Режим дня для недоношенных детей первого года жизни

(в зависимости от массы тела при рождении)

Комфортный температурный режим предусматривает следующее:

• температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пределах 22- 24°С. Кроватка ребенка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных дверей;

• детям 1-го месяца жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и других манипуляциях. Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето;

• гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных - 38-37, 5°С, к 2 месяцам снижается до 37-36°С, продолжительность ванны - 5-7 минут. При раздражениях на коже и до эпителизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шалфей, зверобой, череда из расчета 2-3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой. В течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;

• одежда ребенка только хлопчатобумажная;

• прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20-30 минут и постепенно увеличивая до 2-3 часов, 3 раза в день. Весной и в осенне-зимний период выносить ребенка на улицу можно при массе тела 2500-3000 г, продолжительность первой прогулки -10-15 минут при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до 1-2 ч в день при температуре до -10°С.

Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2-3 недель, обучая методике их проведения матерей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят в 1, 5-3 месяца по 1-3 минуты 3-4 раза в день, при сочетании с массажем - до 10-15 минут. Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются со второй половины первого года жизни.

В 3 нед.-1 месяц ребенка выкладывают на живот, начиная с 2-3 минут 1- 2 раза, затем 3-4 раза в день. С 1-1, 5 месяцев проводят поглаживающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2-3 месяцев детям, родившимся с массой более 2 кг, при массе менее 1, 5 кг - после 5-6 месяцев. С 7-9 месяцев массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у доношенных детей.

Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга. Детям в возрасте 3-7 месяцев проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8-9 месяцев для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание косточек на счетах, нанизывание колец на палочки).

Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает:

• проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2-3 раза вдень);

• обязательную смену уличной одежды и мытье рук перед контактом с ребенком, частую (2-3 раза в неделю) смену одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;

• ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;

• строгую изоляцию ребенка от заболевших членов семьи;

• аккуратное и тщательное проведение утреннего и текущего туалета малыша. Методика его проведение такая же, как у доношенных.

• медицинское наблюдение за недоношенными детьми на дому в первые 3- 4 месяца и в периоды эпидемических вспышек 0P3;

• при риске развития гнойно-воспалительных заболеваний, нецелесооб­разно применение красящих препаратов при обработке пупочной ранки (калия перманганата, бриллиантового зеленого, метиленового синего, спиртовых растворов хлорофиллипта);

• создание охранительного режима с ограничением чрезмерных внешних раздражителей (громкая речь, крики, громкая музыка, яркий свет и др.).

. Особенности вскармливания недоношенных детей

Наилучшей пищей для недоношенных новорожденных является материнское молоко, так как качественный и количественный состав его меняется в зависимости от срока беременности. Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах. Состав молока женщины, родившей преждевременно, отличается от молока женщины, роды у которой наступили в срок. Оно содержит больше белка (1, 2-1, 6 г в 100 мл) и электролитов (натрия), больше полиненасыщенных жирных кислот и меньше лактозы. Также, характерно более высокое содержание защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми. И, тем не менее, для самых маловесных детей грудное молоко необходимо дополнительно обогащать белком, кальцием, фосфором и железом. Это возможно достичь, если часть необходимого объема грудного молока заменить на специализированную смесь для недоношенных детей.

Становление лактации у матерей, родивших преждевременно, происходит медленнее, чем у родивших в срок. Недостаточная лактация может быть обусловлена и тем, что мать психологически не подготовлена к кормлению грудью, часто подавлена из-за того, что ребенок слабо сосет. Обычно в отделениях по выхаживанию недоношенных, пока у матери не появилось молоко, детей кормят через соску из бутылочки, что приводит к формированию неправильного сосания и отказу ребенка от груди.

Для правильной организации грудного вскармливания недоношенного ребенка врачу необходимо:

• объяснить матери, что только ее молоко подходит ребенку для правиль­ного развития и что сосательный рефлекс усилится по мере роста;

• для стимуляции лактации и сосательного рефлекса у младенца рекомендовать метод " заботы кенгуру": как можно раньше начать и чаще держать обнаженного ребенка на груди, между молочными железами, и прикладывать к груди, даже если он ее не сосет;

• до установления нормальной лактации использовать режим свободного вскармливания, позволять ребенку сосать как можно чаще, днем и ночью. После установления лактации кормить его не менее 7-8 раз в сутки, с 3-4 месяцев допустим переход на примерно 6-разовый режим кормления;

• при недостаточной лактации для стимуляции выработки молока рекомендовать матери сцеживать груди не менее 8 раз в сутки и давать ребенку сцеженное молоко, даже если это несколько капель, в нативном (непастеризованном) виде;

• объяснить матери, что если возникнет необходимость в докорме, смесь нужно давать только после кормления грудью;

• для формирования правильного сосания советовать матери давать докорм (сцеженное молоко, смесь) из пипетки, с ложечки или через трубочку, которую вставляют в бутылочку с молоком и вводят ребенку в рот вместе с соском молочной железы.

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока " усилителями" (Т.Э. Боровик, Г.В. Яцык, К.С. Ладодо и соавт., 2004). Они представляют собой специализированные белково-минеральные (" Пре-Семп", Семпер, Швеция) или белково-витаминно-минеральные (" S-26-SMA", Вайет Ледерли, США) добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ в рационах преждевременно родившихся детей. " Усилители" расфасованы в пакетики и по инструкции добавляются к 50 или 100 мл женского молока.

Другим способом, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение в рацион спе­циализированных смесей на основе гидролизата сывороточных белков. С этой целью могут быть использованы продукты " Алфаре" (Нестле, Швейцария) и " Нутрилон Пепти ТСЦ" (Нутриция, Голландия). Указанные смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков, подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Они органично восполняют недостаточное содержание пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизата сывороточных белков в объеме 15-30%.

При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и продуктов в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания.

Только полное отсутствие материнского или донорского молока, непереносимость женского молока определяет необходимость назначения специализированных смесей для искусственного вскармливания недоношенных.

Смеси для искусственного вскармливания недоношенных детей отличаются от смесей доношенных детей большей калорийностью (до 80 ккал на 100 мл), низким (У₂общего количества углеводов) содержанием молочного сахара, высоким (до 3 г на 100 ккал) содержанием белка, высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой) и легкоусвояемых средне-цепочечных триглицеридов, а также необходимым для недоношенных детей содержанием витаминов, микроэлементов и факторов роста (таурин, карнитин).

