История болезни.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиатрии.

Зав. Кафедрой: доц. Будрицкий А. М.

Преподаватель: доц. Будрицкий А. М.

История болезни.

Больной – Ракитёнок Кирилл Николаевич., 29 лет.

Диагноз: Диссеминированеный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, БК+.

Куратор - студентка 46 группы,

4 курса лечебного факультета

Джумагелдиева О.Ч.

Витебск, 2015г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф. И. О. – Шекуто Александр Николаевич,

Возраст – 29 лет.

Пол – мужской.

Национальность – белорус.

Семейное положение – не женат.

Профессия – тракторист.

Место работы – СКХ «Ладоско»

Домашний адрес – Лепельский район, Каменский с/с, д. Двор – Поречье.

Дата поступления в клинику – 18.03.15.

Диагноз направившего учереждения – инфильтративный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе распада, БК+. Левосторонний экссудативный плеврит.

Диагноз при поступлении – Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, БК+. Левосторонний экссудативный плеврит.

Диагноз клинический: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, БК+.

1. ЗДОРОВЬЕ СЕМЬИ И КОНТАКТ С БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

Члены семьи и ближайшие родственники здоровы. Установлен тубконтакт с соседом – братья Лобусы (Лобус И. – активный туберкулез, лечился принудительно).

1. ANAMNESIS VITAE.

Родился в срок. Без патологии. Рос и развивался нормально. Детские годы прошли в хороших условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, фолликулярные ангины ежегодно с 1994 по 2000 год. Вирусный гепатит, онкологические, венерические заболевания отрицает Оперативных вмешательств, переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергоанамнез не отягощен. Условия труда удовлетворительные (работает трактористом).

Проживает в доме без удобств с матерью. Курит, злоупотребляет алкоголем. В МЛС не был.

1. ANAMNESIS MORBI.

Со слов больного с середины августа 2014 года стали беспокоить кашель с мокротой, озноб по вечерам, продолжал работать, температуру не измерял, к врачу не обращался. В марте 2015 заболел «гриппом» - обратился к врачу с жалобами на температуру 39 градусов, головную боль, насморк. Было проведено Rtg-обследование. Последний раз флюорографию проходил около двух лет назад. На Rtg-грамме от 15.03.15. выявлены изменения в легких, направлен на консультацию в ВОКТД. При обследовании в ВОКТД в мокроте найдены КУБ бактериоскопически. Больной был госпитализирован 18.03.15.

5. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на день поступления: Жалобы на температуру до 38 по вечерам, слабость, кашель с зеленой мокротой, потливость по ночам, похудание на 6 килограмм.

Жалобы на момент курации: Жалобы на общую слабость.

6. STATUS PRAESENS

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Астенического телосложения. Рост 180 см, вес 64 кг. Кожа чистая, эластичная, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, щитовидная железа не увеличена. Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД – 18 в минуту. Тип дыхания брюшной.

Окружность грудной клетки:

на высоте вдоха - 96 см,

на высоте выдоха – 88 см,

при спокойном дыхании - 92 см.

Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено.

Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии справа по всем линиям определяется ясный легочный звук. В нижних отделах слева – притупление перкуторного звука.

Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы легких:

Спереди: на 4 см. над ключицами с обеих сторон.

Сзади: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка на 1, 5 см кнаружи с обеих сторон.

Ширина полей Кренига.

Справа- 7см.

Слева – 5см.

Нижние границы легких:

Топографические линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная Верхний край 7-го ребра -

Срединно-ключичная Нижний край 6-го ребра -

Передняя подмышечная 7-е ребро Нижний край 6-го ребра

Средняя подмышечная 8-е ребро 7-е ребро

Задняя подмышечная 9-е ребро 8-е ребро

Лопаточная 10-е ребро 9-е ребро

Околопозвоночная 11-е ребро 10-е ребро

Подвижность нижних краев легких (активная).

Топографические линии справа слева

Вдох Выдох В сумме Вдох Выдох В сумме

Срединно-ключичная 1 1 2 - - -

Средняя подмышечная 1 1 2 3 3 6

Лопаточная 1 1 2 2 2 4

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Дыхание жесткое, большое количество влажных разнокалиберных хрипов по всем легочным полям, сухие хрипы.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр области сердца и крупных сосудов.

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации нет.

Границы сердца перкуторно в пределах возрастной нормы.

