Средства для лечения гонореи и хламидиоза

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками, характеризующаяся преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов и длительным инкубационным периодом. Препаратами выбора являются фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин. Альтернативные – цефуроксим, доксициклин.

Урогенитальный хламидиоз – инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, которое вызывается хламидиями. Препараты выбора: эритромицин, офлоксацин, рокситромицин, спирамицин Лечение проводят по индивидуальной схеме.

«Препараты, применяемые для лечения протозойных инфекций (инфекции, вызванные простейшими микроорганизмами)».

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Во многих странах с жарким климатом малярия до сих пор остается одним из наиболее частых заболеваний. В нашей стране малярия встречается редко.

Возбудителями малярии являются плазмодии. Трехдневную малярию (приступы лихорадки каждые 3 дня) вызы­вают Plasmodium vivax и P. ovale, тропическую (приступы каждые 6 часов)— P. falciparum, четырехднев­ ную (приступы каждые 4 дня)— P. malariae. Наиболее частыми возбудителями малярии являются P. vivax и P. falciparum. Малярийный плазмодий имеет два цикла развития. Бесполый цикл (шизогония) проходит в организме человека, половой (спорогония) — в теле комара.

При укусе комара в организм человека попадают спорозоиты, быстро внедря­ющиеся в клетки печени. Там они проходят цикл развития (это так называемые преэритроцитарные формы плазмодия) и затем делятся, превращаясь в тканевые мерозоиты. Мерозоиты, попадая в кровь, проникают в эритроциты, где осуще­ствляется развитие эритроцитарных форм. При созревании в них шизонта насту­пает его множественное деление (меруляция). Образующиеся при этом эритроцитарные мерозоиты (морулы) выходят в кровь и вновь внедряются в эритроциты, повторяя цикл шизогонии. Момент разрушения эритроцитов и выхода мерозоитов в кровь проявляется приступом лихорадки.

Из части эритроцитарных мерозоитов образуются мужские и женские поло­вые клетки — гамонты. Их оплодотворение происходит только в теле комара. По­ловой цикл завершается образованием спорозоитов, которые при укусе со слю­ной комара попадают в кровь человека и дают начало новому бесполому циклу развития малярийного плазмодия.

При трех- и, возможно, четырехдневной малярии после окончания преэритроиитарного цикла часть тканевых мерозоитов вновь внедряется в клетки пече­ни, где в течение длительного времени они повторяют циклы развития, не вызы­вая каких-либо клинических проявлений. Эти формы плазмодия получили название параэритроцитарных. Они обусловливают возобновление эритроцитарного цикла развития плазмодия и наступление отдаленных рецидивов. При тро­пической малярии параэритроцитарные формы отсутствуют.

Первоначально для химиотерапии малярии использовали хинин, выделенный из коры хинного дерева. Затем было создано значительное число синтетических препаратов.

Противомалярийные средства отличаются друг от друга тропностью в отно­шении определенных форм развития плазмодия в организме человека.

В связи с этим различают:

1) гематошизотропные средства (влияют на эритроцитарные шизонты) – хинин, хингамин (хлорохин), бигумаль (прогуанил), хлоридин (пириметамин), мефлохин, дапсон. Эти препараты применяют для купирования острых приступов малярии и предупреждения клиничсеких проявлений этой инфекции;

2) гистошизотропные средства (влияют на тканевые шизонты) – бигумаль, хлоридин, хиноцид (квиноцид), примахин (примаквин). Их используют для причинной химиопрофилактики малярии, предупреждения появления кровяных форм плазмодиев и рецидивов заболевания;

3) гамонтотропные средства (влияют на половые формы) – хиноцид, примахин, бигумаль, хлоридин. Эти препараты предупреждают заражение комаров, то есть прерывают распространение малярии. Применяют для эпидемиологической химиопрофилактики.

ГЕМАТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Особенно широко применяется хингамин (хлорохин, делагил, резохин). Он является производным 4-аминохинолина. Главное в его противомалярийном эф­фекте — гематошизотропное действие, направленное на эритроцитарные формы плазмодиев. В этом отношении он превосходит все другие противомалярийные препараты. В небольшой степени влияет на половые клетки P. vivax. Устойчивость плазмодиев к хингамину развивается сравнительно медленно.

Хингамин оказывает также амебицидное действие. Кроме того, у него имеют­ся иммунодепрессивные и противоаритмические свойства.

Из желудочно-кишечного тракта хингамин всасывается быстро и почти пол­ностью. При этом пути введения препарат накапливается в плазме крови в мак­симальных концентрациях через 1—2 ч. Около половины вещества вступает в связь с белками плазмы. В больших концентрациях хингамин обнаруживается и в тканях. Выделяется из организма медленно. Для снижения его концентрации в плазме на 50% требуется около 3 дней. Основной путь выведения хингамина и его метаболитов — через почки. Около 70% препарата выделяется в неизмененном

Скорость элиминации возрастает в кислой среде и снижается при щелоч­ной реакции мочи.

Применяют хингамин при всех видах малярии, а также при внекишечном амебиазе. Кроме того, он эффективен (очевидно, вследствие иммунодепрессивных свойств) при коллагенозах (например, при ревматизме и ревматоидном артрите). Назначают его также профилактически при нарушениях ритма сердца и при амилоидозе. Вводят хингамин обычно внутрь, иногда — парентерально.

При лечении малярии хингамин переносится хорошо. Побочные эффекты воз­никают главным образом при длительном его применении в больших дозах (при лечении коллагенозов). Они проявляются в виде дерматита, диспепсических яв­лений, головокружений. Тяжелым осложнением являются нарушения зрения (включая ретинопатию). Редко отмечаются лейкопения, угнетение функции пе­чени. При длительном применении хингамина требуется контроль за состоянием зрения, функцией печени и кроветворением.

Аналогичными препаратами по фармакологическим свойствам и показаниям к применению являются галохин (циклохин), гидроксихлорохин (плаквенил), амодиахин (камохин).

К гематошизотропным средствам принадлежит также хлоридин (пириметамин). Он, являясь ингибитором дигидрофолатредуктазы, относится к веществам, нарушающим обмен дигидрофолиевой кислоты. Характеризуется выраженным депонированием в тканях (но меньшим, чем у хингамина) и продолжительным эффектом. В связи с медленно развивающимся действием хлоридин применяют в основном с целью личной профилактики малярии. Устойчивость малярийных плазмодиев к данному препарату развивается довольно быстро. При тропичес­кой малярии, устойчивой к хингамину, комбинируют хлоридин с сульфанилами­дами. Применяют хлоридин в сочетании с сульфаниламидами не только при ма­лярии, но и при лечении токсоплазмоза.

Губительное действие на эритроцитарные шизонты оказывает алкалоид коры хинного дерева хинин. Он обладает сравнительно низкой противомалярийной активностью. Большим преимуществом хинина является быстрое развитие эф­фекта. Хинин характеризуется значительной токсичностью. При его применении часто наблюдаются разнообразные побочные эффекты (головокружение, нару­шение слуха и зрения, угнетение функции почек, тошнота, рвота, диарея, аллер­гические реакции).

Наибольший интерес хинин представляет для купирования и лечения тропи­ческой малярии, устойчивой к хингамину, а также при множественной устой­чивости.

В качестве лекарственных препаратов используют хинина сульфат, гидрохло­рид и дигидрохлорид.

К группе производных 4-хинолинметанола относится синтетический препа­рат мефлохин. Аналогично хинину он оказывает гематошизотропное действие. Характеризуется большой продолжительностью эффекта. t_|/2 > 6 дней (для хини­на t_l/2 ~ 10 ч). Вводится только внутрь. Обладает раздражающим действием. Ме­нее токсичен, чем хинин. Возможны диспепсические явления, кожная сыпь, го­ловная боль, головокружение. При использовании препарата в больших дозах могут возникать неврологические нарушения, судороги.