При переводе ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, поскольку у недоношенных повышена потребность в пищевых ингредиентах и энергетических запасах, используют специальные смеси: Фрисопре, Хумана ГА 0, Нутрилак Пре, Алпрем, Пре-Нутрилон, Пре-Туттели, Хумана 0, Энфалак и другие. Желательно включать в рацион и кисломолочные смеси (до 40% необходимого объема питания), с 1, 5-2-х месячного возраста.

Отмена любых специализированных продуктов осуществляется постепенно. Основным ориентиром служит прибавка в массе тела. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить абсолютным противопоказанием к дальнейшему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. В небольшом объеме такие смеси могут при необходимости применяться на протяжении нескольких месяцев. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем основных пищевых веществ (особенно белка) (Т.Э. Боровик, Г.В. Яцык, К.С. Ладодо и соавт., 2004).

Если недоношенный ребенок вскармливается грудным материнским молоком, до 4-6 месяцев он не нуждается в дополнительных пищевых добавках и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания недоношенных - до 1, 5- 2 лет.

Последовательность введения и характер пищевых добавок и блюд прикорма у недоношенных те же, что у доношенных.

Отличительные особенности питания недоношенных на 1-ом году жизни (Г.Ф. Елиневская, 1998):

- пищевые добавки (соки и желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре, каши) недоношенным, родившимся с массой более 2000 г, вводят

на 1-2 недели раньше, а при массе меньше 1500 г-на 1-2 месяца позже, чем доношенным детям;

- с 8-ми месяцев вводятся мясные продукты (для профилактики железодефицитной анемии);

- все новые продукты вводят в рацион очень осторожно, с малого количества (соки с 3-5 капель, кашу и пюре - с 1 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за 8-10 дней.

Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов прикорма имеет свои особенности (Т.Э. Боровик, Г.В. Яцык, К.С. Ладодо и соавт., 2004). Первым вводится, как правило, фруктовое пюре без сахара промышленного производства, поскольку его раздражающее воздействие минимально, особенно по сравнению со свежеприготовленными соками. Затем, при хорошей переносимости, назначаются соки. Каши могут вводиться раньше, чем овощные пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии и железодефицитной анемии), но не ранее чем с 4-месячного возраста. Предпочтительным является использование каш промышленного производства. Крупы в таких продуктах экологически чистые, легче усваиваются, так как подвергнуты специальной обработке и обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение начинается с безглютеновых (гречневой, кукурузной, рисовой) и безмолочных каш. Они разводятся теми адаптированными молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. В состав каш не должны входить какие-либо добавки (фруктовые, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-6-месячного возраста, учитывая максимальное усвоение из него железа. Творог назначается после 6 месяцев.

Своевременное введение прикорма - залог успешного выхаживания недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела, обеспечивает ему гармоничное психофизическое развитие (Т.Э. Боровик, Г.В. Яцык, К.С. Ладодо и соавт., 2004).

У детей старше 1 месяца расчет питания проводят по потребностям в основных ингредиентах и энергетических запасах (белки, жиры, углеводы и килокалории).

Особенности диспансерного наблюдения недоношенных детей в детской поликлинике

Основные задачи диспансерного наблюдения недоношенных детей в поликлинике:

- максимально длительное сохранение грудного вскармливания;

- контроль за выполнением режима дня и питания;

- повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водные процедуры, общий массаж);

- профилактика рахита и железодефицитной анемии;

- проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.

Все недоношенные дети относятся к группам риска (риску возникновения

патологии ЦНС, риску внутриутробного инфицирования и гнойно-воспалительных заболеваний, риску развития трофических нарушений, развития врожденных пороков органов и систем, а также социальному риску, т.е. всем 5-ти группам риска). Они требуют повышенного внимания участкового врача-педиатра.

Первый патронаж к недоношенным детям осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), так как такие дети дают более высокие показатели заболеваемости и младенческой смертности. Далее на первом месяце врач-педиатр осматривает недоношенного ребенка 1 раз в неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц, по показаниям - чаще. Первые 3-4 месяца педиатр осматривает ребенка на дому, а также на дому и в периоды эпидемий инфекционных заболеваний.

Антропометрия проводится при каждом осмотре и оценивается динамика массы тела. Рекомендуется родителям приобрести детские весы.

От 1 года до 4 лет - осмотр педиатра 1 раз в квартал.

Ортопед ежемесячно в первые 3 месяца, затем 1 раз в квартал.

Офтальмолог, ЛОР-врач - на 1-м месяце жизни, повторно не менее 2-3 раз в год (1 раз в квартал).

Осмотр невропатолога ежемесячно на первом году жизни.

При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находится под наблюдением специалиста соответствующего профиля.

По показаниям (перед прививками, частые заболевания) - консультация иммунолога.

Консультации врача-ЛФК и физиотерапевта по показаниям.

Общий анализ крови и общий анализ мочи - ежемесячно на первом году жизни. С 1 года до 3-х лет - 1 раз в квартал. Старше 3 лет - 1 раз в год.

Расчет питания 1 раз в месяц.

Профилактика анемии у недоношенных детей

Анемия является одной из наиболее частых патологий детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

Анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения.

В патогенезе анемии недоношенных играют роль сочетание нескольких факторов:

а) укороченная продолжительность жизни эритроцитов;

б) пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина;

в) особенность обмена белков, витаминов (фолиевой кислоты, витамина В₆, микроэлементов (цинка, меди, селена, молибдена);

г) инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа;

д) ятрогенные причины (частые заборы крови для лабораторных исследований).

Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных.

Ранняя анемия развивается на 4-10-й неделе постнатальной жизни и характеризуется снижением уровня ретикулоцитов менее 1%, уровня гемоглобина до 80-70 г/л и ниже, а гематокрита до 20-30%.

Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, свойственными истинной анемии, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипноэ, апноэ.

Одним из основных методов лечения ранней анемии недоношенных до настоящего времени остаются гемотрансфузии. Наиболее часто для гемотрансфузий используется донорская эритроцитарная масса. В настоящее время ведется поиск альтернативных путей решения данной проблемы. Одной из них является применение человеческого эритропоэтина, эффективность которого сейчас интенсивно изучается.

Поздняя анемия недоношенных развивается на 3-4 месяце жизни. Она имеет большое сходство с железодефицитной анемией детей раннего возраста. Клиническая картина поздней анемии недоношенных характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. Отмечается снижение сывороточного железа - гипохромия, с тенденцией к микроцитозу и гиперрегенераторной реакцией костного мозга. В отличие от ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефицита железа.