Пульс одинаковый на обеих руках, 86 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения, полный, артериальные стенки упругие.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд. В 1 минуту.

Отеков нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Язык сухой, покрыт серовато-белым налетом у корня, акт глотания не нарушен.

Границы абсолютной печеночной тупости.

Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница Размеры

Передняя подмышечная 7-е ребро нижний край 10-го 11см

(правая) ребра

Срединно-ключичная Нижний край Ниже на 3 см. края 13см.

линия 6-го ребра реберной дуги

Окологрудинная (правая) Верхний край 7-го На 4см. ниже реберной 14см.

ребра. дуги.

Срединная линия - НА границе средней -

и нижней 1/3 растояния

м/у меч. Отростком и

пупком.

Окологрудинная (левая) - На 3 см. ниже края реб.

дуги.

Край печени безболезненный, ровный.

Размеры печени по Курлову:

Правая срединно-ключичная 12см.

Передняя срединная 11см.

Косой размер 7см.

Живот мягкий безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный оформленный.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сознание ясное, менингеальных симптомов нет.

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК.

2.ОАМ.

3. Кровь на RW.

4. ИФА ВИЧ.

5. Б/х крови.

6. Мокрота на БК.

7. Rtg. исследования.

8. Спирография.

9. ЭКГ.

8. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. ОАК. 20.03.15.

Эритроциты – 3, 8*10^12/л.

Гемоглобин - 123 г/л.

ЦП – 0, 95

РОЭ – 5, 5 мм/ч. N(2-10 мм/ч).

Лейкоциты 11, 4*10^9/л, N(4, 0-9, 0*10^9/л.)

ПЯ – 10%

СЯ - 61%

Лимфоциты 26%

Моноциты 3%.

1. Анализ мочи 20.03.15.

Физические свойства.

Цвет- с/желтая

Прозрачность - нет.

Уд. Вес – 1019.

Реакция – кислая.

Хим. свойства.

Белок-нет.

Сахар нет.

Микроскопия.

Цилиндры- нет.

Эритроциты- нет.

Лейкоциты 2-3 в п/з.

Плоский эпителий – ед.

Слизь-нет.

Соли- нет.

1. Реакция Вассермана 20. 03. 15

. Отрицательная.

4.ИФА ВИЧ – отрицательная.

5.Б/х анализ крови.

Глюкоза 3, 7 ммоль/л.

Общ. Билирубин 9, 0 ммоль/л.

Пр. Билирубин 0 ммоль/л.

АлАТ 11ед.

АсАТ 12ед.

Исследование мокроты на БК.

Бактериоскопически обнаружены

КУБ 30(3+) в поле зрения.

20, 21, 22. 03.15.

6. Спирография 27.03.15.

Нарушение бронхиальной проходимости на уровне трахеи, кр. и ср. бронхов, умеренные на уровне мелких бронхов на фоне умеренно сниженной ЖЕЛ.

7. ЭКГ.

Умеренная синусовая тахикардия.

9. ДАННЫЕ RTG-ИССЛЕДОВАНИЯ

На обзорной Rg-грамме ОГК (18.03.2015.)

В обоих легких определяется множество очаговых теней мелких, средних и крупных размеров, разной интенсивности с нечетким контуром, местами сливного характера.

С обеих сторон в верхних долях легких тонкостенные «штампованные» каверны размером 4*5 см с массивной перифокальной инфильтрацией, с четкими наружными и внутренним контурами. Слева – в синусе и над диафрагмой небольшое количество жидкости.

При латероскопии свободной жидкости не выявлено. Плевральные наслоения слева.

Тень средостения не смещена. Ширина и площадь легочных полей не изменены. Корни структурные, не изменены.

Заключение: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада.

10. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА СОГЛАНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

На основании жалоб больного (t – 38 градусов, слабость, кашель с зеленой мокротой, потливость по ночам, похудание на 6 кг); клинико-лабораторных данных (РОЭ – 55 мм/час); Rtg-исследовании (в обоих легких по всем легочным полям определянтс множество очаговых теней мелких, средних и крупных размеров, разной интенсивности с нечетким контуром, местами сливного характера,

с обеих сторон в верхних долях легких тонкостенные «штампованные» каверны размером 4*5 см с массивной перифокальной инфильтрацией, с четкими наружными и внутренним контурами.); данных объективного исследования (дыхание жесткое, большое количество влажных разнокалиберных хрипов по всем легочным полям, сухие хрипы); анамнезу жизни (наличие тубконтакта); а так же бактериоскопически обнаружены КУБ – 30 (3+) в поле зрения – 3-х кратно, у больного выставлен диагноз: диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, БК+.

