии, истощении, так и при значительном увеличении длины тела. А увеличение индекса Чулицкой возникает в случае паратрофии, ожирения или значительной задержки роста.

Индекс Эрисмана (швейцарец по происхождению, отечественный гигие­нист ХГХ-ХХ века) рассчитывается по формуле (до 15 лет):

Окружность груди — 1/2 длины тела.

Нормативные показатели: грудной Возраст — 13, 5-10 см, 2-3 года — 9-6 см, 6-7 лет — 4-2 см, 7-8 лет — 0 см, до 15 лет — 1-3 см.

Главным показательным фактором индекса Эрисмана у ребенка (осо­бенно до 6-8 лет) является положительная цифра. Если полученный резуль­тат меньше нормы, а тем более — отрицательный, то это является призна­ком значительного уменьшения объема груди или увеличения длины тела. В случае чрезмерного увеличения показателя возникает мысль о патологи­чески широкой грудной клетке и малой длине тела.

Для более точной оценки всех показателей физического развития ребенка (I) и выяснения пропорциональности антропометрических данных (II) в по­следние годы широкое применение нашли пентильные таблицы (см. «При­ложение №2»).

6 колонок (=коридоров) дентальных таблиц указывают на величину пара­ метров Лизичесхого рззьити^ у о пределенного пгоие.нтя етей из оби щго количества детей, которое в каждом возрасте = 100%. Все дети разделены на 6 групп, что соответствует 6 колонкам:

1.1 колонка — 3-й центиль (Внимание! Центиль — это такой показатель обследуемого параметра, меньше которого он имеет место у аналогичного процента детей). Т.е. у 3% детей из общего количества детей каждого возра­ста имеются такие показатели физического развития, которые указаны в I колонке таблицы, а также даже меньше этих параметров;

2. II колонка — 10-й центиль, т.е. показатели физического развития, ко­торые не превышают цифр, указанных в колонке, имеют все 10% от общей суммы детей, включая 3% из первой колонки;

но на самом деле точные показатели физического развития между I и II ко­лонками имеют 7% детей (10%-3%);

3. Ш колонка — 25-й центиль; точные показатели между II и III колон­ками встречаются у 15% детей (25% III коридора — 10% II коридора);

4. IV колонка — 75-й центиль; показатель от III до ГУ колонки имеют 50% детей (75%-25%);

5. V колонка — 90-й центиль; параметры физического развития от IV до V колонки имеются у 15% детей (90%-75%);

6. VI колонка — 97-й центиль; показатель этого коридора (от V до VI ко­лонки) отмечаются у 7% детей (97%-90%);

7. у 3% детей имеются параметры физического развития выше показате­лей VI коридора (от общей суммы 100%-97%).

Вместе: 3%+7%+15%+50%+15%-r7%-r3%=100%.

Например. В «Приложении №2» смотрите таблицу 1.

Всех мальчиков в возрасте 6 месяцев — 100%.

Среди них длину тела до 63 см имеют 3% детей (колонка I).

Длина тела 63-64 см отмечается у 7% мальчиков (коридор II).

Длину тела 64-65, 6 см имеют 15% детей (колонка III).

Длина тела 65, 6-69, 9 см — признак физического развития 50% мальчи­ков (коридор ГУ).

69, 9-71, 3 см — показатель длины тела у 15% детей (коридор V).

Параметры у 7% детей (коридор VI) еще выше предыдущих — 71, 3-72, 5 см.

А наиболее высокими (больше 72, 5 см) среди мальчиков в возрасте 6 ме­сяцев являются 3% детей (от общей суммы 100% — 97% = 3%).

Следовательно, для выяснения состояния Физического развития ребен­ка и степени отклонения его как в сторону уменьшения, так и в сторону уве­личения, а также пропорциональности показателей нужно установить пол и возраст ребенка и разместить полученные после его измерения антропо­метрические данные по соответствующим коридорам центильных таблиц.

Средними или условно нормативными разменами считаются значения, харак­терные для половины здоровых детей соответствующего пола и возраста. Т.е., ес­ли параметры физического развития ребенка оказались в пределах от 3 до 4 ко­ридоров центильных таблиц, то они указывают на среднее физическое разви­тие обследованного ребенка и имеют место у 50% (75%-25%= 50%) детей.

Ниже (табл. 5) представлена заключительная трактовка физического развития ребенка в зависимости от размещения антропометрических дан­ных в других коридорах центильных таблиц.

