Время курации:08.10.99-13.10.99

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1

Зав. кафедрой:

Д.м.н., профессор

Мингазетдинова Л.Н.

Ассистент:

к.м.н. Пушкарева А.Э.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Х

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ. АКТИВНОСТЬ II.ПОДОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА (ПОЛИАРТРИТ, СКЛЕРОДАКТИЛИЯ, ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ, СКЛЕРОДЕРМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, СИНДРОМ РЕЙНО, АНЕМИЯ, ПНЕВМОФИБРОЗ, МИОКАРДИОСКЛЕРОЗ).

Выполнила студентка

Группы Л-606Б

Джемилева Л. У.

Время курации: 08.10.99-13.10.99

УФА-99

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

I. Х

II. Пол женский

III.Образование: среднее техническое

IV. Инвалид III группы с 1989 года, состоит на диспансерном учете с1989 года.

V. Возраст: 42 года

VI.Замужем

VII.Дата поступления: 22 сентября 1999 года

VIII.Дата курации: 08.10.99- 10.10.99

IX.Диагноз направившего учреждения: Системная склеродермия, активность I, хроническое течение, генерализованная форма.

ЖАЛОБЫ

Жалобы на постоянные, длительные, не связанные с погодой, нагрузкой боли в суставах кистей на левой и правой руках, лучезапястных, локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных, суставах с обеих сторон, чувство скованности в вышеперечисленных суставах и в ягодицах при ходьбе. Чувство скованности сохраняется в течении всего дня, мешает работать. Также жалобы на слабость, ощущения онемения в пальцах рук при физических нагрузках, причем такое онемение может длиться до 1 часа, судороги в мышцах кистей и стоп, слабость и зябкость кистей и стоп, тупые загрудинные боли, возникающие при физической нагрузке и одышку при подъеме на лестницу, затруднения при проглатывании твердой пищи, чувство переполненного желудка после еды, запоры (стул реже 2 раз в неделю), частый метеоризм.

ANAMNESIS MORBI

Впервые заболела в 1987 году зимой. Появились чувство зябкости и скованности в суставах кистей рук, затем больная начала замечать, что скованность и зябкость появляются после охлаждения, волнений, переутомления. Также начал меняться и внешний вид рук - конечности стали отечными (особенно кисти), плотными на ощупь, кожа «блестящая», появилось чувство скованности в губах, стало трудно улыбаться, беспокоили слабость, снижение трудоспособности. Появились затруднения при проглатывании твердой пищи. Больная обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу, где и был поставлен диагноз системной склеродермии. Больная была госпитализирована в ГКБ № 13, в ревматологическое отделение, в котором ежегодно проходит плановое лечение. В 1991 году больной установили III группу инвалидности.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в г.Уфе, в семье служащих, росла и развивалась в соответствии с возрастом. После окончания средней школы поступила в ПТУ, где получила среднее техническое образование, после чего работала на УМПО. Когда поставили диагноз системной склеродермии, была переведена на работу бухгалтером, где работает и сейчас. Условия работы: длительное время (в течении 20 лет) работала на химическом производстве (производство полимеров). Длительность рабочего дня - 8 часов, выходные дни и дни периодического отпуска использовались в соответствии с назначением. Бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных ранее заболеваний отмечает ОРВИ, детские инфекции (корь, краснуха, скарлатина, эпидемический паротит). Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, злокачественные заболевания, сахарный диабет отрицает у себя и ближайших родственников. Замужем с 23 лет, имеет 2 детей. Абортов не было. Менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузий не проводилось. Наследственность: у отца больной был полиартрит с весенне-осенними обострениями и была деформация суставов кистей.

ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

А. общий осмотр

Положение больной активное, сознание ясное, состояние средней тяжести, осанка: наблюдается некоторое уплощение поясничного изгиба позвоночника, походка неуверенная, шаркающая, при ходьбе ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах; выражение лица спокойное, телосложение правильное; по конституции - нормостеник.

Б. кожные покровы

Цвет кожных покровов бледный, губы в виде «кисетного рта». Кожа кистей, стоп, области коленных и локтевых суставов бледная, отечная, плотная. На фалангах пальцев кистей периартикулярно обнаруживаются мелкие кальцификаты, пальпирующиеся в виде мелких твердых, связанных с тканями округлых образований. Эластичность кожи снижена, кожные покровы сухие. Ногти ломкие, продольно исчерченные, волосы на голове редкие, сухие, седые. На лице и груди определяются единичные телеангиэктазии.

В. видимые слизистые

Бледно-розового цвета, чистые, без посторонних высыпаний.

Г. подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Подкожные вены малозаметны.

Д. лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные, затылочные, передние и задние шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы величиной в 0, 5-1 см, округлой формы, мягкоэластической консистенции, не спаянные между собой и с кожей, безболезненные.

Е. мышцы

Мышечная система развита слабо. Мышцы на конечностях атрофичны (при пальпации дряблые). Тонус снижен на верхних и нижних конечностях (дряблость мышц при пальпации). При пальпации мышцы безболезненные.

Ж. кости

Соотношение костей скелета пропорционально, форма черепа долихоцефалическая. Пальпации и перкуссия грудины, ребер, трубчатых костей верхних и нижних конечностей безболезненна.

