г. УФА-98

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Ф.И.О.: Б

2. Возраст: 12 лет (20.10.85)

3. Пол мужской

4. Национальность: русский

5. Группа крови: АО(II), Rh + (положительная)

6. Дата поступления: 28.04.98

7. Дата курации: 25.05.98 ~ 29.05.98

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Ребёнок поступил в экстренном порядке в III-пульмонологическое отделение РДКБ вместе с матерью. При поступлении были жалобы на непродуктивный кашель, ничем не купирующуюся одышку экспираторного характера, которая беспокоила ребенка в течении последних суток (28.04.98), слабость, вялость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Ребенок болен с 3-х летнего возраста, когда был поставлен диагноз - Бронхиальная астма, атопическая форма. В 3, 5 месяца у ребенка развился экссудативно-катаральный диатез при введении коррекции вскармливания - фруктовых соков (морковного и яблочного), затем в 1, 5 года, после перенесенного сальмонеллеза и очаговой бронхопневмонии (со слов матери) поставлен диагноз - хронический обструктивный бронхит с преимущественным поражением мелких бронхов, с частыми обострениями. Обострения повторялись каждые три месяца, ребенок лечился амбулаторно - проводилась противовоспалительная (антибиотики- ампициллин, гентамицин) и десенсибилизирующая (димедрол, кетотифен) терапия. Затем с 3-х летнего возраста появилась необходимость использования ингаляционных бронходилататоров во время обострения бронхитов, участились приступы одышки, которая стала возникать в ночное время, ребенок был госпитализирован в III-пульмонологическое отделение РДКБ, где и был поставлен диагноз - Бронхиальная астма, атопическая форма, течение средней тяжести. Полиноз, риноконъюнктивальный респираторный синдром. В возрасте 4-х лет, при повторном поступлении в III-пульмонологическое отделение РДКБ в апреле месяце ребенку была поставлена тяжелая степень бронхиальной астмы из-за утяжеления приступов и ребенок был переведен на инвалидность (инвалид II группы). В 1998 году обострение заболевания началось в апреле месяце, как только сошел снег (со слов матери). Появился непродуктивный кашель, одышка, ребенок стал беспокойно спать по ночам, при приступах одышки использовался ингалятор Беротек (использовали ингалятор, со слов матери, строго по инструкции - 4 раза в день). 28.04.98 ночью ингалятор перестал помогать, ребенок продолжал задыхаться и днем 28.04.98 был доставлен в ДРКБ, в III-пульмонологическое отделение.

Акушерский анамнез и анамнез жизни:

Ребёнок I по счету, от III беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Предыдущие 2 беременности закончились самопроизвольными абортами в сроки 16 и 19 недель. Беременная во время беременности и декретного отпуска не работала, питалась полноценно, по диете. Роды в срок, без осложнений, без стимуляции. Ребёнок закричал сразу, громким криком. Масса тела при рождении = 3500 гр., рост = 53 см. Окружность груди = 34 см., окружность головы = 36 см. Приложен к груди сразу. Сосал вяло. Заново приложен к груди через 3 часа, производилось 7-разовое кормление. Пуповинный остаток отпал на 6 день, ранка зажила на 6 день. Физиологическая потеря массы тела восстановилась к 8 дню жизни. Желтухи, групповой и резус-несовместимости матери и ребёнка, родовой травмы, заболеваний органов дыхания, ЖКТ, септических заболеваний не было. Ребёнок выписан на 8 день с эритемой. Масса при выписке была 3700 гр. Держит головку с 2-х месяцев. Психическое развитие: проходило без особенностей. Ребёнок находился на естественном вскармливании до года. В 3-х месячном возрасте при введении коррекции вскармливания - фруктовых и овощных соков - у ребенка появилось мокнутие и корочки на щечках, ягодицах. Был поставлен диагноз - экссудативно-катаральный диатез. Данные соки были исключены, мать вела пищевой дневник. У ребенка отмечалось также появление корочек и зуда на щеках на сладкие каши, яблоки, апельсины. Также, с самого рождения у ребенка отмечалось появления насморка и конъюнктивита в весеннее время (в апреле, мае).

Из перенесенных заболеваний отмечаются: аллергический диатез, ОРВИ. Прививки получены по возрасту, БЦЖ в роддоме. Контакта с инфекционными больными, с больными туберкулезом не было. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции: скарлатина, корь, ветряная оспа. Также больной переносил частые ОРВИ в зимнее время. Туберкулеза, сифилиса, тифов, психических заболеваний, злокачественных новообразований не было. Гемотрансфузий ранее не проводилось. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечалось.