Гематошизотропной активностью обладают также сульфаниламиды и сульфоны. Их эффективность связана со способностью нарушать утилизацию маля­рийным плазмодием парааминобензойной кислоты.

Из сульфаниламидов применяют сульфазин, сульфапиридазин, сульфа-диметоксин, сульфален, сульфадоксин. Из группы сульфонов, известных в качестве противолепрозных средств, при лечении и профилактике малярии ис­пользуют в основном диафенилсульфон (дапсон).

Гематошизотропная активность сульфаниламидов и сульфонов относительно невелика. Действие их развивается медленно. Отдельно эти препараты, как пра­вило, не используют. Их назначают обычно в сочетании с другими противомаля­рийными средствами, например с хинином, ингибиторами дигидрофолатредуктазы (хлоридином, триметопримом и др.).

Нередко используют комбинированные препараты, например фансидар (хло­ридин + сульфадоксин).

При устойчивости к хингамину иногда применяют антибиотик тетрациклинового ряда доксициклин.

ГИСТОШИЗОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

К препаратам, подавляющим преэритроцитарные формы плазмодиев, относит­ся уже рассмотренный хлоридин.

На параэритроцитарные формы плазмодиев оказывает губительное влияние производное 8-аминохинолина примахин. Он действует также на половые фор­мы плазмодиев (гамонтоцидное действие). Из желудочно-кишечного тракта вса­сывается хорошо. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 ч. В организме препарат быстро подвергается химическим превращениям. Выделя­ется почками, преимущественно в виде метаболитов (в течение 1-х суток).

Основным показанием к применению являются предупреждение отдаленных рецидивов трехдневной малярии, а также распространения малярии через пере­носчика (вследствие гамонтотропного действия).

Из побочных эффектов возможны диспепсические явления, метгемоглобинурия, лейкопения, иногда агранулоцитоз. У лиц с определенным видом генети­ческой энзимопатии (с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эрит­роцитов) наступают острый гемолиз и гемоглобинурия.

Примахин можно сочетать с другими препаратами (одновременно и последо­вательно).

ГАМОНТОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты, влияющие на половые клетки, могут оказывать как гамонтоцид­ное (примахин), так и гамонтостатическое (хлоридин) действие. При воздей­ствии гамонтоцидных средств половые клетки плазмодиев гибнут в организме че­ловека. Гамонтостатические средства лишь повреждают половые клетки, в результате чего нарушается процесс спорогонии (на разных стадиях).

ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ СРЕДСТВ

Противомалярийные средства применяют с целью профилактики и лечения малярии.

Личная химиопрофилактика имеет в виду предупреждение развития ма­лярии у здорового человека при его пребывании в опасном по заболеваемости малярией районе. Идеальное средство должно было бы оказывать спорозоитоцидное действие. Однако таких препаратов нет, поэтому используют вещества, влияющие на преэритроцитарные (первичные тканевые) формы. Из таких пре­паратов был отмечен хлоридин. Чаще всего, с целью личной химиопрофилактики используют гематошизотропные средства хингамин, мефлохин, а также док-сициклин, которые предупреждают наступление приступов лихорадки.

Лечение малярии обычно проводят с помощью вводимых внутрь гемато-шизотропных веществ, влияющих на эритроцитарные формы плазмодиев (хин­гамин и др.).

При лечении малярии, устойчивой к хингамину и аналогичным препаратам, во многих случаях хороший эффект дает применение хинина, хлоридина, суль­фаниламидов и сульфонов.

Нередко назначают комбинации противомалярийных средств с разным меха­низмом действия. При быстро развивающейся малярии, особенно при малярийной коме (ослож­нение тропической малярии), гематошизотропные вещества (например, хинин, хингамин) обычно вводят парентерально в больших дозах.

