Гиперфосфатемия, гиперпаратиреоз және сүйек патологиясы

БСА-ң патогенезінде жә не ағ ымында, ә сіресе балаларда фосфор-кальций алмасуының бұ зылысы маң ызды орын алады. Сү йек патологиясы БСА-ң 3-5 сатысындағ ы науқ астардың 75-100%-да кездеседі.

БСА бар науқ астардағ ы гиперфосфатемия органикалық емес фосфордың ішектерде жоғ ары сің ірілуінен емес, бү йректің зә р шығ ару қ ызметінің тө мендеуінен болады. Қ алыпты жағ дайда дені сау адам тағ аммен 1000 мг фосфор қ абылдайды, 300 мг ішекпен, 700 мг – бү йрекпен шығ арылады. Шумақ та сү зілген фосфордың 85%-ы проксималды ө зекшелерде қ айта сің іріледі.

Ренальді остеодистрофияның клиникалық кө ріністері ересек адамдарғ а қ арағ анда, жас балаларда жиі кездеседі. «Бү йректік остеодистрофия» терминіне барлық қ аң қ алық бұ зылыстар жатады, олар – фиброзды остеит, остеомаляция, остеосклероз жә не бой ө суінің тежелуі. Жас балаларда кездесетін қ аң қ алық бұ зылыстар рахитке ұ қ сас келеді – Гариссон жү лгесі, білегінің, тобығ ының, сү йек шеміршек жалғ амаларының ұ лғ аюы, бұ лшық ет ә лсіздігі. Аяқ қ олдарының деформациясы, ә сіресе метафизарлы аймақ та дамиды. Бірақ ұ зын сү йектердің диафизарлы бө лігінде майысу болмайды. Остеодистрофияның негізгі клиникалық кө рінісі – патологиялық сынулар.

БСА-мен жү ретін ренальді остеодистрофияның басты ү ш тү рін ажыратады:

Ø адинамиялық ауру (ремодуляциясыз баяулағ ан резорбция);

Ø остеомаляция (қ алыпты немесе тө мендеген резорбция);

Ø фиброзды остеит – osteitis fibrosa (сү йектердің жылдам резорбциясы).

БСА-ның ерте сатысында қ андағ ы фосфаттар дең гейінің транзиторлы жоғ арылауы салдарынан, йондық кальций концентрациясы тө мендейді. Ол қ алқ анша маң ы безімен шығ арылатын паратиреоидты гормонның (ПТГ) гиперсекрециясын шақ ыртып (екіншілік гиперпаратиреоз), соның нә тижесінде остеокластық белсенділік жоғ арылайды, яғ ни сү йектегі кальций резорбцияланып, қ анғ а ө теді. Бү йрек қ ызметінің тө мендеуіне байланысты Д дә руменінің белсенді метаболиттерінің шығ арылуы тө мендейді. Нә тижесінде кальцийдің ішектерде сің ірілуі, бү йректегі реабсорбциясы тө мендеп, гипокальциемияның дамуына ә келеді. Бү йрек қ ызметінің тө мендеуі мен қ андағ ы белсенді Д3 дә руменінің (1, 25(0Н)2) концентрациясының тө мендеуі арасында тікелей корреляция байқ алады. БСА-ның ү деуі салдарынан гиперфосфатемия тұ рақ ты тү рде дамиды. Ағ зағ а фосфаттар ішекте сің ірілуі арқ ылы тү седі.

Ағ зада фосфаттардың қ ұ рамына ә сер ететін факторлар:

Ø Тө мендеген бү йрек қ ызметі

Ø Емдә ммен фосфаттарды қ олдану

Ø Фосфат байланыстырушы антацидтерді қ олдану

Ø Фосфорды сің іру қ абілеті

Ø Паратиреоидты гормонғ а сү йектердің сезімталдылығ ы

Ø Д дә руменінің жеткіліксіз дең гейі жә не белсенді Д дә руменімен емдеу.

Ø Диализдің жиілігі, ұ зақ тығ ы, нә тижесі.

Ø Карбонаттар қ олдану (транзиторлы ә сер).

Ø Сү йектердің ө су жылдамдығ ы (остеомалация, остеофиброз).