Семейный анамнез:

Отец: Божуховский Владимир Георгиевич, 1965 г.р., работает в АТП - директор;

Страдает аллергическим ринитом с 1985 года (обострения в весенние месяцы, специфическая гипосенсибилизация не проводилась, в периоды обострения принимает антигистаминные препараты);

Мать: Божуховская Надежда Анатольевна, 1966 г.р., домохозяйка; здорова. Сведений о заболеваниях бабушек и дедушек получить не удалось, так как мать ребенка таковыми не располагает.

Материально-бытовые условия:

Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные. Живут в собственном доме. Ребёнок имеет отдельную комнату и кровать. Бельём, одеждой по сезону, школьными принадлежностями и игрушками ребёнок обеспечен. Режим дня соблюдает. Общий заработок родителей достаточен для ухода за ребёнком. Питается ребенок калорийно, в диете большое количество овощей и фруктов. Школу посещает регулярно, учится хорошо.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(Status praesens):

состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, умеренного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0, 8 см, на уровне пупка 1 см, у угла лопатки 0, 8 см.

Осанка прямая, походка ровная. Температура тела на момент осмотра 36, 7⁰С. Выражение лица спокойное.

Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.

Кожные покровы бледного цвета, влажные, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета, без посторонних высыпаний. Ногти: розового цвета, ломкие. Кровоизлияний, рубцов, пигментаций и родимых пятен нет. Зев умеренно гиперемирован. Язык влажный, чистый, сосочки мало выражены. Эластичность и тургор кожи без изменений. Симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные. Дермографизм красный, через 5 секунд.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, при пальпации безболезненна. Степень развития подкожно-жирового слоя умеренная. Наличие уплотнения и отёков не наблюдается.

Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.

Мышцы развиты умеренно. Тонус снижен. При пальпации мягкие, безболезненные. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных и активных движений в суставах соответствует норме.

Исследование мышечной системы:

Развитие мышц умеренное, одинаковое на симметричных участках тела, тонус мышц снижен: при пальпации и движениях болезненности мышц нет.

Исследование костной системы:

Форма головы правильная. Костная система развита удовлетворительно. Размер головы находится в пределах нормы. Лобные бугры не выбухают. При осмотре ротовой полости: время и порядок прорезывания зубов не нарушены. Признаков плоскостопия, искривления позвоночника нет. При перкуссии грудины, рёбер, трубчатых костей болезненности нет. Форма и размеры суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, голеностопных и др.) не изменены. Подвижность в суставах хорошая, объём активных и пассивных движений в суставах в норме. Гиперемия над суставами отсутствует. Аномалий со стороны костной системы не выявляется.

Антропометрия и индексы:

I. Соматоскопия:

Возраст 12 лет 6 месяцев. Масса 45 кг. Рост 158 см.

II. Оценка по эмпирическим формулам:

a) Длина тела ребенка = 130см + 3х5 = 145 (долженствующая)

b) Масса тела находится по формуле: m х 5 - 20кг, где m – число лет ребенка от 12 до 15 лет. Т.о. долженствующая масса тела = 40 кг, а факт. масса = 45 кг.

c) Окружность груди вычисляется по формуле: 63 + 3(n - 10), где n – число недостающих месяцев ребёнка до 6-ти. В итоге получается, что долженствующая окр. груди = 69 см., а факт. окр. груди = 76 см.

Вывод: Физическое развитие ребенка опережает возраст.

III.Параметрический метод сигмальных отклонений:

1. Рост фактический = 158 см..

Рост средний = 148, 8 см s = 8, 14

L ср.= (Рост фактический – рост средний)/s L ср.= 1, 13

2. Масса фактическая =45 кг.

Масса ср. = 38, 34 кг. s = 6 Откл. ср.= -1, 11

3.Окр. груди фактическая = 76 см.

окр. груди ср. =68, 48см. s = 5, 14 Откл.ср. = 1, 46

+2 -------------------------------------------------

– +1-------------------------------------------------

| | | |

– -- 1------------------------------------------------

–

Вывод: Среднее отклонение от сигмы находится в пределах одной сигмы, следовательно развитие ребенка гармоничное.

IV.Оценка физического развития по центилям:

Рост =158 см. – V центильный коридор

Масса = 45гр. – IV центильный коридор

Окр. груди = 76см. – V центильный коридор

Вывод: Разница между центильными коридорами не превышает 1, следовательно развитие ребенка гармоничное. 5+4+5=14 - мезомакросоматический тип.

Общий вывод: физическое развитие ребёнка нормальное, гармоничное.

Органы дыхания:

жалобы

Ребенок жалуется на одышку, преимущественно экспираторного характера, слабость, кашель, возникающий чаще в ночное время, усиливается в положении лежа, купируется, как и одышка, ингаляцией беротека или сальбутамола.