Попытки обогащения рациона питания введением адаптированных смесей, в том числе и обогащенных железом, не приводят к желаемому результату, поскольку последнее плохо всасывается. Для недоношенных детей, особенно первых месяцев жизни, единственным физиологическим продуктом питания, который обеспечивает равновесие обмена железа в организме, является материнское молоко, сбалансированное по всем ингредиентам в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма. Хотя в женском молоке содержание железа невелико (0, 2-1, 5 мг/л), существуют специальные механизмы для более эффективного его усвоения (до 50%).

Для диетической коррекции железодефицита требуется своевременное (но не ранее 4-5-го месяца жизни) введение продуктов прикорма (фруктов, овощей, в дальнейшем, после 8 месяцев - мяса).

В то же время доказано, что для лечения анемии (но не для ее профилактики) недостаточно только повышения уровня пищевого железа, а требуется медикаментозная терапия препаратами железа.

Известно, что железодефицитная анемия способствует развитию хроничес­кой гипоксии, которая в свою очередь может приводить к замедлению умственного и психомоторного развития ребенка, в связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у всех детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни.

Кроме немаловажных диетических подходов, актуально раннее назначение профилактических доз препаратов железа всем недоношенным детям. Препаратами выбора в этом случае являются современные представители гидроксид полимальтозного комплекса трехвалентного железа: Мальтофер и Феррум Лек. Недоношенным детям с первых недель жизни до 1 года рекомендуется профилактический прием указанных препаратов железа из расчета 2 мг/кг/сут. элементарного железа.

Лечебная доза составляет 5мг/кг/сут. элементарного железа и не меняется до нормализации уровня гемоглобина.

Учитывая особенности патогенеза анемии недоношенных детей, детям с низкой массой тела при рождении необходимо, также, раннее, с 7 дней жизни, введение фолиевой кислоты по 1 мг в сутки, витамина Е по 20 мг/кг в сутки, витаминов группы В.

Контроль показателей красной крови (уровень гемоглобина, ЦП, эритроциты) недоношенным детям после выписки из отделений выхаживания необходимо проводить в обязательном порядке в 3, 6 и 12 месяцев, затем - 2 раза в год. При выявлении анемии - каждые 14 дней до стабилизации показателей гемограммы.

Железодефицитная анемия не является противопоказанием к вакцинации. Напротив, недоношенные дети представляют особую группу риска по развитию осложненного инфекционного процесса. Поэтому, даже в случае тяжелых проявлений анемии профилактические прививки могут быть проведены сразу после купирования острых проявлений.

Профилактика рахита у недоношенных детей

Группу риска по рахиту вследствие недоношенности выделяют в особую группу. Эта группа, с одной стороны, несомненно, имеет значительный риск по гиповитаминозу D, с другой - рахит недоношенных представляет собой остеопению, связанную с дефицитом кальция и фосфора, незрелостью ребенка, гипоплазией костной ткани, ее недостаточной минерализацией и быстрым темпом роста костей в постнатальном периоде.

Особенности патогенеза рахита недоношенных детей обусловлены и тем, что грудное молоко не обеспечивает потребности незрелых к сроку гестации детей в кальции и фосфоре, что требует соответствующей коррекции питания и поступления кальция и фосфора. В связи с этим, профилактическое назначение витамина D в этой группе должно быть более ранним (с 2-3-недельного возраста) в дозе 500-1000 ME с одновременным назначением белка, кальция и фосфора в виде кальцинированного творога (30-50 г/сутки). В отдельных случаях, когда масса тела недоношенных детей менее 2000 г, и у детей, получающих противосудорожные препараты (фенобарбитал), дозу витамина D следует увеличить до 1000-2000 ME в сутки. Профилактические дозы назначаются в течение первого и второго года жизни. Поскольку у недоношенных детей часто имеется дефицит витамина Е, то им наряду с витамином D показано назначение витамина Е в виде 5% масляного раствора или внутримышечно в суточной дозе 5 мг/кг (0, 3-0, 4 мл в сутки) на втором этапе выхаживания в стационаре, а затем продолжается прием внутрь 2 капель 5% раствора витамина Е в сутки до 2-3 месячного возраста.

Наряду с лекарственными препаратами кальция (глюконат, глицерофосфат кальция) детям может назначаться " кальцинированный" творог (готовится путем добавления к 1 л коровьего молока 20 мл 10% хлористого кальция, нагревания смеси до кипения, охлаждения и процеживания).

Таким образом, недоношенным детям с I степенью недоношенности профилактическую дозу витамина D назначают с 10-14 дня жизни в дозе 500-1000 ME ежедневно в течение первых двух лет жизни с исключением летних месяцев.

Недоношенным детям со II—III—IV степенью недоношенности профилактическая доза витамина D назначается с 10-20 дня жизни, после установления энтерального питания, в дозе 1000-2000 ME ежедневно в течение первого года жизни, исключая летние месяцы. На втором году жизни профилактическая доза составляет у этих детей 500-1000 ME ежедневно. Недоношенным детям возможно назначение препаратов кальция и фосфора.

Реабилитация недоношенных детей с поражением нервной системы в амбулаторных условиях

I. Внутричерепная родовая травма - разные по степени тяжести и локализации мозговые нарушения, возникающие во время родов вследствие механического повреждения черепа и его содержимого. При действии на голову сил, превосходящих пределы выносливости мозговых структур, сосудов, оболочек, происходит сдавление, размозжение, разрыв тканей и, как правило, кровоизлияние.

Основными причинами травмы головного мозга во время родов являются:

1. Несоответствие размеров головы плода и таза матери;

2. Аномалии положения плода (тазовое, ножное, задний вид затылочного предлежания и др.);

3. Раннее излитие околоплодных вод;

4. Стремительные или затяжные роды;

5. Неправильно проведенные акушерские пособия и операции (щипцы, ке­сарево сечение, извлечение плода за тазовый конец и др.);

6. Крупная масса плода, недоношенность и незрелость.

Одним из ведущих патогенетических факторов, приводящих к интранатальному повреждению ЦНС, является хроническая внутриматочная гипоксия, вызывающая антенатальное нарушение сосудистой сети и тканей мозга. Чисто механическая травма мозга отмечается лишь у 25-30% новорожденных.

Клинические проявления родовой травмы головного мозга чрезвычайно разнообразны и зависят от характера и степени повреждения ЦНС.