Радикального излечения только гематошизотропные средства при трех- и че­тырехдневной малярии не дают, поскольку в связи с развитием параэритроцитар-ных форм возможны рецидивы заболевания. Поэтому с целью профилактики отдаленных рецидивов (межсезонная, или предэпидемическая, химиопрофилактика) необходимо дополнительно назначать препараты, имеющие тропность к параэритроцитарным формам (примахин). Исключением является тропичес­кая малярия, плазмодии которой, как уже отмечалось, не имеют в цикле своего развития параэритроцитарных форм. Исходя из этого, тропическую малярию мож­но радикально вылечить одним хлоридином.

Основная задача общественной химиопрофилактики (коллективная эпи­демическая химиопрофилактика) — предупреждение передачи малярии от боль­ного человека. С этой целью назначают гамонтотропные средства (примахин, хло­ридин). В этом случае в теле комара не образуются спорозоиты.

Таким образом, спектр противомалярийного действия препаратов в значитель­ной степени определяет показания к их применению.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМЕБИАЗА

Возбудителем амебиаза, имеющего очень широкое распространение в странах с жарким климатом, является Entamoeba histolytica. Источником заражения являются больные животные и люди - носители цист. Путь заражения – через рот. Амебиаз чаще всего поражает толстую кишку (амебная дизентерия). При этом амебы находятся как в просвете кишечника, так и в его стенке. Однако возможен и системный амебиаз с внекишечными очагами поражения. Распространяясь из кишечника по системе ворот­ной вены, амебы могут вызывать гепатит и абсцессы печени. Иногда отмечаются абсцессы легких, мозга и других органов.

В зависимости от локализации возбудителя амебиаза требуются те или иные противоамебные средства.

Они могут быть представлены следующими основны­ми группами:

Амебициды, эффективные при любой локализации патологического процесса Метронидазол

Амебициды прямого действия, эффективные преимущественно при локализации амеб в просвете кишечника Хиниофон

Амебициды непрямого действия, эффективные при локализации амеб в просвете и в стенке кишечника Тетрациклины

Тканевые амебициды, действующие на амеб в стенке кишечника и в печени Эметина гидрохлорид

Тканевые амебициды, эффективные преимущественно при локализации амеб в печени

Хингамин

Как отмечено в классификации, универсальным средством, эффективным при кишечном и внекишечном амебиазе, является метронидазол (подробная характеристика представлена в теме «Синтетические антибактериальные средства группы нитроимидазолов»). Наименее эффективен он в отношении амеб, находящихся в просвете кишечника. Поэтому при амебной дизентерии его обычно сочетают с хиниофоном или йодохинолом. На цисты метронидазол не действует.

Хиниофон (ятрен) всасывается из желудочно-кишечного тракта лишь на 10— 15%, поэтому в кишечнике создаются высокие концентрации вещества, необхо­димые для амебицидного действия. Препарат малотоксичен. Из побочных эффектов типична диарея. Возможен неврит зрительного нерва.

Аналогичным хиниофону по структуре и направленности действия препара­том является йодохинол.

Довольно широкое распространение при лечении амебиаза получил алкалоид корня ипекакуаны (Cephaelis ipecacuanha) эметин. В качестве лекарственного пре­парата используют эметина гидрохлорид. Вводят его внутримышечно, так как при приеме внутрь он вызывает сильное раздражение слизистой оболочки желу­дочно-кишечного тракта (при этом нередко возникает рвота рефлекторного про­исхождения).

Действует эметин на амеб, локализованных как внекишечно (например, в печени, где вещество накапливается в высоких концентрациях), так и в стенке кишечника. На амеб, находящихся в просвете кишечника, препарат не влияет.

Выделяется эметин почками в течение длительного времени (более 1 мес). В связи с этим он кумулирует, что является основной причиной передозировки и развития токсических эффектов.

Побочные эффекты касаются сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сер­дечные аритмии, боли в области сердца, гипотония), желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, рвота), нервно-мышечной системы (мышечная слабость, тремор, невралгия). Возможны нарушения со стороны почек и печени, поэтому во время лечения эметином обязателен периодический контроль функций сердца, почек и печени. При органических заболеваниях сердца и почек препарат противопоказан.

С целью воздействия на амебы, локализованные в печени, с успехом исполь­зуют хингамин, который накапливается в ткани пе­чени в высоких концентрациях.