осмотр

Дыхание через нос затрудненное. Голос тихий. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы не выступают.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Позвоночник не искривлен.

Окружность грудной клетки:

на вдохе - 78 см

на выдохе - 75 см

Следовательно, экскурсия грудной клетки составляет 3 см.

Тип дыхания смешанный, обе половины одинаково участвуют в дыхании. ЧД - 29/мин. Дыхание поверхностное, затруднен выдох. Во время развития приступа наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в дыхании (фиксация грудной клетки, втяжение межреберных промежутков). Симптом Франка - отрицательный.

пальпация

При пальпации грудная клетка несколько резистентная, безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено в симметричных отделах легких справа и слева.

перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук с тимпаническим оттенком в обоих легких.

Топографическая перкуссия:

· верхняя граница легких

высота стояния верхушек спереди слева справа

2см 3 см

высота стояния верхушек сзади 2см 2 см

· нижняя граница легких

по окологрудинной линии - 6р

по среднеключичной линии - 6р

по передней подмышечной линии 7р 7р

по средней подмышечной линии 8р 8р

по задней подмышечной 9р 9р

по лопаточной линии 10р 10р

по околопозвоночной на уровне ост. отростка 11гр. позвонка

· дыхательная экскурсия нижнего края легких

по среднеключичной линии 3см 3см

по средней подмышечной линии 4см 4см

по лопаточной линии 3см 3см

· ширина полей кренига 4см 5см

Симптомы Домбровской и Кораньи-де-ля-Кампа отрицательные.

аускультация:

Дыхание ослабленное. Выслушиваются сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. Бронхофония одинакова с обеих сторон, ослаблена. Симптом Д^Зепина отрицательный.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

жалобы

Жалоб не предъявляет.

осмотр.

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Визуализируется верхушечный толчок в пятом межреберье слева на среднеключичной линии.

пальпация.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1, 5см². Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.

перкуссия.

1) Относительная тупость сердца:

2) Абсолютная тупость сердца:

Поперечник абсолютной тупости = 3, 5 см. Поперечник относительной тупости = 12см. Ширина сосудистого пучка = 7 см. Конфигурация сердца нормальная

аускультация.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 86/мин. Тоны сердца приглушены, не расщеплены, чистые во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. Симптом Сиротинина - Куковерова отрицательный.

Артериальное давление на момент осмотра 110/70 мм рт ст на левой руке, 110/70мм рт ст на правой руке, 110/70 мм рт ст на правой ноге, 110/70мм рт ст на левой ноге. Пульсовое давление 40 мм рт ст.

При внешнем осмотре пульсации сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, видимая пульсация в эпигастрии и во II межреберье с обеих сторон не обнаруживается. Симптом “Мюсси” отрицательный. Пульсация аорты в ярёмной ямке не определяется. Деформации грудной клетки в области сердца, “сердечного горба” нет. Пульс определяется на лучевой артерии. Он симметричный, синхронный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, пульсовая волна одинаковой величины.

Система органов пищеварения:

жалобы.

Жалоб не предъявляет.

осмотр:

Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая, без изменений. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. голос не неизменен, соответствует полу.

При осмотре живот равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 78 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

перкуссия.

При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.

Перкуссия печени по Курлову:

по правой серединно-ключичной линии - 10см

по передней серединной линии - 9 см

по краю левой реберной дуги- 8 см

Перкуссия селезенки:

по левой средней подмышечной линии:

верхняя - 9р

нижняя - 11р (ширина притупления 6 см)

края селезенки на уровне 10р:

задний - по лопаточной линии

передний - по передней подмышечной (длина притупления 8см);

пальпация.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром до 2, 5 см; она безболезненна, легко смещается вниз и вверх. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Симптомы: Кера -отрицательный, Образцова-Мерфи и Василенко - отрицательные, Грекова - Ортнера - отрицательный, Мюсси - отрицательный.

Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный. Стул регулярный, ежедневный, оформленный.

Исследование мочевыделительной системы:

жалобы.

Жалоб не предъявляет.

осмотр.

При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено.

Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.

перкуссия:

Симптом болезненности при пальпации области почек отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается притупление перкуторного звука в связи с полным мочевым пузырем. Уровень дна мочевого пузыря на 4 см ниже пупка.

пальпация:

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна.

аускультация:

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют

Исследование эндокринной системы:

жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация.

Нарушений роста, пропорций и массы тела нет. Патологической пигментации не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Рост, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела не нарушены

Нервная система:

жалобы.

Жалобы на слабость, головную боль, плохой сон.

осмотр.

Сознание ясное, больной легко идет на контакт, хорошо ориентируется во времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Больной общителен.