У недоношенных детей Н.П. Шабалов (1997) предлагает выделять следующие варианты течения родовой травмы ЦНС:

1. бессимптомное или с бедной, нетипичной клинической картиной;

2. с доминированием синдрома дыхательных расстройств;

3. с превалированием синдрома общего угнетения (гипотония, адинамия, гипорефлексия, срыгивания, апноэ, брадикардия, гипотермия);

4. с преобладанием синдрома повышенной возбудимости (беспокойство, повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия, крупноразмашистый тремор, атетоз, судороги), часто в сочетании с периодами угнетения, очаговой симптоматикой (сходящееся косоглазие, вертикальный нистагм, симптом Грефе и др.).

У недоношенных детей чаще встречаются травматические внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), которые у доношенных детей встречаются редко.

Проявляются на 1-2-й день жизни, иногда на 2-4-й неделе жизни. Клинические проявления ВЖК:

- гипервозбудимость, сменяющаяся угнетением, судороги (фокальные или мультифокальные), нарушение ритма дыхания (вторичные апноэ);

- прогрессирующая внутричерепная гипертензия (рвота, выбухание родничка, расхождение черепных швов);

- гидроцефалия.

II. Нетравматические церебральные нарушения (перинатальная энцефа­лопатия, гипоксически-ишемические поражения ЦНС, энцефалопатия новорожденных) - общее название различных по этиологии или неуточненных по про­исхождению невоспалительных поражений головного мозга, возникающих в перинатальном периоде (до родов, во время родов, в ранний период адаптации). Термин " перинатальная энцефалопатия" был предложен Ю.А. Якуниным в 1976 г.

Длительное время этим термином обозначали церебральные нарушения у детей с периода новорожденности до 1 года, обусловленные перинатальной патологией. Однако в настоящее время большинство отечественных и зарубежных авторов отказались от использования понятия " перинатальная энцефалопатия" в неврологической практике из-за его неконкретности и излишней широты трактовки. Предложена определенная этапность диагностики церебральных нарушений, возникших в перинатальном периоде. В 1-й месяц жизни для характеристики нетравматических нарушений ЦНС рекомендуется использовать термин " энцефалопатия новорожденного", или, учитывая, что основным ее этиологическим фактором является гипоксия, " гипоксически-ишемическая энцефалопатия" (Н.П. Шабалов с соавт., 2000; Г.Г. Шанько с соавт., Г.Ф. Елиневская с соавт., 2004).

При выявлении или сохранении девиантного неврологического статуса в грудном возрасте (со 2-го мес. жизни) ставится донозологический (синдромальный) диагноз (задержка психического и (или) моторного развития, синдром вегетативно-висцеральных дисфункций и др.) с указанием причины возникновения синдрома (энцефалопатия, родовая травма). После комплексного обследования и наблюдения за динамикой выявленных нарушений ЦНС выставляется нозологический диагноз (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия и др.) без указания причины возникновения заболевания (согласно МКБ X).

Особенности течения энцефалопатии у недоношенных детей

Течение энцефалопатии у недоношенных новорожденных имеет ряд особенностей:

1. Преобладание в остром периоде общемозговых и соматических наруше­ний (РДС). Локальная симптоматика проявляется позднее (с 10-12 дня).

2. Энцефалопатия легкой степени может протекать как с синдромом возбуждения, так и с угнетением ЦНС (преимущественно у маловесных новорожденных). Возбуждение более короткое, чередуется с вялостью, возможен высокоамплитудный низкочастотный тремор конечностей. По сравнению с доношенными детьми более выражены мышечная гипотония, особенно в нижних конечностях, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, сосательного рефлекса. Характерны слабый монотонный крик, склонность к гипотермии. У части детей поражение нервной системы протекает бессимптомно, клиническая картина перинатальной энцефалопатии разворачивается на 3-5-м месяцах жизни.

3. Чаще встречаются среднетяжелые и тяжелые формы нарушения функции ЦНС. По сравнению с доношенными детьми синдромы характеризуются скудной симптоматикой, которая затушевывается общесоматическими нарушениями (СДР). При коматозном состоянии (внутричерепное кровоизлияние - субарахноидальное, внутрижелудочковое) локальная неврологическая симптоматика (симптомы поражения черепных нервов, асимметрия мышечного тонуса и периостальных рефлексов) отсутствует. Наблюдается полная атония, адинамия, арефлексия. Судорожный синдром может иметь место, но судороги кратковременные, клонические фокальные или мультифокальные, преобладают подергивания мимической мускулатуры, оральные судороги, миоклония конечностей. На пике судорог - апноэ, приступы цианоза. Симптомы поражения черепных нервов выражаются горизонтальным, вертикальным, ротаторным нистагмом, сходящимся и расходящимся косоглазием, плавающими движениями глазных яблок, симптомами Грефе и Белла.

4. Для недоношенных новорожденных характерна замедленная динамика обратного развития патологических симптомов. Смена гипотонии гипертонусом наблюдается позднее, чем у доношенных. Отмечается период мнимого благополучия с 2 до 4-6 мес.

5. Затруднена диагностика гипертензионного и гипертензионно-гидроцефального синдромов, так как открытые швы и большие размеры родничков могут быть обусловлены незрелостью.

6. У недоношенных детей с массой тела менее 1500 г, по сравнению с доношенными, значительно выше частота перивентрикулярной лейкомаляции (от 2, 3 до 26%) и пери- и интравентрикулярных кровоизлияний (от28, 9 до 53%).

Основные методологические принципы реабилитации детей с перинатальной патологией ЦНС

Общие принципы реабилитации предполагают следующее:

1. Раннее начало реабилитации - вторая-третья неделя жизни (включая крайне маловесных детей).

2. Строго индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, степени зрелости, тяжести основной патологии, характера сопутствующих заболеваний, индивидуально конституционально-генетических характеристик).

3. Подход с позиций целостного организма ребенка (нельзя заниматься только коррекцией неврологических нарушений). Как правило, у большинства детей раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер. У части детей соматические проявления перинатального поражения мозга преобладают в клинической картине, такие как, вегетовисцеральные нарушения.

4. Комплексное использование различных средств - медикаментозных, физических, психолого-педагогических.

5. Меры реабилитации на различных этапах оказания помощи ребенку должны иметь необходимую преемственность (логичную последовательность). Этапность реабилитационных мероприятий предполагает последовательно использовать различные приемы и способы коррекции, а также обеспечивать процесс реабилитации в различных условиях: в стацио­наре 2 этапа (отделения выхаживания), в стационарах 3 этапа (психоневрологическое отделение или центр реабилитации маловесных детей с возможностями использования дневного стационара), в детской поликлинике (амбулаторное отделение реабилитации) и обязательно в семье «больного» ребенка.

