Заикание как системный речедвигательный невроз

Ранее нами уже указывалось, что заикание в его наиболее распро­страненной форме определяется как дискоординационное речевое расст­ройство в виде системного речедвигательного невроза.

Вопрос о необходимости выделения при группировке невротических расстройств так называемых «системных» неврозов до настоящего вре­мени остается дискуссионным. В.Н. Мясищев (1956), ИМ. Аптер (1963) полагали, что первичное психогенное нарушение локальной структуры корково-подкорковой системы головного мозга, обусловливающие избирательное расстройство функциональной деятельности отдельных ана-томо-физиологических систем (например, сердечно-сосудистой, половой и др.), возможно. Это требует выделения подобных состояний, учитывая ряд особенностей их патогенетических механизмов, а следовательно, и лечения. Вместе с тем не все исследователи в области неврозов в нашей стране сог­лашаются с такой точкой зрения. Во-первых, потому что трудно пред­ставить себе нарушение одной лишь нейродинамической системы вне

общего срыва высшей нервной деятельности, и, с другой стороны, в практической работе мы не встречаемся с клиническими картинами неврозов, при которых все их проявления исчерпывались бы симптомами расстройства одной лишь функциональной системы. Видимо, поэтому ИМ. Аптер несколь­ко позднее (1964) подчеркивал, что системный невроз — это понятие динамическое. Психогенное расстройство, возникнув вначале как системное, затем перерастает в общий невроз (точно так же, как в картине общего не­вроза в процессе заболевания более четко выявляется расстройство одной ка­кой-либо системы). Большинством отечественных специалистов в области не­врозов системный невроз в качестве самостоятельной формы не выделяется. Эти нарушения рассматриваются в качестве синдромов общего невроза (Т.К. Ушаков, 1972; АМ. Свядощ, 1982; БД Карвасарский, 1990 и др.).

Вместе с тем, подчеркивая сходство заикания с профессиональными дискинезиями, поскольку и здесь судороги наступают лишь при осуще­ствлении определенной группой мышц только функции громкой речи, в то время как выполнение различных неречевых движений происходит совершенно свободно, Б.Д. Карвасарский (1990) вслед за С.Н. Давиде-нковым (1963) полагает, что, будучи синдромом многих заболеваний, заикание может выступать также как системный речедвигательный не­вроз, обусловленный преимущественно психогенными факторами.

Трудности, которые возникают при отнесении заикания к той или иной группе заболеваний, определяются неясностью механизмов развития данного речевого дефекта, отсутствием четких представлений о границах начала заболевания (обычно в детском возрасте), необ­ходимостью дифференцировать естественные трудности в речи ребенка (запинки, спотыкания, персеверации и т. д.) с патологическими судо­рожными проявлениями («субзаикание» или заикание, степень перехода нормы в патологию) (Е. Соорег, С. Соорег, 1994).

Вопрос об отнесении заикания к той или иной классификационной категории получил развитие в связи с успехами онтогенетических иссле­дований в психоневрологии (В.В. Ковалев, 1979 и др.).

В детском возрасте, особенно у детей младшего возраста, элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства встречаются значительно чаще, чем собственно психические нарушения, прежде всего эмоционального характера. И хотя эмоциональные нарушения в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состояний, однако в силу их малой дифференцированности и рудиментарности они часто находятся на втором плане и не определяют клинической картины психогении.

На этом основании еще Г.Е. Сухарева (1959) преобладание двигатель­ных, в том числе речедвигательных нарушений при неврозах у детей считает характерным (в отличие от следующих возрастных групп), что обусловлено преобладающей ролью у детей психомоторного уровня реагирования. Это давало основание Г.Е. Сухаревой рассматривать заикание на ранних этапах возникновения и развития в качестве почти изолированного или доминирующего моносимптомного нарушения.

Сегодня, вслед за В.Н. Мясищевым (1960), мы, конечно, хорошо понимаем, что и в случае этого моносимптомного нарушения речевой функции, так же как и при других системных невротических расстройствах в целом, речь идет не о функции, понимаемой в локальном плане, а о многоуровневой, сложно рефлекторно обусловленной системной деятель­ности в трактовке ПК. Анохина (1962, 1970) и АР. Лурия (1969, 1973).

В работах Г.Е. Сухаревой, В.В. Ковалева, в развиваемых ими пред-

ставлениях о системных нарушениях у детей содержится ряд поло­жений, существенных для понимания природы системного речедвига-тельного невроза. Это прежде всего подчеркивание ими того факта, что в этиологии системных неврозов у детей причинными факторами чаще всего являются психические травмы шокового и субшокового характе­ра, сопровождающиеся испугом. Гораздо реже системные невротические расстройства у детей возникают под влиянием длительной психот-равмирующей ситуации конфликтогенного характера, что требует более развитой системы личностных отношений.

Если при «выборе» системы у взрослых больных неврозами сущест­венная роль принадлежит фактору «почвы» (наследственной или приобретенной слабости системы, ее напряженному функционированию в затрудненных условиях), то в возникновении системных расстройств у детей фактор «почвы» приобретает еще большее значение. На первое место здесь должны быть поставлены резидуальная церебрально-органическая недостаточность, связанная с последствиями ранних (внутриутробных, пренатальных и ранних постнатальных) органических поражений мозга, наличие невропатических черт и др.