На основании латероскопии левосторонний экссудативный плеврит был исключен.

11. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Постельный режим.
2. Лечебный стол №11
3. Специфическое противотуберкулезное лечение по первой категории:

На первом этапе (2-3 месяца) в условиях стационара проводится 4-мя наиболее активными противотуберкулезными препаратами:

Тубозид – 5, 0-10% в/в или изониазид 0, 6 однократно

Рифампицин – 0, 6 в/в

Пиразинамид – 1, 5 per os 3т * 1р в день

Стрептомицин – 1, 0 в/м 1р в день

Через 3 месяца первого этапа отменяется стрептомицин, но до 4-х месяцев (еще 1 месяц) продолжают химиотерапию 3-мя АБП, а затем на втором этапе 2-мя АБП:

Изониазид – 0, 6 3р в неделю.

Рифампицин – 0, 6 3р в неделю.

Продолжительность второго этапа составляет не менее 5 месяцев

1. Дезинтоксикационная терапия – гемодез-400мл в/в ежедневно.
2. Гормонотерапия – преднизолон-25мг по схеме (по 10-14 дней).
3. Витаминотерапия.

Поливитамины (внутрь по 1др*3р в день)

В12 в/м через день

7. Ингаляции 0, 5 стрептомицин.

12. ДНЕВНИКИ БОЛЬНОГО.

2.04.15.

t=36, 8, ЧСС=82 в мин, ЧД=18 в мин, АД=110/80

Жалобы на общую слабость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. При объективном исследовании: тоны сердца приглушены, ритмичные, жесткое дыхание, влажные хрипы с обеих сторон, живот мягкий безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

3.04.15.

t=36, 6, ЧСС=83 в мин, ЧД=20 в мин, АД=120/80

Жалобы на общую слабость, потливость. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. При объективном исследовании: тоны сердца приглушены, ритмичные, жесткое дыхание, влажные хрипы с обеих сторон, живот мягкий безболезненный. Стул и диурез без особенностей.

13. ПРОГНОЗ И ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Прогноз заболевания для жизни и работоспособности благоприятный.

При хорошей переносимости препаратов, при отсутствии устойчивости МБТ к АБП произойдет рубцевание каверны, уплотнение, кальцинация и частичное рассасывание диссеминации.

При развитии лекарственной устойчивости к препаратам, недисциплинированности больного, вредных привычках может развиться фиброзно-кавернозный туберкулез, что приведет к хроническому течению заболевания. В этом варианте развития прогноз для жизни и работоспособности неблагоприятен.

14. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.

Очаг относится ко 2-ой эпидемической группе.

Мероприятия по оздоровлению эпидемического очага:

1. Госпитализация больного до полного абацилирования.

2. Заключительная дезинфекция после выбытия больного из очага работниками дезинфекционного отдела центра гигиены и эпидемиологии.

3. Выявление и обследование контактирующих с больными в тубдиспансере. Учет в 4-ой группе диспансерного учета. Всем контактным производят профилактику изониазидом.

4. Текущая дезинфекция. Проводится самим больным или взрослыми членами семьи. Объектами текущей дезинфекции являются плевательница, посуда, белье, мокрота. Квартиру больного ежедневно убирают влажным способом, используя ветошь, смоченную мыльно-содовым раствором или дезраствором (хлорамин) при открытых дверях и окнах. Посуду кипятят в воде или 2% растворе соды 20 минут с момента закипания или заливать 2% раствором хлорамина на 4 часа. Остатки пищевых продуктов засыпают хлорной известью на 2 часа. После обеззараживания посуду моют под проточной водой. Мокроту больной собирает в плевательницу. При выходе из дома он вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты. Другая плевательница, ранее заполненная мокротой, обеззараживается. Мокрота обеззараживается 5% раствором хлорамина, после чего она сливается в канализацию. Плевательница обеззараживается кипячением в 2% растворе соды или путем погружения на 6 часов в 5% раствор хлорамина или 2% раствор хлорной извести. Затем плевательницу обрабатывают 2% раствором соды или теплой водой. Грязное белье спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи, обеззарпживают в емкостях из расчета на один килограмм сухого белья 5 литров дезраствора или воды при кипячении, затем прополаскивают и стирают.