Острота зрения соответствует норме. Реакция зрачков на свет удовлетворительная. Мимичечекая мускулатура без патологий, лицо симметричное. Голос не изменен. Проба Ромберга положительна. Судорог не отмечается. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов, нарушения кожной и глубокой чувствительности не обнаружено. Рефлексы: роговичный, глоточный в норме. Зрение, слух, обоняние без изменений, соответствуют норме. Наблюдается некоторое снижение вкусовой чувствительности. Сухожильные рефлексы: коленный и ахиллов живые. Патологических рефлексов: Бабинского и Россолимо не отмечено.

Ширина глазной щели достаточных размеров, экзофтальма и энофтальма не отмечается. Симптомы Гордона (1, 2, 3) отрицательные.

Дермографизм красный, исчезает в течении минуты. Температурных асимметрий, гипертрихоза, облысения и трофических язв не обнаружено.

Высшая нервная деятельность - речь, чтение, письмо, счет - не нарушены.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК

2. Группа крови и Rh-группа

3. ОАМ

4. Копрологическое исследование

5. Биохимический анализ крови

6. Иммунограмма

7. Анализ крови на сывороточные Ig A, G, M

8. УЗИ органов брюшной полости

10. Рентгенография ОГК

11. Пикфлоуриметрия

12. Спирография

13. Консультация аллерголога и проведение аллергопроб.

Результаты обследования:

1. ОАК:

2. Группа крови и Rh- фактор:

АО(II), Rh(+)-положительная группа крови

3. ОАМ:

4. Копрологическое исследование [от 29.04.98]

Обнаружено: яйца глист не обнаружены.

5. Результат бактериологического исследования кала [от 17.05.98]:

Микробов тифозно-паратифозной, дизентерийной группы не обнаружено.

6. Биохимический анализ крови:

7. Иммунограмма [От 15.05.98]:

Ig A = 1, 41; Ig M = 0, 89; Ig G = 10, 6; ЦИК = 23 у.е.; комплемент = 40, 0.

Хемилюминесценция: ХЛ свет-18, 16; ХЛ СПОСВ-0, 71; ХЛ ВСП-2, 53; ХЛ наклонно-1, 82; ХЛ МАКССВ-5, 89.

Заключение: Содержание иммуноглобулинов в пределах возрастных норм. Уровень метаболической активности фагоцитов позволяет предположить состояние сенсибилизации.

8. УЗИ органов брюшной полости [От 5.05.98]:

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка, правая почка без органических изменений. Левая почка: размеры в норме, топика обычная, лоханка 18x15 мм. Просвет мочевого пузыря свободен.

9. Рентгенография органов грудной клетки (от 29.04.98) На обзорной рентгенограмме отмечается просветление легочных полей за счет повышенной воздушности легочной ткани, диффузное усиление легочного рисунка. Синусы свободны, диафрагма расположена обычно, купол ровный.

Сердце - не увеличено, несколько сглажена талия.

Rg заключение: Рентгенологическая картина приступного периода БА, явления хронического бронхита.

10. ЭКГ (29.04.98): ЭОС не отклонена, синусовая тахикардия с ЧСС - 100 уд в мин.

11. РПГ (7.05.98): РПГ данные за замедление кровотока по сосудам среднего и мелкого калибра, некоторое затруднение венозного оттока.

12. Спирография (7.05.98)Легкое снижение скорости воздушного потока по всем бронхам, ЖЕЛ в норме, индекс Тиффно < 0, 88, МВЛ в норме. Бронхиальное сопротивление в норме. Заключение: по данным СПГ смешанный тип нарушений функции внешнего дыхания с преобладанием обструкции, ДН I степени.

13. Аллергопробы(7.05.98): выявляется выраженная сенсибилизация на пыльцу березы, домашнюю пыль.

Предварительный диагноз и его обоснование:

Бронхиальная астма, атопическая форма, приступный период, тяжелое течение. Полиноз, риноконъюнктивальный респираторный синдром. Дыхательная недостаточность I степени.

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и объективных данных. Жалобы: на затруднение дыхания приступообразного характера преимущественно в ночное время ежедневно (после приступа откашливается большое количество прозрачной, бесцветной мокроты, кашель непродуктивный, приступообразный, во время возникновения затруднений дыхания. Анамнез: в анамнезе экссудативно-катаральный диатез, полиноз, риноконъюнктивальный респираторный синдром, астматический бронхит, атопическая форма бронхиальной астмы. Объективные данные: состояние ребёнка средней тяжести, сон плохой, головная боль, слабость, аппетит несколько снижен. Дыхание через нос несколько затруднено, имеются выделения серозного характера. При сравнительной перкуссии – тимпанический звук. При аускультации обнаруживается ослабленное дыхание, обильные сухие жужжащие хрипы над всей поверхностью обоих легочных полей, кашель.