Лечение новорожденных с внутричерепной родовой травмой начинается обычно с реанимационных мероприятий, проводимых сразу же после рождения.

Патогенетической терапией в остром периоде заболевания (проводится в родовспомогательном учреждении) является дегидратация мозга, антигеморрагическое лечение и седативные средства в сочетании с созданием ребенку охранительного, щадящего режима и посиндромной терапией.

После исчезновения острых проявлений заболевания, в раннем восстановительном периоде в условиях детской поликлиники реабилитационные мероприятия проводят с участием невролога.

Показаны средства, улучшающие трофические процессы в головном мозге: ноотропные препараты - пирацетам, энцефабол, пантогам и прочие.

Пирацетам вводят в виде 20% раствора по 0, 2 г/кг 3 раза в сутки. Курс лечения от 3 нед. до 2-4 мес.

Энцефабол назначают по 1 мг сиропа или 1 таблетке (0, 025 г) 2-3 раза в день через 15-30 минут после кормления. Курс лечения от 1 до 3 мес.

Глутаминовую кислоту применяют за 15-30 минут до кормления по 0, 05- 0, 1 г 2-3 раза в день. Курс лечения от 1-2 до 6-12 мес.

В реабилитационной терапии внутричерепных родовых травм широкое распространение получили витамины группы В: В_г В₆, В₁₂, В₁₅, которые назначают в обычных терапевтических дозировках.

Церебролизин назначают по 0, 5 мл - 1 мл через день, 20-30 инъекций на курс. При лечении церебролизином может наблюдаться возбуждение ребенка, поэтому он противопоказан при судорогах.

Элькар (20% раствор L-карнитина) у недоношенных детей, в том числе с ЭНМТ назначают в дозе 50 мг/кг в сутки в два приема с 7-10 дня жизни курсом 2-3 недели. При наличии гипоксически-ишемического поражения ЦНС II-III степени - в дозе 75-100 мг/кг в 2 приема не менее 1 месяца. При ПЭП у детей до 6 месяцев Элькар принимают по 5-10 капель 2 раза в день (до 150 мг в сутки) не менее 1-2 месяцев, с 6-12 месяцев - по 10 капель 2-3 раза в сутки (до 225 мг) не менее 1-3 месяцев.

Медикаментозную терапию необходимо сочетать с широким применением физиотерапевтического лечения, массажа, ЛФК, парафино- и грязелечения, водолечебных процедур и прочее.

Большое значение в реабилитационной терапии принадлежит лечебной гимнастике и массажу, которые рекомендуется начинать с 15-20-го дня жизни. Перед занятием следует использовать упражнения для расслабления (поза " эмбриона" по Бобату с последующими покачивающими движениями).

Для расслабления повышенного тонуса мышц применяют поглаживание, вибрацию, легкое растирание, вибрационный точечный массаж. При гипотонии показаны приемы, способствующие повышению мышечного тонуса: похлопывание и глубокое разминание.

Тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук

(тонкий пальцевой тренинг)

Противопоказания:

- Судороги и судорожная готовность

- Острый период внутричерепного кровоизлияния (до 3 нед.)

- Состояния, сопровождающиеся интоксикацией

- Заболевания кожи

Методика

(разработана сотрудниками Института коррекционной педагогики)

Методика включает следующие упражнения:

1. Поглаживание наружной и внутренней поверхностей руки ребенка до локтя от периферии к центру - по 6 раз каждую руку.

2. Спиралевидные поглаживания с легким нажимом по раскрытой ладони ребенка с выводом большого пальца - по 10 раз.

3. Разгибание и сгибание всех пальцев руки ребенка - по 2 раза каждый палец.

4. Точечные нажатия большим и указательным пальцами на середину каждой фаланги каждого пальца руки по направлению от кончика к основанию.

5. Отведение и приведение большого пальца руки ребенка вперед-назад и по кругу.

После массажа проводят лечебную гимнастику, состоящую из упражнений рефлекторно-пассивного характера. Обязательно включают упражнения для дыхания и паузы для отдыха.

Комплекс упражнений подбирают индивидуально. Особое внимание следует уделять стимуляции ползания, шаговых реакций, хватательных движений. После массажа и лечебной гимнастики применяют специальные ортопедические укладки больного: при повышенном мышечном тонусе - отведение рук вверх и в стороны, максимальное разведение ног. Длительность укладки от 10- 15 минут до 2-3 часов. При повышении мышечного тонуса в ногах наряду со специальными укладками применяется широкое пеленание с помощью специальных шин-трусов. На стопы надевают специальные сапожки, удерживающие стопу в физиологическом положении.

Благоприятное действие оказывает гимнастика на мяче.

Для устранения нарушенного предречевого и речевого развития рекомендуется ранняя логопедическая коррекция.

В комплексе реабилитационных мероприятий детей, перенесших внутричерепную травму, широкое распространение получили физиотерапевтические процедуры: лекарственный электрофорез (с лидазой, препаратами кальция, глутаминовой кислотой), импульсный ток, тепло- и водолечение. Для теплоле­чения применяют парафин, озокерит, песок.

Благоприятное влияние на состояние ЦНС, обмен веществ, двигательные функции, кровообращение оказывают лечебные ванны (пресные, хвойные, валериановые, соляные). В теплой ванне нормализуется тонус мышц, увеличивается объем движений, что дает возможность сочетать лечебную ванну с корригирующими упражнениями.

Дальнейшая реабилитация и диспансеризация детей определяется причиной, вызвавшей гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Схема диагностических и лечебных алгоритмов при некоторых неврологических синдромах (Г.В. Яцык, 2002)

Необходимо оберегать детей от факторов, вызывающих нарушение ликвородинамики (солнечная инсоляция, бег, прыжки, кувыркания). Срыв компенсации могут вызывать черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания, токсические воздействия.

У оперированных детей должен быть установлен контроль за функцией дренажной системы.

Профилактика ДЦП у недоношенных детей

Профилактика ДЦП у недоношенных детей должна быть направлена на лечение двигательных нарушений и включает в себя целый комплекс воздействий,

Алгоритм лечебно-организационных мероприятий при детском церебральном параличе

Лечебно-организационные мероприятия направлены на стимуляцию периферической афферентации нейронов, начиная с первых дней жизни больного ребенка. Основными из этих методов являются массаж, лечебная гимнастика, гидрокинезитерапия, занятия с логопедом, психологом, соблюдение ортопедического режима, использование различных физиотерапевтических методов.