Таблица 5

Оценка состояния физического развития ребенка по центильным таблицам

Основой начального решения при медицинском заключении относительно состояния физического развития ребенка (среднего, высоких величин и т.п.) является показатель длины тела. Т.е. согласно колонке таблицы, в которой находится этот параметр.

Одновременно с помощью центильных таблиц выясняется гармонич­ность ^пропорциональность! физического развития ребенка:

- если номера коридоров всех антропометрических данных одинаковы или разница между любыми двумя из них не более одной колонки (например: 1, 1, 1, 2; 3, 4, 3, 4; 4, 5, 5, 5 и т.п.), то физическое развитие ре­бенка пропорциональное или гармоничное;

- если разница между номерами коридоров больше двух (например, 2, 4, 3, 4; 1, 1, 3, 3; 4, 4, 4, 6 и т.п.) — развитие диспропорциональное или дис­гармоничное;

- признаком резкого дисгармоничного (=резкого диспропорционального)

развития является отклонение номеров антропометрических данных на 3 и более колонок (1, 3, 4, 5; 2, 3, 5, за пределы 6 и т.п.).

Примеры (см. «Приложение №2»)

1. Мальчику 5 лет. Длина тела 111 см (таблица 1, колонка IV), масса тела 20 кг (таблица 3, колонка ПО, окружность головы 52 см (таблица 5, колонка ПО, окружность грудной клетки 54 см (таблица 7, колонка III). Таким образом, все показатели физического развития находятся в преде­лах Зи4 коридоров, что не превышает одного коридора. Это соответству­ет нормальным средним величинам и указывает на гармоничное развитие мальчика.

2. Мальчику 4 месяца (рис. 51). Длина тела 58 см, масса тела 5400 г, ок­ружность головы 48 см, окружность грудной клетки 43 см. Расставьте эти показатели по колонкам соответствующих таблиц! Как видите, по таблицам данные расположены соответственно в 1, 2, за пределами 6 ив 4 коридорах. Длина и масса тела относятся к «очень низким» и «низким» величинам, окруж­ность головы — к «очень высоким величинам», окружность грудной клетки — к «средним величинам». Колебания между номерами коридоров (1 — за пределы б) превышают 3. Таким образом, физическое развитие ребенка отвечает очень низким величинам (длина тела в I коридоре), является резким дисгармоничным и требует специальной консультации и обследования.

3. Девочке 8месяцев. Длина тела 68 см, масса тела 9700г, окружность го­ловы 46 см, окружность грудной клетки 46 см. Сделайте сами вывод о состоя­нии физического развития.

Биологическая акселерация

За последние столетия, а особенно во второй половине XX века, во мно­гих странах планеты (больше высокоразвитых) отмечается ускоренный рост и созревание детей по сравнению с прежними временами, что является призна­ком биологической акселерации.

Со стороны физического развития это проявляется в первую очередь бо­лее быстрым увеличением длины тела ребенка и впоследствии большим ростом взрослых лиц.

Рассмотрим несколько примеров:

- 25-30 лет тому назад студенты, изучая поквартальную скорость увели­чения длины тела у детей первого года жизни, запоминали такие ци­фры — 3 см, 2, 5 см, 1, 5 см и 1 см (сравните эти данные с показателя­ми нынешнего времени);

- по нормативным цифрам 60-х годов длина тела 100 см отмечалась у детей 5-летнего возраста, а затем она увеличивалась по 5 см ежегод­но; теперь мы с Вами, уважаемые студенты, выучили, что длина тела в среднем равна 100 см в 4 года, после чего ежегодный рост ребенка составляет 6 см;

- в целом в последние 100 лет средняя длина тела взрослого человека в Западной Европе за каждое десятилетие увеличивается на 1 см.

Биологическая акселерация проявляется и ускоренным увеличением массы тела:

- в настоящее время вес малыша по сравнению с массой тела новорож­денного становится в 2 раза больше в 4-4, 5 мес, в 3 раза — в 10-11 мес.; в то время, когда раньше это отмечалось соответственно в 5-6 мес. и 11-12 мес;

- еще одним очень познавательным примером биологической акселе­рации ребенка является изменение показателя ежемесячного увели­чения массы тела в первом полугодии жизни: в 60-х годах — по 600 г, в 70-х — по 700 г, сейчас — по 800 г.

Относительно окружностей головы и грудной клетки тоже имеются про­явления акселерации — в начале истекшего столетия «перекрест» между ни­ми отмечался в 9-10 месяцев, в настоящее время — в 4 месяца.