Все перечисленные препараты относятся к амебицидам, оказывающим пря­мое влияние на возбудителя амебиаза. Вместе с тем при лечении кишечного амебиаза можно воспользоваться тетрациклинами, практически не оказывающи­ми прямого действия на амеб. Как известно, Entamoeba histolytica является анаэ­робом. Необходимые условия ее существования в кишечнике обеспечивают бак­терии, поглощающие кислород. При использовании тетрациклинов кишечная флора подавляется, и это опосредованно неблагоприятно сказывается на росте и размножении амеб, находящихся в просвете и стенке кишечника. Такие препараты могут быть обозначены как противоамебные средства непрямого действия. По эф­фективности при амебиазе тетрациклины уступают амебицидам прямого действия.

При лечении острого амебиаза кишечника иногда применяют мономицин (вводят внутрь).

Во многих случаях при лечении амебиаза можно ограничиться применением метронидазола. Вместе с тем нередко используют комбинации веществ. Так, при амебной дизентерии целесообразно сочетать препараты, действующие в просве­те кишечника, в его стенке, а также предохраняющие печень от попадания в нее амеб (например, метронидазол + хиниофон; эметина гидрохлорид + тетрацик­лин + хиниофон).

­

Большое значение для радикального излечения амебиаза, предупреждения ре­цидивов и реинфекции имеют амебициды, активно влияющие на амеб, находя­щихся в просвете кишечника. Такой направленностью действия обладает произ­водное 8-оксихинолина хиниофон.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЯМБЛИОЗА

Возбудителем лямблиоза является Giardia (lamblia) intestinalis. Источником заражения являются животные и люди-носители. Путь заражения – через рот, с водой и пищей. Локализуется в толстом кишечнике и желчных путях. При наличии лямблий в кишечнике наблюдается его дисфункция (дуоденит, энтерит), при наличии лямблий в желчных путях развиваются холангит и холецистит. Для лечения лямблиоза применяют метронидазол, аминохинол и фуразолидон.

Аминохинол является производным хинолина. Он эффективен при лямблиозе, токсоплазмозе, кожном лейшманиозе, а также при некоторых коллагенозах. В большинстве случаев препарат переносится хорошо. Может вы­зывать диспепсические нарушения, головную боль, шум в ушах, аллергичес­кие реакции.

Характеристика метронидазола и фуразолидона представлена в теме «Синтетические антибактериальные средства»

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИХОМОНОЗА

При трихомонозе, вызываемом Trichomonas vaginalis (проявляется кольпитом и вульвовагинитом у женщин, уретритом у мужчин). Источник заражения – больные люди и люди-носители. Путь заражения – половой, через белье и при купании в стоячих водоемах. Препараты метронидазол и трихомонацид.

Метронидазол (флагил, клион, трихопол, вагимид) — производное нитроимидазола. Он оказывает губительное влияние не только на трихомонад, но также на амеб и лямблий. Кроме того, метронидазол эффективен в отношении неспорообразующих анаэробов.

Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. В организме в значи­тельной степени подвергается химическим превращениям. Выводятся метрони­дазол, его метаболиты и конъюгаты в основном почками. Небольшие количества препарата выделяются слюнными железами, кишечником, а в период лактации -молочными железами.

Назначают метронидазол внутрь, местно (интравагинально) и внутривенно. Переносится препарат обычно хорошо. Из побочных эффектов чаще всего отме­чаются диспепсические явления (нарушение аппетита, металлический привкус во рту, тошнота, диарея). Описаны нарушения со стороны ЦНС (тремор, наруше­ние координации), при появлении которых препарат отменяют. Возможны пора­жения кожи, слизистых оболочек.

К группе нитроимидазолов, помимо метронидазола, относится также тини­дазол (фасижин). Он обладает высокой эффективностью при трихомонозе, аме­биазе и лямблиозе. Кроме того, оказывает бактерицидное действие в отношении ряда облигатных анаэробов. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного трак­та. При применении тинидазола в плазме крови создаются более высокие кон­центрации, чем при применении метронидазола. Действует тинидазол продол­жительнее последнего.