Ø Кальций орынбасушыларын кө п мө лшерде қ абылдау.

Ø Парентеральді қ олдану.

Паратгормонды ә мбебап уремиялық токсин деп есептейді, ал соң ғ ы уақ ытта оның БСА кезінде жү рек қ антамырлары ауруларында маң ызды роль атқ аратындығ ы байқ алды. Фосфор қ ан сарысуында > 6, 5 мг/дл болғ анда фосфордың тө мен дең гейіне қ арағ анда ЖИА-нан ө лім қ аупі 41%-ғ а жоғ арылайды, ал кенет ө лу қ аупі 20%-ғ а жоғ арылайды. Гиперпаратиреоз жиі ШСЖ дең гейі < 60 мл/мин/1, 73 м² тө мендегенде болады, сондық тан осы дең гейден бастап мұ ндай науқ астарды бақ ылау қ ажет. СаxР 4, 44-тен жә не паратгормон 70 пг/мл-ден кө п болса, гиперпаратиреоз бар екені анық талады (NKF-K/DOQI, 2003) жә не ол емді қ ажет етеді. Гемодиализдегі науқ астарда бү йректік остеопатияның айқ ындылығ ы жоғ ары болады. Сарысулық фосфордың, кальций-фосфор туындысының, паратгормонның жоғ арылауы қ антамырлардың, ішкі ағ залардың, кө здің, буын маң ы тіндерінің, терінің кальцификациясына алып келеді, сонымен қ атар жү рек-қ антамырлар ауруларынан ө лім қ аупі жоғ арылайды. Екіншілік гиперпаратиреоз фиброзды-кистозды остеодистрофияның дамуына ә келеді, ол сү йектердегі минерализацияның тө мендеуімен, сү йектік кисталардың дамуымен, остеосклерозбен, остеомаляциямен кө рінеді. ШСЖ 60 мл/мин-тан тө мен болғ ан науқ астардың барлығ ына фосфор-кальций алмасуы кө рсеткішінің мониторингін жү ргізу қ ажет. Оғ ан кальций, фосфор дең гейін, сілтілі фос­фатазаны жә не паратгормонды тексеру жатады. Ә сіресе, фосфор дең гейін ерте жә не тұ рақ ты бақ ылау ө те маң ызды болып табылады.

K/DOQI ұ сынысы бойынша БСА-ның 3-4 сатысында фосфор дең гейі 0, 87-1, 49 ммоль/л (2, 7-4, 6 мг/дл), 5 сатысында жә не гемодиализдегі, перитонеалді диализдегі науқ астарда – 1, 13-1, 78 ммоль/л (3, 5-5, 5 мг/дл) шамасында болады (11 кесте).

11 кесте – БСА-ның ә ртү рлі сатысындағ ы фосфор дең гейі

Паратгормон дең гейі: БСА-ң 3 сатысында 35-70 пг/мл, 4 сатысында – 70-110 пг/мл, 5 сатысында – 150-300 пг/мл болады (12 кесте). Осы мө лшерлерден жоғ ары болмауын бақ ылау қ ажет.

12 кесте – БСА-мен науқ астардың қ анындағ ы паратгормонның дең гейінің мақ сатты мә ні

Гиперфосфатемияны азайту ү шін емдә мдік, медикаментті шаралар жү ргізіледі. Тағ аммен фосфордың қ олданылуы 800-1000 мг/тә ул. дейін шектелуі тиіс (гиперфосфатемия жағ дайында). ШСЖ 30-40 мл/мин тө мен науқ астардың емдә мінде фосфорғ а бай тағ амдарды (сү т, йогурт, ірімшік, жұ мыртқ а, балық, бауыр, шоколад, жаң ғ ақ, кофе, кола) шектеу қ ажет.