Ускоренное созревание костной ткани проявляется более ранним (на 3-4 месяца) зарастанием большого родничка, прорезыванием молочных зу­бов (на 1-1, 5 месяца) и их сменой на постоянные зубы.

Кроме рассмотренного ускоренного роста, развития костной ткани, у де­тей отмечается раннее умственное, эндокринное, половое, эмоциональное созревание.

Процесс акселерации стал очень актуальной проблемой педиатров и не всегда является положительным фактором. В последние годы нередко от­мечается диссонанс между временем созревания разных органов и сис­тем — ускоренное развитие одних признаков сопровождается диспропор­циональной незрелостью других. Это привело к омолаживанию (англ. reju­venation) и увеличению частоты заболеваний в юношеском возрасте (гипер­тония, язвенная болезнь желудка, ожирение, сахарный диабет и др.).

Точный генетический фактор биологической акселерации не установлен.

Основные причины, действие которых часто объединяется, по мнению разных ученых следующие:

1) значительная миграция (территориальное передвижение) населения планеты и бракосочетания лиц разных рас;

2) более рациональное питание;

3) часто перекармливание ребенка, особенно белками и жирами, повы­шающими рост через эндокринную систему;

4) экологические факторы:

- влияние космической радиации;

- действие магнитного поля;

- повышенный радиационный фон;

- современные химические вещества (лекарственные средства, кон­серванты, пестициды, углекислый газ и т.п.);

5) влияние повышенной солнечной радиации, а также прием витами­на D с целью профилактики и лечения рахита (особенно его передозиров­ка) — это ускоряет процесс окостенения.

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Гипотрофия

Гипотрофия — это нарушение физического развития ребенка I-II года жиз­ни главным образом за счет уменьшения фактической массы тела по сравнению с долженствующей.

В основе классификации гипотрофии лежит время ее возникновения. Выделяют гипотрофию врожденного (англ. congenital), приобретенного (англ. acquisition) и смешанного (англ. mixed) генезов.

Диагноз врожденной гипотрофии ставится сразу после рождения ребенка. Для этого проводится расчет массо-ростового коэффициента (МРК):

Масса тела новорожденного (г)

МРК = -

Длина тела новорожденного (см)

В норме МРК = 60-80

Пример: родился ребенок с массой 3600 г, длина тела 52 см; МРК равен 3600: 52 = 69, что соответствует нормативным показателям.

При диагностике гипотрофии указывается ее степень, которая зависит от меры уменьшения показателя МРК от нормативных параметров: I степень — МРК = 59-56; I

П степень - МРК = 55-50; III степень — МРК = 49 и меньше.

Пример: родился ребенок с массой тела 3200г, длиной 58 см; МРК=3200: 58 = 55. Диагноз: Гипотрофия II степени врожденного генеза.

Если с нормальной массой при рождении у ребенка выявлены признаки недостаточной массы тела после I месяца жизни, речь идет о приобретенной гипотроф ии. Выделяется три степени в зависимости от дефицита Фактичес­кой массы тела (ФМТ1 по сравнению с долженствующей массой тела:

I степень — дефицит м.т. = 11-20%;

II степень — дефицит м.т. = 21-30%;

IIIстепень — дефицит м.т. = 31% и больше.

При осмотре ребенка выявляются внешние признаки гипотроф ии. Глав­ным из них является уменьшение толщины слоя подкожно-жировой клет­чатки вначале только на туловище (I степень), затем на конечностях (II сте­пень) и на лице (III степень) — рис. 29, 51. При гипотрофии III степени ли­цо ребенка похоже на лицо человека преклонного возраста — «лицо Воль­тера» (французский философ XVIII века).

Рис. 29. Бтотрофия III степени Рис. 30. Паратрофия III степени (ребенку

(ребенку 3 мес, масса тела 3400 г) 5 мес, масса тела 10 кг))

Кроме дефицита массы тела, при повышении степени гипотрофии у ре­бенка снижаются тургор и эластичность кожных покровов, постепенно уменьшается длина тела (от 1 до 5 см), отмечается все более выраженная за­держка нервно-психического развития, увеличивается частота и течение воспалительных процессов, общее состояние из удовлетворительного по­степенно становится тяжелым.

Если гипотрофия имела место у ребенка при рождении, а затем признаки патологии сохраняются и масса тела не нормализуется на протяжении сле­дующих месяцев жизни малыша, ставится гипотрофия смешанного генеза.