К препаратам, применяемым при трихомонозе, относится и трихомонацид. Является производным аминохинолина. Применяют его внутрь и местно. Ока­зывает раздражающее действие на слизистые оболочки.

При трихомонозе эффективны также нитазол и фуразолидон.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТОКСОПЛАЗМОЗА

Возбудителем токсоплазмоза является Toxoplasma gondii. Источником заражения являются больные животные – собаки, кошки, грызуны, свиньи, овцы, коровы. Путь заражения – через рот с водой, мясом, молоком, через кожу и слизистые с укусами членистоногих. Имеются разные формы заболевания, которые сопровождаются поражением лимфатических уз­лов, кишечника, легких и других внутренних органов, глаз, ЦНС. Заражение токсоплаз.мами может быть причиной преждевременных родов, самопроизволь­ных абортов, уродств. Основными препаратами, которые применяют при этом заболевании, являются хлоридин и сульфанила­МИДы, а также хингамин, спирамицин, клиндамицин, тетрациклины.

Следует учитывать, что хлоридин, угнетающий переход дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, не следует назначать в первой половине беременности (оказывает отрицательное влияние на плод). В этой ситуа­ции с целью предупреждения инфицирования плода используют сульфа­ниламиды.

При токсоплазмозе применяют также пентамидин – синтетический препарат. Вводят внутримышечно, при пневмоцистных пневмониях ингаляционно. Может вызывать гипотензию, анемию, лейкопению, гематурию, острый панкреатит, при ингаляциях – кашель, одышку, бронхоспазм, сыпь, лихорадку.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАЛАНТИДИАЗА

Возбудителем балантидиаза является инфузория Balantidium coli, поражающая толстую кишку (влоть до язвенного колита). Источником заражения являются животные и люди-носители. Путь заражения – через рот, с водой и пищей.

Лечение балантидиаза осуществляется в основном с помощью мономицина, тетрациклинов, хиниофона, метронидазола.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛЕЙШМАНИОЗОВ

Различают кожный лейшманиоз (один из возбудителей — Leishmania tropica) и висцеральный лейшманиоз (возбудитель — Leishmania donovani). Источник заражения больные люди, собаки, грызуны. Путь заражения – с укусами москита.

При лечении висцерального лейшманиоза (калаазар) в нашей стране наибо­лее широко применяют препарат пятивалентной сурьмы солюсурьмин. В организме этот препарат восстанавливается до трехвалентной сурьмы и в таком виде оказывает паразитоцидное действие на лейшмании, связывая сульфгидрильные группы из ферментов.

Вводят препарат парентерально. Большинство больных переносят его хоро­шо. Из побочных эффектов возможны тошнота, головная боль, кожные высыпа­ния, редко агранулоцитоз. При передозировке солюсурьмина в качестве его ан­тидота может быть использован унитиол.

Из препаратов пятивалентной сурьмы при лейшманиозе применяют также натрия стибоглюконат (меглюмин стибиаз). Вводят его внутримышечно и внутривенно. Из отри­цательных эффектов могут возникать рвота, нарушение аппетита, брадикардия, гипотензия, загрудинные боли.

Следует учитывать развитие устойчивости лейшманий к препаратам сурьмы.

Оба препарата сурьмы эффективны и при кожном лейшманиозе.

Местное лечение при кожном лейшманиозе заключается в пропитывании ин­фильтратов раствором акрихина.

Для резорбтивного действия используют антибиотик группы аминоглико­зидов мономицин, обладающий высокой противолейшманиозной актив­ностью. Наряду с эффективностью при кожном лейшманиозе он характеризу­ется довольно широким спектром антибактериального действия. Оказывает отрицательное влияние на почки, иногда вызывает неврит слухового нерва. Ме­нее токсичен, чем неомицин. При этой форме лейшманиоза применяют также метронидазол. При лейшманиозе иногда применяют пентамидин.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРИПАНОСОМОЗА

Возбудителями трипаносомоза являются Tripanosoma gambiense и Tripanosoma rhodesiense, вызывающие сонную болезнь, а также Tripanosoma cruzi, с которой связана болезнь Чагаса.