Қ андағ ы фосфор дең гейін ұ стап тұ ру ү шін фосфор-байланыстырушы препараттар – фосфатбиндер (севеламер, фос-ренол) қ олданылуы тиіс. Ең кең тарағ ан жә не қ олжетімді фосфат байланыстырушы препараттардың бірі кальций тұ здары (карбонат, ацетат) болып табылады. Ең жиі кальций карбонаты қ олданылады. Бастапқ ы мө лшері 1-1, 5 г тә ул. 3 рет тамақ уақ ытында, ә р 2-4 аптада мө лшерін оптимальді жоғ арылату. Жалпы кальцийдің тү суі (тағ аммен тү скенді де ескергенде) тә улігіне 2000 мг-нан аспауы қ ажет, ал балаларда – тә улігіне 2500 мг. Емді кальций, фосфор, паратгормонды қ атаң тү рде бақ ылап жү ргізу керек. Егер кальций дең гейі 2, 54 ммоль/л-ден жоғ ары болса, ал паратгормон дең гейі – екі рет ө лшегенде 150 пг/мл-ден аз болса, кальций препараттарының мө лшерін тө мендету қ ажет. Кейбір науқ астарда кальций тұ здарын қ олдануынан іш қ ату, сирек іш ө ту, диспепсиялық кө ріністер болуы мү мкін.

Фосфатты байланыстырушы антацидтерді тек қ ана айқ ын гиперфосфатемияда (> 2, 26 ммоль/л) қ олданады. Қ ұ рамында гидроокись алюминийі бар антацидтерді алюминийлік интоксикация даму қ аупін ескере отырып, ұ зақ қ олдануғ а болмайды.

Емдеу кезінде кальций дең гейі қ алыпты болуы тиіс немесе паратгормон дең гейі жоғ ары болса, кальций препараттарының мө лшерін жоғ арылатып, Д дә руменін қ осу керек. Д дә руменін тағ айындағ анда кальцидиол дең гейін (25(OH)-D2) бақ ылау керек. Егер кальцидиол дең гейі 30 нг/мл тө мен болса Д дә руменінің жеткіліксіздігін анық тауғ а болады, клиникалық кө ріністері (гипокальциемия, остеомаляция) кальцидиол 5-7 нг/мл болғ анда байқ алады.

K/DOQI ұ сынысы бойынша БСА-ның 2-4 сатысында кальцидиол дең гейі тө мен болса (< 30 нг/мл) эргокальциферолмен (Д2 дә румені) орынбасушы ем жү ргізеді. Кальцидиол дең гейі 30 нг/мл-ден жоғ ары болса, кальцитриол (Д3 дә румені) жә не оның ізашарларын тағ айындайды. Кальцитриол препараттары жылдам ү демелі бү йрек жеткіліксіздігінде жә не комплаэнттігі тө мен науқ астарғ а тағ айындалмайды. БСА-ның 5 сатысында жә не БАЕ-дегі науқ астарда паратгормон дең гейі 300 пг/мл жоғ ары болса, кальцитриол немесе оның баламасын тағ айындайды. Ең жиі, кең қ олданылатыны кальцитриолдың баламасы – альфакальцидол. ГД-дегі науқ астарда альфакальцидолды кү нделікті (тұ рақ ты) не интермиттирлеу ә дісімен (препараттарды диализден тыс кү ндері қ абылдау немесе гемодиализден кейін – аптасына 3 рет), кейде пульс-те­рапия (апталық мө лшері 1-2 рет аптасына) ә дісімен қ олданады. Интер­мит­тирлеуші ә діс (Д дә руменін пероральді немесе тамыр ішілік енгізу) паратгормон дең гейі тө мендегенде ө те қ олайлы деп есептеледі.

Альфакальцидолдың бастапқ ы мө лшері тә улігіне 0, 25 мкг. Препарат қ андағ ы кальций, фосфор дең гейін бақ ылаумен алғ ашқ ы айда 2 аптада 1 рет, кейіннен айына 1 рет жә не паратгормон дең гейін (алғ ашқ ы 3 айда ай сайын, кейіннен 3 айда бір рет) тексерумен қ оса беріледі. Егер паратгормон дең гейі ем қ абылдағ ан 3 айда 30%-дан тө мендесе, сонымен бірге кальций, фосфор дең гейі қ алыпты болса, кальцидол мө лшерін екі есе кө бейтеді. Паратгормонның дең гейі кө здеген диапозонғ а жеткенде альфакальцидол мө лшері екі есе тө мендетіледі. Егер паратгормон дең гейі ем нә тижесінде шектен тыс тө мендесе, альфакальцидолмен емдеу тоқ татылады.