Дневник:

25.05.98 Состояние средней тяжести. Жалобы на беспокойство, плохой сон, приступы удушья, сухой непродуктивный кашель. t°=36, 8°С; ЧД=43/мин.; Ps=95уд/мин. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные. Слизистые чистые, розовые. Язык влажный, не обложен. Зев умеренно гиперемирован. Мышечно-суставная система без патологии. Частота дыхания 43/мин. Дыхание ритмичное, поверхностное, затруднен выдох, с участием вспомогательной мускулатуры. Преобладает брюшной тип дыхания. При пальпации грудная клетка несколько резистентна, безболезненна. Перкуторно–над всей поверхностью лёгких определяется тимпанит. Аускультативно–ослабленное дыхание, обилие сухих жужжащих хрипов. Сердечные тоны приглушены с ЧСС=95 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень безболезненна, по краю рёберной дуги, мягкая. Селезёнка не пальпируется, симптом Рагозы отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, мочевой пузырь безболезненный, не увеличен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Во время приступа больной использовал беротек, с целью профилактики приступов назначен ингалятор - Интал (по 2 ингаляции 2 раза в день). Показатель пикфлоуриметрии: 240л/мин.

27.05.98 Состояние средней тяжести. Ночь провел спокойно. Жалобы сохраняются. t°=36, 8°С; ЧД=42/мин.; Ps=130 уд/мин. Объективно: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные. Слизистые чистые, розовые. Язык влажный, не обложен. Зев умеренно гиперемирован. Мышечно-суставная система без патологии. Частота дыхания 42/мин. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна. Перкуторно–над всей поверхностью лёгких тимпанит. Аускультативно – ослабленное дыхание, отдельные жужжащие хрипы преимущественно в задне-базальных отделах легких. Сердечные тоны ритмичные, ясные, с ЧСС=85 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень безболезненна, по краю рёберной дуги, мягкая. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено, мочевой пузырь безболезненный, не увеличен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пациент продолжает лечение (ингаляции Интала по 2 раза в день 2 ингаляции), также получает глазные капли Софрадекс (по 2 капли в каждый глаз утром и вечером).

28.05.98 Состояние средней тяжести. Жалобы на головную боль, слабость. t°=37, 0°С; ЧД=46/мин.; Ps=86 уд/мин. Объективно: сознание ясное, положение активное. Кожа гиперемирована, шелушится. Слизистые чистые, розовые. Язык влажный, не обложен. Частота дыхания 46/мин. Дыхание аритмичное, средней глубины, без участия вспомогательной мускулатуры. Пальпаторно грудная клетка податлива, безболезненна. Перкуторно–тимпанит. Аускультативно–ослабленное дыхание. Хрипов нет Сердечные тоны ритмичные, ясные, с ЧСС=135 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень по краю рёберной дуги, мягкая. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Лечение: Интал 2 раза в день по 2 ингаляции, глазные капли Софрадекс по 2 кап в каждый глаз 2 раза в день. Пикфлоуриметрия: 300л/мин.

 

· Температурный лист:

O

Месяцы/Числа

T°C

Май

Клинический диагноз и его обоснование:

Бронхиальная астма, атопическая форма, приступный период, тяжелое течение. Полиноз, риноконъюнктивальный респираторный синдром. Дыхательная недостаточность I степени.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, данных лабораторных исследований и консультаций (жалобы, анамнез и объективные данные см. в ОБОСНОВАНИИ ПРАДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА).

Лабораторные данные:

В ОАК за 29.04.98, 6.05.98, 12.05.98- обнаружен выраженный эозинофилёз (15% – норма: 2, 5-3 %); лимфоцитоз. Эозинофилия связана с аллергической предрасположенностью, в частности с полинозом, атопическим вариантом бронхиальной астмы.

В ОАМ за 16.03.98 также обнаружены изменения: реакция мочи нейтральная; обнаружены соли оксалаты(+).В анализе за 27.03.98 обнаружено: щелочная реакция мочи, белок (0, 035 ‰), соли оксалаты (++)[в данном случае это может ни о чём не говорить, так как у детей pH мочи 5, 0-7, 0].

В биохимическом анализе крови за 16.03.98: увеличение креатинина (33 мкмоль/л при норме 44–100 мкмоль/л); повышение АЛаТ(159 ммоль/л – в норме 130–150 ммоль/л), в анализе от 12.05.98 также увеличение креатинина (39 мкмоль/л), повышение АЛаТ(159 ммоль/л)

В иммунограмме от 15.05.98: Повышение метаболической активности фагоцитов и связанное с этим состояние сенсибилизации.

В УЗИ от 5.05.98 патологии не выявлено.