З. суставы

Наблюдается деформация пястнофаланговых, межфаланговых, локтевых, голеностопных, плюснефаланговых суставов с обеих сторон. Подвывих проксимальных фаланг левой стопы. Объем движений активных и пассивных движений в суставах кистей резко снижен из-за выраженной склеродактилии. Объем активных и пассивных движений в остальных суставах удовлетворительный. Позвоночный столб: наблюдается некоторая сглаженность поясничного изгиба и легкий кифоз грудного отдела позвоночника. Подвижность в шейном и поясничном отделах позвоночника удовлетворительная, симптом нагрузки отрицательный.

И. измерения тела

1. Рост 160 см

2. Масса 60 кг

3. Окружность грудной клетки на уровне 4-го межреберья в см: а) при спокойном дыхании - 84 б) на глубоком вдохе - 88 в) на выдохе - 82 г) экскурсия -6 см

4. Соотношения между антропометрическими показателями: а) росто-весовой показатель = (вес: рост)х100=34 (в норме) б)индекс пропорциональности=(окр гр клетки: ростх100=50 (в норме) в)индекс Пинье=рост-(окр гр клетки+вес)=19 (в пределах нормы)

5. Термометрия (на момент обследования): у больной выявлен субфебрилитет - 37, 5⁰.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки нормостеническая. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол прямой. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.

пальпация

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Точки выхода межреберных нервов безболезненны. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева.

перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук несколько притуплен в базальных отделах обоих легочных полей.

Топографическая перкуссия:

· верхняя граница легких

высота стояния верхушек спереди слева справа

2см 3 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

· нижняя граница легких

по окологрудинной линии - 6р

по среднеключичной линии - 6р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр. позвонка

· дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии 4см 4см

по средней подмышечной линии 5см 5см

по лопаточной линии 3см 3см

· ширина полей кренига 5см 5см

аускультация:

Дыхание жестковатое. Выслушивается крепитация на обоих легочных полях, больше в базальных отделах легких.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ И ШЕЙНЫХ ВЕН.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях симметричный, регулярный, частота - 90 уд/мин, полный, мягкий, эластичный. При аускультации сонных и бедренных артерий побочных шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра 130/80 мм рт ст на левой руке, 130/80мм рт ст на правой руке.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии, положительный, локализованный, площадь ограниченная -1, 5см², низкий, куполообразный, смещается кнутри от среднеключичной линии на 2 см в положении лежа. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

перкуссия.

· относительная тупость сердца

границы относительной тупости сердца верхняя - 3-е межреберье

левая- на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

· поперечник относительной тупости сердца(в см) 13см

· ширина сосудистого пучка (в см) 7см

· границы абсолютной тупости сердца

правая по левому краю грудины

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

верхняя по четвертому межреберью

· ширина абсолютной тупости сердца 3.5 см

· конфигурация сердца нормальная

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 90/мин, тахикардия. Выслушивается ослабление первого тона. В пятой аускультативной точке в положении больной лежа на левом боку, на выдохе, выслушиваются тихие, короткие, низкие по тональности экстратоны.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Полость рта влажная, слизистая бледно-розового цвета, тусклая. Зубы устойчивы к расшатыванию, есть кариозно измененные зубы (прикорневой кариес). Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖИВОТА.

При осмотре живот равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 80 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

перкуссия.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии - 10см

по передней серединной линии - 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

Перкуссия селезенки:

по левой средней подмышечной линии:

верхняя - 9р

нижняя - 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний - по лопаточной линии

передний - по передней подмышечной (длина притупления 8см);

пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя, Блюмберга-Щеткина, Ровзинга, Раздольского-Воскресенского отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром до 4 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло перистальтирует. В просвете сигмовидной кишки пальпируются плотные каловые массы. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2, 5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, болезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него.. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на уровне пупка. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа (при глубокой пальпации) не прощупываются. Симптомы Шоффара и Мейо-Робсона отрицательные. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции болезненна. Симптомы: Кера, Образцова-Мерфи и Василенко - отрицательные, Грекова-Ортнера - отрицательный, Мюсси - отрицательный. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

перкуссия:

Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон.

пальпация:

Почки в положении лежа на спине не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна.

аускультация:

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно: оволосение по женскому типу, молочные железы не изменены, симметричны, форма сосков округлая.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены. Выявляется гипергидроз верхних и нижних конечностей, сухость кожи, диффузное, нерезкое выраженное выпадение волос.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Функции черепных нервов.

I пара. Обоняние. Запах ароматического вещества больная воспринимает правильно с правой и левой стороны. Аур и обонятельных галлюцинаций нет.

II пара. Зрение. Острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева не нарушена. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено.

III, IV, VI пары. Глазные щели равномерные. Форма зрачков круглая, величина правого и левого зрачка одинаковая. Зрачковые реакции на свет: прямая и содружественная не нарушены. Объем движения глазных яблок полный.

V пара. Объем болевой, температурной, тактильной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва не изменен. Пальпация супра-, инфраорбитальных, ментальных точек безболезненна. Объем движений нижней челюсти полный.

VII пара. Лицо симметричное, брови на одном уровне, глазные щели одинаковой ширины, носогубные складки умеренно выражены, симметричны. Надбровный и роговичный рефлексы живые справа и слева. Вкус не нарушен.

VIII пара: Слуховой паспорт:

AS AD