Д дә руменімен емдегенде гиперфосфатемиядан мен гиперкальциемиядан абай болу қ ажет. Кальций препараттарымен жә не Д дә руменімен емде кезіндегі гиперкальциемияның клиникалық кө ріністері: жү рек айну, қ ұ су, анорексия, бас ауру, бұ лшық етте жә не сү йектерде ауру сезімі, АҚ Қ кү рт жоғ арылауы, зә р кө лемінің азаюы. Д дә руменінің созылмалы интоксикациясы жұ мсақ тіндердің, ішкі ағ залар қ антамырларының (бү йрек, ө кпе) кальцинозы, дене салмағ ының тө мендеуі, жү рек-қ антамыр жеткіліксіздігі, кейбір жағ дайларда панкреатит, сирек психоздар болады. Емдеу кезінде гиперкальциемия дамыса, кальций жә не Д дә руменін уақ ытша тоқ тату қ ажет. Егер гиперкальциемия сақ талса, диализді 3 апта бойы қ ұ рамында кальцийі аз ерітіндімен жасайды, ауыр гиперкальциемия сақ талса, инфузионды тұ з ерітінділерімен, ілмекті диуретиктермен емдеп диурезді кө бейтеді, преднизолон 40-60 мг/тә ул., кальцитонин тағ айындалады. Кальций дең гейі 2, 37 ммоль/л тө мен болса, ем жартылай мө лшерде қ айталанады.

Альфакальцидолды басқ а дә рі-дә рмектермен бірге тағ айындағ анда дә рілік ә рекеттесуін ескеру қ ажет. Кальций жә не тиазидті диуретиктермен бірге тағ айындау гиперкальциемияның даму қ аупін жоғ арылатады. Дигоксинмен тағ айындағ анда гликозидті интоксикацияны, антацид – гипермагниемия дамуын жоғ арылатады.

ГД қ абылдаушыларда кейбір жағ дайларда фосфор-кальций алмасуы реттелмей екіншілік гиперпаратиреоздан, кейіннен ү шіншілік гиперпаратиреозғ а ө теді. Мұ ндай кезде паратиреоидэктомия мә селесін қ арастыру қ ажет. Паратиреоидэктомия паратгормон дең гейі 800 пг/мл жоғ ары болғ анда, айқ ын остеодистрофияда, остеомаляцияда, гиперкальциемия жә не гиперфосфатемияда, емге резистентті болғ анда ғ ана жасалынады. Қ алқ анша маң ы безі тінінің аутотрансплантациясымен субтотальды паратиреоидэктомия немесе тотальды паратиреоидэктомия ең таң даулы ә діс болып табылады.

Ересек адамдарғ а қ арағ анда, балаларда БСА бой ө суінің тежелуімен жү реді, бұ л кө рініс кө рсетілген емнен кейін де, трансплантациядан кейінгі жағ дайда да сақ талады. Патогенезінде кө птеген факторлар, соның ішінде метаболикалық ацидоз, рационалды емес тамақ тану, кө птеген гормоналды бұ зылыстар ә сер етеді. Бой ө суінің тежелуі ө мір сү ру сапасын нашарлатады, сонымен қ атар, ГД жү ргізу ү шін адекватты тамырлық жолдың мү мкіншілігін шектейді, жә не айқ ын ренальді остеодистрофиямен қ атар жү реді. БСА неғ ұ рлым ерте дамыса, бойының тежелуі соғ ұ рлым айқ ын болады.

Бұ л балалар рекомбинантты гормон ретінде орынбасушы ем қ абылдауы қ ажет (растан, генотропин, хуматроп, нордитропин). Олар аптасына 1 ХБ/кг баланың бойы жасына сай келгенге дейін беріледі. Ем нә тижелі болуы ү шін оны ерте жаста жә не диализге дейінгі кезең де бастау керек. Дер кезінде ГД-ге немесе трансплантацияғ а дейін емді бастаса, науқ астардың ө мірлік сапасы жоғ ары болады.