Медикаментозную терапию условно можно разделить на вазоактивные средства (кавинтон, сермион, актовегин), ноотропные (пантогам, пирацетам, пири- дитол, аминалон, гаммалон, пикамилон, фенибут, глицин, биотредин, кортексин), нейротрофические (витамины группы В, липоевая, фолиевая кислоты, токоферол и др.).

В течение первых 2-3-х лет жизни необходимо провести не менее 4-5 курсов стационарного лечения в год (длительность одного курса 1-1, 5 месяцев). Лечение, проводимое в стационаре, необходимо продолжить дома, хотя и в меньшем объеме. Родители ребенка обучаются приемами ЛФК, массажа, правильному использованию лонгет и должны заниматься с ним ежедневно и постоянно.

Восстановительное лечение больных с перинатальным повреждением нервной системы может быть эффективным в том случае, если оно своевременно начато, адекватно, комплексно и непрерывно.

Реабилитация детей с перинатальным поражением ЦНС на первом полуго­дии жизни должна включать медикаментозную терапию (ноотропные, вазоактивные, седативные и, в ряде случаев дегидратирующие препараты. После б месяцев - развивающие занятия и ЛФК, по показаниям - ноотропные и седативные препараты.

Профилактика бронхолегочной патологии у недоношенных детей

Функциональная остаточная емкость легких (FRS) у новорожденных, по данным разных авторов, составляет у доношенных детей 100-150 мл, у недоношенных с массой тела более 2000 г - 70-100 мл.

I. Респираторный дистресс-синдром (РДС) представляет собой определен­ный симптомокомплекс дыхательных нарушений, развивающихся у новорожденных, преимущественно у недоношенных, в первые часы жизни, в основе которых лежит дефицит сурфактанта (Р 22.0 по МКБ 10).

РДС является одной из основных причин заболеваемости и летальности недоношенных детей в развитых странах. Частота РДС варьирует в зависимости от уровня недоношенности в популяции, проведения антенатальной профилактики и уровня антенатальной помощи беременным в целом. Так, по данным Госкомстата, частота РДС в нашей стране составляет 155-178 на 10 ООО родившихся живыми доношенными и недоношенными (Ваганов Н.Н., 1998). По данным американских авторов, распространенность РДС у новорожденных, родившихся на 26-28 неделях беременности, достигает 60-80%.

Увеличение частоты РДС с уменьшением гестационного возраста определяет недоношенность как один из главных факторов риска.

Профилактика РДС у детей:

При угрозе преждевременных родов необходимо предпринять попытки к продлению беременности (постельный режим, медикаментозные средства).

Из всех препаратов только глюкортикоидные гормоны изучены наиболее тщательно и рекомендуются для использования с этой целью. Предложены следующие схемы: беременным вводится: 1) 12 мг бетаметазона в/м дважды с интервалом 12 часов; 2) дексаметазон по 5 мг в/м каждые 12 часов, всего 4 введения; 3) гидрокортизон по 500 мг в/м каждые б часов, всего 4 введения. Максимальный эффект достигается при условии, если препараты назначаются при сроке беременности до 34 недель, а также не менее, чем за 24 часа и не более, чем за 7 дней до рождения ребенка. Если после проведения профилактики РДС роды не наступают в течение 7 суток, цикл повторяют. Это позволяет снизить частоту РДС на 30- 50% и предотвратить развитие тяжелых форм заболевания.

Показания к назначению препаратов сурфактанта. Препараты сурфактанта применяются как для лечения РДС по жизненным показаниям, так и с профилактической целью у недоношенных новорожденных с высоким риском развития РДС. Профилактическое применение показано недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г и высоким риском развития РДС, а также новорожденным с массой тела более 1350 г с подтвержденной объективными методами незрелостью легких. Профилактическая доза для препаратов естественного сурфактанта составляет 100 мг на кг массы тела, для искусственного сурфактанта (Экзосурф) - 5 мл на кг массы тела.

Пневмония является инфекционно-воспалительным заболеванием легких, обусловленным различными микроорганизмами (бактериями, вирусными, грибами, паразитами).

Среди умерших от пневмонии детей в первые 3 дня жизни до 60% составляют недоношенные дети (Ивановская Т.Е., Покровская Л.Я., 1987).

Недоношенные дети болеют пневмонией значительно чаще, чем доношенные. Как правило, пневмонии у них сочетаются с неинфекционной патологией легких (РДС). Начало заболевания обычно подострое, общие реакции организма доминируют над местными изменениями. Отмечается общая вялость, гипотония, отечный синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, изменение физиологических рефлексов, значительная потеря массы тела. Дыхание поверхностное, аритмичное, с частыми апноэ, периоральный цианоз. Физикальные изменения в легких скудные. Типичны брадикардия, глухость тонов сердца. Воспалительные изменения в крови незначительные, температура тела нормальная или снижена. Течение заболевания затяжное, легко возникают вторичные ателектазы. Глубоко нарушаются метаболические процессы. Возможна трансформация в септический процесс.

Реабилитация после выписки из стационара:

1. Диспансерное наблюдение после выписки из стационара в течение 1 года. В первые 6 месяцев после пневмонии врач-педиатр осматривает ребенка 2 раза в месяц; пульмонолог - 1 раз; ЛОР-врач, иммунолог-аллерголог и физиотерапевт - 1 раз в квартал. Во втором полугодии педиатр осмотры проводит ежемесячно, консультации узких специалистов проводятся по необходимости.

2. Правильная организация режима дня (прогулки на свежем воздухе не реже двух раз в день, проветривание помещения, чередование сна и бодрствования в фиксированные часы).

3. Проведение в первые 2 мес. чередующихся 2-х недельных курсов витаминов А (3, 44% раствор в масле по 1 капле через день), Е (10 капель 5% масляного раствора), В₆и В₁₅ в сочетании с экстрактом элеутерококка, женьшеня или пантокрином (по 1 капле 2-3 раза в сутки).

4. Профилактика рахита и железодефицитной анемии.

5. Коррекция питания соответственно возрастным потребностям.

Профилактика пневмонии:

1. Устранение недостатков в уходе за ребенком (продолжительное нахождение ребенка в одном и том же положении, недостаточно проветриваемом помещении).

2. Строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильном доме, отделениях для новорожденных и недоношенных в детских больницах.

3. Изоляция ребенка от больных ОРВИ.