Спирография (7.05.98) выявляет смешанный тип нарушений функции внешнего дыхания с преобладанием обструкции, ДН I степени.

Аллергопробы(7.05.98): выявляется выраженная сенсибилизация на пыльцу березы, домашнюю пыль.

Консультации:

Заключение аллерголога от 7.05.98: Полиноз, риноконъюнктивальный респираторный синдром, Бронхиальная астма, атопическая форма с выраженной сенсибилизацией на пыльцу березы и домашнюю пыль.

Дифференциальный диагноз:

Бронхиальную астму (БА) прежде всего дифференцируют от обструктивного синдрома при бронхиолитах и бронхитах. При бронхитах и бронхиолитах с обструктивным синдромом на первый план выступает интоксикация, дыхательная недостаточность, высокая температура. Также характерны изменения в ОАК: лейкоцитоз, иногда со сдвигом влево, повышенное СОЭ, токсическая зернистость лейкоцитов. Нередко у больного в анамнезе не удается обнаружить аллергических реакций.

При витамин В₆- зависимом синдроме у больного, кроме приступов БА, могут отмечаться экссудативные и уртикарные высыпания на коже, микроцитарная анемия, язвенная болезнь, периодические судороги. Диагноз ставят на основании обнаружения в моче повышенного содержания кинуринина и 3-оксикинуринина, ксантуреновой кислоты.

При инородных телах в дыхательных путях обычно отмечают четко время начала ухудшения состояния ребенка (нередко с точностью до минут), проявляющееся в виде острого удушья с цианозом или без него, с последующим кашлем. При мелких инородных телах может быть только мучительный, нередко приступообразный кашель. Очень важно подробно расспросить о ситуации в момент начала кашля, о возможности попадания в рот ребенка мелких предметов.

При крупе расстройства дыхания обычно проявляются вечером или ночью на фоне признаков лихорадки, признаков ОРЗ, нередко и интоксикации, хриплого или осиплого голоса, крика; типичны лающий кашель, инспираторная одышка.

В отличие от бронхиальной, сердечная астма, появляется у больных с врожденными или приобретенными пороками сердца. Для нее типичны расширение границ относительного сердечного притупления, периферический цианоз, холодные конечности, периферические отеки, увеличение печени, приглушение тонов сердца и различные кардиальные шумы при аускультации, клокочущее дыхание и влажные хрипы в легких, преимущественно инспираторная одышка.

Приступы экспираторного удушья могут быть дебютом коллагеновых заболеваний, аллергических васкулитов. Однако у таких больных полиморфизм клинической картины (различные поражения кожи и суставов, лихорадка, мочевой синдром), лабораторные признаки гиперреактивного поражения соединительной ткани, резистентность к обычной терапии БА позволяет поставить правильный диагноз.

Этиология и патогенез:

А. Причинные факторы: различные аллергены сенсибилизируют дыхательные пути, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления бронхов и клинической манифестации БА. Наиболее важными являются ингаляционные аллергены.

a) бытовые аллергены (клещи-пироглифы, составляющие основную часть аллергенов домашней пыли);

b) эпидермальные аллергены(шерсть, перо, пух, перхоть, экскременты различных домашних животных);

c) грибковые аллергены (аспергиллы, мукоровая плесень, кандида, пенициллиумы);

d) пыльцевые аллергены (береза, ольха, лещина, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз); сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полянь);

e) лекарственные вещества (антибиотики - макролиды, пеннициллины, сульфаниламиды, витамины);

f) вирусы и вакцины;

g) химические вещества (ксенобиотики с достаточно высокой молекулярной массой).

Б. Факторы, способствующие возникновению БА (повышающие риск развития БА при воздействии причинных факторов).

вирусные респираторные инфекции (повреждающее действие на мерцательный эпителий слизистой оболочки и повышение чувствительности ирритантных рецепторов подслизистого слоя бронхов);

патологическое течение беременности у матери ребенка (внутриутробная сенсибилизация);

недоношенность;

нерациональное питание (употребление в пищу высокоаллергенных продуктов и искусственное вскармливание):

атопический дерматит;

поллютанты (окись углерода, диоксиды серы, продукты неполного сгорания бензина, индустриальный и фотохимический смог);

табакокурение (активное и пассивное)

В. Факторы, вызывающие обострение БА (триггеры- вызывают обострение БА путем стимуляции воспаления в бронхах или провоцирование бронхоспазма. Среди триггеров выделяю специфические и неспецифические).

a) физическая нагрузка;

b) психоэмоциональная нагрузка;

c) изменение метеоситуации

d) загрязнение воздуха;

Морфологической основой бронхиальной гиперреактивности бронхов при БА, по данным последнего десятилетия, является аллергическое хроническое воспаление стенки дыхательных путей, характеризующееся наличием слизи в просвете бронхов, содержащей различные клеточные элементы, дисплазией и десквамацией эпителия, увеличением числа бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны, инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки лимфоидными клетками и гранулоцитами, с преобладанием эозинофилов в инфильтрате и секрете.