В работах В.Н. Мясищева (1960) намечен ряд возможностей срыва системы (что относится и к речедвигательной): 1) расстройство системы обусловлено возникновением патологической условно-рефлекторной связи между состоянием аффекта и тем или иным видом деятельности при условии ее большей интенсивности в момент аффективного напря­жения; 2) дезавтоматизация деятельности или действий, связанная с ситуацией тревожного ожидания неудачи при выполнении этого действия. Это так называемые «неврозы ожидания» или «неврозы де-завтоматизации функций», протекающие с нарушением различных функций, в том числе речевой.

Таким образом, существует достаточно оснований рассматривать заикание во многих случаях как системный речедвигательный невроз. Возникнув по одному из указанных механизмов, будучи многофакторно обусловленным, расстройство речи приобретает различный клинический характер в зависимости от соотношения в его этиопатогенезе многооб­разных этиологических условий и факторов.

Заслуживает внимания также замечание В.В. Ковалева (1979), что в клинике системных неврозов у детей чаще встречаются невротические реакции, в то время как известно, что заикание гораздо чаще выступает в виде затяжного системного расстройства, невротического состояния или развития. По-видимому, это объясняется той ролью, которую речевая функция играет в жизни человека и тем механизмом «порочного круга», точнее «порочной спирали», который лежит в основе сложных психомо­торных соотношений при заикании (В.М. Шкловский, 1967).

По степени дезорганизации системы отношений личности больные с заиканием приближаются к больным неврозами. Однако при всей важ­ности системы «заикание — личность» реакции заикающихся на свой речевой дефект определяются не только этим дефектом. Имеют значение и другие многообразные социальные условия — характер воспитания ч семье, особенности трудовой деятельности, характер социальных связей и прочее, т. е. все те условия, которые формируют основные системы значимых отношений личности: семейно-бытовые, производственные, общественные, отношения к прошлому, будущему, жизненным целям и др. Испытывая на себе определенное влияние речевого дефекта, возника-

ющего, как правило, в наиболее ответственном периоде формирования этих отношений, как показали наши данные, сами отношения личности в различные периоды жизни больного с заиканием, несомненно, высту­пают в качестве патогенетических факторов заболевания. Они могут способствовать компенсации речевого дефекта либо приводить к выра­женной декомпенсации болезни, включая нарастание речевого дефекта.

Учитывая значение нарушений отношений личности в формировании и течении заикания, в связи с задачами диагностики и патогенетического обоснования комплексной логотерапии нами предло­жена классификация больных с заиканием, в которой наряду с прояв­лениями собственно речевой патологии принимается во внимание сте­пень дезорганизации отношений личности (клинико-психологические и экспериментальные исследования приведены в главе 5).

Изучение нашего материала показало, что среди пациентов нередко встречаются лица, у которых даже несильное заикание, почти незамет­ное для окружающих, может вызывать тяжелые переживания, уход в болезнь, отказ от работы и учебы. В связи с этим заключение о тя­жести заболевания лишь по одному его внешнему (моторному) призна­ку, как правило, оказывается недостаточным, так как при наличии не­значительно выраженных судорог у этих больных выявляется тяжелая декомпенсация за счет невротического компонента, обусловленного осо­бенностями личности и ее отношением к речевому дефекту.

Проведенный клинико-психологический анализ 229 больных позволил выделить три группы взрослых пациентов, страдающих заиканием. При их группировке учитывались как особенности моторных нарушений, так и степень выраженности эмоциональных расстройств.

Первую группу составили 49 больных в возрасте от 16 до 50 лет. Среди них было 36 мужчин и 13 женщин. По тяжести заболевания они распре­делились следующим образом: с тяжелой степенью заикания — 28, средней — 20, легкой — 1. Таким образом, почти у всех больных этой группы отмечалась тяжелая и средняя степень заикания, которое нередко проявля­лось в выраженных судорогах артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата с сопутствующими движениями рук, ног, туловища * головы. Речь часто была нарушена при произнесении фраз шепотом, при чтении и т. д. По характеру судорог в описываемой группе наблюдались больные с клоио-тоническими и тоно-клоническими судорогами. Несмотря на различную сте­пень заикания, его форму и тип судорог, невротический компонент, в целом характерный для взрослых больных, в рассматриваемой группе был не­значительно выражен или даже отсутствовал. Это не означает, что речь больных не сопровождалась известным волнением, а в отдельных наблю­дениях и страхом, однако они могли его преодолеть Для характеристики больных важными оказались результаты клинического исследования.

В структуре личности больных 1-й группы не было отмечено стойких невротических нарушений. По характеру они были активными, с достаточно широкими социальными связями. Отношения этих боль­ных к себе и окружающей действительности не были нарушены. Изу­чение историй жизни больных показало, что все они смогли получить образование, приобрести профессию, были активны на производстве и в общественной жизни, не испытывали значительных трудностей и в уст­ройстве личной жизни, следовательно, у больных этой группы речевой дефект существенным образом не влиял на становление их личностного и социального статуса.

собственно моторных нарушений (судорожного синдрома). Необходимо также учитывать степень невротических расстройств.

Разработанная с позиций психологии отношений, изложенная классификация оказывается полезной для определения истинной тяжести заикания, выбора адекватной терапии и прогнозирования ее эффективности.