4. Своевременное и полное лечение ОРВИ.

5. Профилактика и лечение фоновых заболеваний, предрасполагающих к болезням органов дыхания (рахита, гипотрофии, анемии, аномалий конституции).

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) представляет собой хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей (преимущественно недоношенных) при проведении им продленной искусственной вентиляции легких по поводу острой патологии в раннем неонатальном периоде.

Являясь по началу осложнением - это патологическое состояние в дальней­шем становится основным страданием ребенка. В основе этого заболевания лежит развитие внутриальвеолярного и интестициального фиброза легких, сопровождающегося хронической дыхательной недостаточностью.

Наиболее высокая частота данной патологии наблюдается у детей с экстремально низкой массой тела при рождении, составляя от 22 до 50%; она увеличивается до 70% у детей с массой тела менее 750 г. В то же время в целом среди недоношенных детей, в лечении которых использовалась ИВЛ, частота бронхолегочной дисплазии варьирует от 6 до 33% (Kennedi К.А., 1990; Poets C.F., Sens В., 1996).

Клинические проявления бронхолегочной дисплазии не имеют характерных черт в начале болезни, так как процесс развивается на фоне острой патологии легких, такой как, например, тяжелый синдром дыхательных расстройств, аспи­рация околоплодных вод, внутриутробная пневмония, в лечении которых используется ИВЛ или продленная кислородотерапия.

Патоморфологические исследования показали, что первые признаки развивающегося фиброза легких у этих детей появляются в конце 1-ой начале 2-й недели. В клинической картине это проявляется усилением симптомов дыхательной недостаточности, нарастанием физикальных изменений в легких в виде увеличения количества и распространенности влажных хрипов, снижением диуреза. Параметры ИВЛ оказываются недостаточными для адекватной оксигенации, возникает необходимость в их усилении. Нередко, особенно у очень маловесных детей, в этот период выслушивается систолический шум в сердце, отмечается пульсация артерий, склонность к тахикардии (чсс> 160 в 1 минуту), что связано с шунтированием крови через открытый артериальный проток.

На рентгенограммах органов грудной клетки выявляется диффузное понижение прозрачности легочных полей.

Физикальные изменения со стороны легких характеризуются мозаичностью перкуторного звука, наличием ослабленного дыхания и разнокалиберных влажных хрипов. Пневмония в большинстве случаев имеет волнообразное течение длительностью более 3-х недель. На развитие бронхолегочной дисплазии у таких детей указывает появление симптомов бронхиальной обструкции на 3-4 неделе в виде сухих, свистящих хрипов в легких на выдохе, ухудшения оксигенации крови, тахикардии.

В зависимости от выраженности клинических проявлений дыхательной недостаточности, показателей газов крови, рентгенологической картины легких, изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы бронхолегочной дисплазии.

У выживших детей заболевание имеет волнообразное течение с периодами усиления дыхательной недостаточности, длительной (более 1 мес.) зависимостью от дополнительного кислорода, наличием эпизодов бронхиальной

обструкции. У отдельных детей длительно сохраняются локальные крепитирующие хрипы.

Ребенок может быть выписан домой под наблюдение детской поликлиники при условии, что:

1. Он не нуждается в дополнительном кислороде

2. У него отсутствуют признаки дыхательной недостаточности в покое, показатели Ра0₂ выше 55 мм рт. ст. и Sa0₂ не ниже 94% при дыхании атмосферным воздухом, отсутствуют воспалительные изменения в периферической крови, наблюдается стабильная рентгенологическая картина в легких и положительная динамика массы тела.

Большинство недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией выписываются из стационара в возрасте старше 2-4 месяцев жизни, однако некоторые вынуждены находиться там дольше из-за того, что они нуждаются в искусствен­ной вентиляции легких или дополнительной оксигенации.

Родители должны быть обучены уходу за таким ребенком, уметь оценить частоту дыхания, ранние признаки ухудшения состояния.

Диагноз. В неонатальном периоде диагноз наиболее достоверно может быть установлен к 28 дню жизни, а у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1000 г) - к 36 неделе скорригированного на недоношенность возраста (т.е. к 2-3, 5 мес. постнатальной жизни).

На развитие бронхолегочной дисплазии указывает сочетание следующих признаков:

1. Низкая и очень низкая масса тела при рождении

2. Наличие респираторного дистресс-синдрома с 1-х часов жизни, болезни гиалиновых мембран или другой патологии, сопровождающейся дыхательной недостаточностью и требующей проведения продленной ИВЛ.

3. ИВЛ более 6 дней с положительным давлением на вдохе и концентрацией кислорода более 50%

4. Клинические симптомы дыхательной недостаточности (явной или скрытой) и зависимость от дополнительного кислорода более 1 мес.

5. Стойкие патологические изменения на рентгенограммах легких в виде завуалированности легочных полей в среднемедиальных отделах, чередующиеся с участками эмфиземы или " кружевоподобный" усиленный легочно-сосудистый рисунок

6. Стойкие физикальные изменения в легких в виде локальных крепитирующих хрипов и наличие бронхообструктивного синдрома

7. " Плоская" весовая кривая.

Летальность при бронхолегочной дисплазии достаточно высока. В 70-80-е годы она составляла более 50%, однако в последние 20 лет существенно снизилась, но еще колеблется в пределах от 36% до 14% в возрасте первых 3-х месяцев, а на первом году жизни составляет 11% (Kennedy Н.А., 1990).

У большинства выживших недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией на 1-ом году жизни наблюдаются повторные эпизоды бронхообструктивного синдрома, частые ОРВИ, отиты, повторные пневмонии.

К возрасту 1-2 лет у половины детей, в основном с не тяжелыми формами заболевания, отмечается стабилизация состояния, значительно уменьшается частота или прекращаются приступы бронхиальной обструкции, исчезают изменения на рентгенограммах (Дементьева Г.М. и соавт., 1997). Однако, при исследовании функции внешнего дыхания повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется до 3-х лет (Farstad Т. et al., 1995), а в возрасте 7-9 лет - у 43% таких детей выявляется гиперреактивность дыхательных путей при проведении пробы с гистамином (RiedeL F., 1987). Подобная относительно благоприятная динамика заболевания наблюдается, в основном, у детей, не имевших крайне низкую массу тела при рождении, при длительности ИВЛ не более 3 недель и при отсутствии диффузного характера фиброзных изменений на рентгенограммах. Однако, у 18% детей наблюдается прогрессирующее течение заболевания. Описаны исходы у некоторых детей в бронхиальную астму (Кузьмина Т.Б., 1996).