Основным иммунологическим маркером сенсибилизации является повышение общего уровня IgЕ в сыворотке крови больного и наличие специфических IgЕ антител к экзоаллергенам. Существенная часть IgЕ фиксирована на тучных клетках и базофилах. Если поступающий аллерген распознается фиксированными на тучных клетках IgЕ, происходит активация тучной клетки и секреции перформированных и вновь образующихся БАВ - медиаторов аллергии. Действие этих медиаторов вызывает немедленный ответ - острый бронхоспазм, отек слизистой бронхов, гиперсекрецию бронхиальной слизи при астме. Также в процессе реакции происходит перераспределение жирных кислот в мембране тучных клеток и, вследствие этого, локальное изменение ее структуры, что, в свою очередь, способствует формированию “кальциевых ворот” и поступлению ионов кальция в клетку через так называемые кальциевые каналы. Кальций, в свою очередь, приводит к активации кальций-зависимых регуляторных белков, одним из которых является кальмодуллин. Комплекс кальций - кальмодуллин активируют мембранную протеазу, протеаза активирует аденилатциклазу, Ca²⁺ и Mg²⁺ АТФ-азу, которая в свою очередь гидролизует мембранные фосфолипиды до лизофосфатидов и ЖК, а это приводит к образованию активной фракции простагландинов (лейкотриена - сильного бронхоконстриктора).

Среди трансмиттеров в системе нервного контроля за тонусом бронхиального дерева важное место занимают нейропептиды: субстанция Р и вазоактивный интенстинальный пептид (VIP), и нарушение равновесия в системе данных нейропептидов в настоящее время рассматривается как один из возможных механизмов развития бронхоконстрикции при БА.

Особенностью детской БА является наличие диссоциативных нарушений внутри нейроиммунно-эндокринного комплекса. Наиболее распространенным примером является возникновение БА у детей, перенесших перинатальное повреждение ЦНС. Исходом большинства случаев перинатальных повреждений ЦНС являются микроструктурные повреждения гипоталамо-гипофизарной области, клинически проявляющиеся как различные вегетативные расстройства, изменения регуляции на уровне ризилинг-факторов, отклонения в интеллектуально-мнестической деятельности. У этих детей отмечена более ранняя манифестация, более тяжелое течение БА, выраженная поливалентная сенсибилизация.

 

План лечения:

I. Госпитализация больного

II. Индивидуальный режим дня

III. Мониторирование течения БА (пикфлоуриметрия, спирометрия), ведение дневника самонаблюдения (в дневник заносятся показатели пикфлуориметра).

IV. Базисная терапия БА.

V. Специфическая гипосенсибилизация в периоды ремиссии

VI. По возможности элиминация аллергенов, провоцирующих возникновение БА.

VII. Применение препаратов для оказания экстренной помощи при приступах БА.

Лечение:

1) Базисная терапия.

А) Предупреждение развития ранней фазы аллергичееского ответа ч/з торможение секреции медиаторов аллергии.

Rp.: Tialidi

D.t.d. № 1

S. по 2 ингаляции 2 раза в день.

Rp.: Theotardi 0, 2

D.t.d.N 10 in caps.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

 

Б) Торможение синтеза и экскреции медиаторов аллергии. Стабилизация мембран тучных клеток.

Rp.: Tab. Ketotifeni 0, 001 № 20

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день во время еды утром и вечером.

Rp.: Inhacorti

D.t.d.N 1

S.: по 2 ингаляции 2 раза в день.

2) Средства, применяемые для купирования острых приступов удушья.

Rp.: Beroteci

D.t.d. №1 in

S. По 1-2 ингаляции во время приступа, повторное применение не ранее чем ч/з 4-6 часов, но! Не более 4-6 раз в сутки.

Показана кислородотерапия во время приступа и некоторое время после него.

3) Инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Glucosi 10% 50 ml

D.t.d. № 6 in ampull.

S. для внутривенной инфузии.

Rp.: Sol. Ringeri 60, 0

D.S.: для внутривенной инфузии.

4) Витаминотерапия:

Rp.: Sol. Pyridoxini 5% 1 ml

D.t.d. №10 in ampull.

S. по 1 мл в мышцы, 2 раза в день.

Rp.: Sol. Retinoli acetatis oleosi 3, 44 % 5 ml

D.S.: По 1 капле в питательную смесь 4 раза в день.

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis ol. 5% 30 ml

D.S.: По 1 ml ежедневно в течение 20-40 дней.

5) Соблюдение диеты - исключение продуктов, богатых гистамином: консервы, копченности, помидоры, шпинат)

6) Для купирования рино-коньюнктивального синдрома:

Rp.: Sofradexi 8 ml

D.t.d. №1

S. по 2 капли в каждый глаз 2 раза в день, утром и вечером.

Rp.: Allergodyli 10 ml

D.t.d. №1

S. по 1 интраназальной ингаляции в каждую ноздрю 2 раза в день.

6) Массаж: курс лечения с помощью общепринятой методики классического массажа - 10-12 сеансов;

7) ЛФК в межприступный период: дыхательные упражнения с форсированным выдохом, общеукрепляющие упражнения;

8) Горноклиматическое лечение;

9) Фитотерапия (применять с осторожностью при отсутствии сенсибилизации на данное растение): отвар корня солодки как иммуномодулирующее и общеукрпляющее.

10) Физиотерапия: магнитотерапия на область легочных полей.

Этапный эпикриз:

Божуховский Дмитрий Владимирович поступил в экстренном порядке в III-пульмонологическое отделение РДКБ 14.03.98 с диагнозом: Бронхиальная астма, атопическая форма, приступный период, тяжелое течение. Полиноз, риноконъюнктивальный респираторный синдром.

Было проведено обследование и лечение, после которого состояние больного улучшилось, нормализовались функции внешнего дыхания, улучшились спирографические показатели и аускультативная картина, уменьшилось число ночных приступов (до 2-х ночных приступов в неделю), уменьшились слабость, улучшился аппетит, улучшились показатели ежедневно проводимой пикфлуориметрии, уменьшился кашель. Нормализовались лабораторные показатели (уменьшилось кол-во эозинофилов крови). Больной продолжает лечение и подлежит выписке в ближайшее время с последующим посещением пульмонолога и аллерголога по месту жительства.

Прогноз:

Прогноз для жизни, функций органов и систем неблагоприятный, т.е. полное дальнейшее выздоровление невозможно, но при правильном соблюдении режима, проведении специфической гипосенсибилизации, базисной терапии возможно снятие инвалидности II группы, улучшение прогноза дальнейшей жизни и трудоспособности.

Рекомендации: 1) соблюдать режим; 2) соблюдать правила дието-питания ребёнка

3) необходимо проводить постоянную базисную терапию инталом или тайледом

4) по возможности исключать психоэмоциональные и тяжелые физические нагрузки;

5) проводить в осенне-зимний период специфическую гипосенсибилизацию;

6) горноклиматическое лечение (курорты - Акташ, Буг, Шиванда, Шуша, Южный берег Крыма за исключением Евпатории);

7) ЛФК в межприступный период (общеукрепляющие упражнения и упражнения с форсированным выдохом);

8) в период цветения березы рекомендуется находиться в другом климатическом районе, а для элиминации пылевых аллергенов в домашних условиях необходимо частое проветривание постелей, влажная уборка не менее 2 раз в день.

 

 

Литература:

1. “Детские болезни”, под редакцией А.Ф. Тура, О.Ф. Тарасова, Н.П. Шабалова, Москва, “Медицина”, 1985 г.

2. “Диагностика и лечение внутренних болезней”, под редакцией акад. М.И. Кузина, том I, Москва, 1996 г.

3. Лекционный материал

4. Мазурин А.В., Воронцов И.М.“Пропедевтика детских болезней”, 1985 г.

5. Мазурин А.В.“Учебное пособие по питанию здорового ребёнка”, 1980 г.

6. Машковский М.Д.“ Лекарственные средства”, Вильнюс, 1993 г.

7. Мухин Н.А., Моисеев В.С.“Основы клинической диагностики внутренних болезней”, Москва, 1997 г.

8. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”, Всероссийское научное общество пульмонологов. Союз педиатров россии. Москва, 1997 г.

9. “Популярная медицинская энциклопедия”, под редакцией Б.В. Петровского, 1997 г.

10.Роберт Хэгглин “Дифференциальная диагностика внутренних болезней”, Москва, 1997 г.

11.Справочник “VIDAL-95”, Москва, “Астра - Фарма сервис”, 1996 г.

12.“Справочник по детской диететике”, 1980 г.

13.“Справочник по оказанию скорой медицинской помощи”, издательство “Феникс”, 1988 г.

14.“Справочник практического врача” под общей редакцией члена-корреспондента АМН СССР проф. И.Г. Кочергина, Москва, “Медицина”, 1973 г.

15.Султанов В.К.“Исследование объективного статуса больного”, Санкт-Петербург, 1996 г.

16.Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И.“Диагностический справочник терапевта”, Минск, “Беларусь”, 1993 г.

 

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==> Объективный статус. | Аnamesis morbi.