Профилактика заболевания основывается на ограничении токсического влияния кислорода, предотвращении баротравмы, предупреждении и лечении инфекционно-воспалительных осложнений со стороны бронхолегочной системы, достаточном обеспечении энергетических потребностей у детей, находящихся на ИВЛ. С этой целью рекомендуется:

1. При проведении ИВЛ в раннем неонатальном периоде по поводу дыхательной недостаточности:

- избегать гипервентиляции, способствующей баротравме

- использовать препараты сурфактанта

- применение курсов высокочастотной осцилляторной вентиляции при торпидной гипоксемии

- применение антиоксидантов (Витамин Е в дозе 50 мг в сутки энтерально)

- улучшение дренажной функции бронхов путем проведения вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки

- применение муколитических препаратов: ацетилцистеина, амброксола энтерально или в ингаляциях (20% раствор ацетилцистеина в дозе 0, 5 мл на ингаляцию 2-3 раза в сутки)

- обеспечение максимально возможного покоя для ребенка, оптимального температурного режима, бережного проведения всех процедур.

2. Обеспечение адекватного калоража питания равного 120-140 ккал/кг/сут. в связи с повышенными метаболическими потребностями при дыхательной недостаточности.

3. Динамический микробиологический контроль трахеобронхиальных аспиратов и своевременная целенаправленная антибактериальная терапия.

Кроме того, рекомендуются следующие патогенетически обоснованные методы терапии:

1. Применение глюкокортикоидных гормонов с целью уменьшения легочного воспаления, отека, снижения уровня протеолитических ферментов.

2. Необходимо поддерживать уровень гемоглобина не менее 140 г/л и гематокрита выше 40% для обеспечения достаточной кислородотранспортной функции крови.

3. С целью уменьшения интерстициального отека и легочного сосудистого сопротивления показано назначение диуретических препаратов.

4. Для ликвидации бронхообструктивного синдрома рекомендуется применение эуфиллина или бета-адреномиметиков.

5. При обострении воспалительного процесса в легких проводится антибактериальная терапия.

6. После выписки из стационара дети с бронхолегочной дисплазией подлежат диспансерному наблюдению педиатра и пульмонолога. При наличии у них при выписке клинико-рентгенологических симптомов бронхолегочной дисплазии необходим повторный рентгенологический контроль в возрасте б мес. и в 12 мес.

Профилактика нарушений желудочно-кишечного тракта

у недоношенных детей

Особенности желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей

(Чубарова А.И.):

1. Отсутствие или нестойкость рефлексов сосания и глотания

2. Маленький объем желудка (2-3 мл/кг)

3. Склонность к гастро-эзофагеальному и дуодено-гастральному рефлюксу

4. Монотонный характер моторики кишечника: отсутствие усиления перистальтики на прием пищи, отсутствие моторного мигрирующего комплекса

5. Незрелость многих ферментов желудочно-кишечного тракта: липазы, амилазы поджелудочной железы, энтерокиназы, лактазы, низкая способность желчи эмульгировать желчные кислоты (плохо эмульгированные жиры и молочный сахар усваиваются не полностью)

6. Становление биоценоза кишечника происходит за более длительный срок.

Лактазная недостаточность

У недоношенных детей может быть как врожденная лактазная недостаточность, так и транзиторная. Уровень лактазы зависит от гестационного возраста и более низкая активность наблюдается у пациентов III—IV степени недоношенности. Лактазная недостаточность сочетается с проявлениями дисбиоза кишечника, что оказывает влияние на клиническую симптоматику, длительность клинических проявлений. Значительное количество нерасщепленной лактозы в просвете тонкой кишки при повышенном числе бактерий приводит к образованию большого количества органических кислот. У недоношенных детей использование лактозы может сопровождаться развитием метаболического ацидоза.

Основные клинические симптомы лактазной недостаточности:

1. Учащенный водянистый стул, пенистый, с кислым запахом

2. рН фекалий менее 5, 5

3. Рвота, срыгивания после приема молока

4. Метеоризм, абдоминальные колики

5. Водно-электролитные нарушения

6. Изменения микрофлоры кишечника

7. Дефицит массы тела

Методы диагностики:

1. Диетодиагностика - уменьшение диспепсических симптомов при пере­воде ребенка на безлактозную диету

2. Определение рН кала (меньше 5, 5)

3. Определение общего содержания углеводов в кале (в норме - в первые 2 недели жизни - около 1% (10 г на 1 л), с 2 нед. до б мес. - не должно быть более 0, 5-0, 6%, с 6 мес. до 1 года - не должно быть более 0, 25%. У детей старше 1 года углеводы в кале отсутствуют).

Принципы диетической и медикаментозной коррекции лактазной недостаточности у детей 1 года

- При умеренной лактазной недостаточности можно рекомендовать матери сцеживать " переднее" (первое) молоко и давать " заднее" молоко.

- Если у матери достаточное количество молока, оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы: Лактаза (1 капсула содержит 3450 ед. фермента) и Лактаза Бэби (1 капсула содержит 700 ед. лактазы) фирмы Nature's Way. Препарат вносить в первую порцию молока, предварительно сцеженного и дать несколько минут для прохождения ферментации. Доза Лактазы - от 1/6 до 1/4 капсулы на 100 мл молока (Лактаза Бэби - 1 капсула). Препарат дается в каждое кормление, которое начинается с порции сцеженного молока с лактазой, а затем ребенок докармливается из груди.

- Детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании следует подобрать смесь (для докорма или полного искусственного вскармливания) с количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале.

Если содержание углеводов в кале составляет 0, 3-0, 6%, то начинать можно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы (комбинируя обычную адаптированную смесь с низколактозной или безлактозной, или назначив кисломолочную смесь Лактофидус в виде монотерапии). Необходимо равномерное распределение двух смесей в течение суток (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной смеси).

- При выраженном дефиците лактозы - переводим на низколактозную или безлактозную смеси.

- При сочетании с непереносимостью белков коровьего молока - смеси на основе изолята соевого белка и на основе частичного или полного гидролизата белка.

- Курс лечения у недоношенных детей - к 3-4 мес. жизни они обычно восстанавливают способность переносить лактозу. Отмена терапии проводится под индивидуальным контролем переносимости лактозы. Показанием к постепенной отмене терапии является урежение стула и уплотнение его консистенции.

-

Особенности введения блюд прикорма в рацион детей с лактазной недостаточностью