Из органических препаратов мышьяка при сонной болезни (распространена в Южной Африке) применяют меларсопрол, который хорошо проникает через ге­матоэнцефалический барьер и является препаратом выбора при лечении этого за­болевания. Кроме того, используют ароматический диамидин пентамидин и полианионное соединение сурамин. Однако последние два препарата не проникают в мозг, и поэтому их применяют на ранних стадиях болезни, когда в процесс еще не во­влечена ЦНС. Препараты довольно токсичны и вызывают мною побочных эффектов.

При болезни Чагаса (Южная Америка) применяют примахин (см. противо­малярийные средства), антибиотик пуромицин и ряд других препаратов.

«ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА»

Патогенные и условно-патогенные грибы вызывают заболевания (микозы), имеющие широкое распространение. В зависимости от возбудителя назначают препараты с соответствующим противогрибковым спектром действия. Кроме того, большое значение при выборе препаратов имеют особенности их фармакокинетики и токсичность.

Классифиаация:

I. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных патогенными грибами

1. При системных или глубоких микозах (кокцидиоидомикоз, паракок-цидиомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз)

А) Антибиотики — амфотерицин В, микогептин

Б)Производные имидазола — миконазол, кетоконазол (низорал)

В) Производные триазола — итраконазол (орунгал), флуконазол

2. При эпидермомикозах (дерматомикозах)

А)Антибиотики — гризеофульвин

Б)Производные N-метилнафталина — тербинафин (ламизил, тербизил)

В)Производные нитрофенола — нитрофунгин

Г)Препараты йода — раствор йода спиртовой, калия йодид

П. Средства, применяемые при лечении заболеваний, вызванных условно-пато­генными грибами (например, при кандидамикозе)

1. Антибиотики — нистатин, леворин, амфотерицин В

2. Производные имидазола — миконазол, клотримазол

3. Бис-четвертичные аммониевые соли — декамин

При системных микозах (гистоплазмозе, криптококкозе, бластомикозе, кок-цидиоидомикозе) один из основных лечебных препаратов — амфотерицин В (ам-фостатин, фунгизон). Он является полиеновым антибиотиком, продуцируемым Streptomyces nodosum. На бактерии, риккетсии и вирусы не влияет. Обладает пре­имущественно фунгистатическим эффектом, который связан с нарушением про­ницаемости клеточной мембраны грибов и ее транспортных функций. Избира­тельность противогрибкового действия амфотерицина В обусловлена тем, что он связывается с основным липидом клеточной стенки грибов эргостеролом (в клет­ках человека и бактерий основным липидом является холестерин). Устойчивость к амфотерицину В развивается медленно.

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается плохо, поэтому его назначают внутривенно. Через гематоэнцефалический барьер амфотерицин В не проникает, в связи с чем при необходимости его инъецируют под оболочки моз­га. Кроме того, его вводят в полости тела, ингаляционно и используют местно. Из организма выделяется почками. Выведение препарата происходит очень мед­ленно (за неделю 20—40%).

Амфотерицин В обладает высокой токсичностью. Последнее усугубляется тем, что он кумулирует. Побочные эффекты наблюдаются часто, многие из них до­вольно серьезны. При применении амфотерицина В возникают диспепсические явления, лихорадка, снижение артериального давления, нефротоксические эф­фекты, анемия, гипокалиемия, нейротоксические нарушения, тромбофлебит, раз­нообразные аллергические реакции.

Лечение амфотерицином В следует проводить в стационаре при регуляр­ном контроле функции печени, почек, состава крови и содержания ионов калия в крови. При заболевании печени и почек амфотерицин В противопоказан.

Близким к амфотерицину В по химической структуре и противогрибковому спектру является антибиотик микогептин. Продуцируется он актиномицетом Streptoverticillium tnycoheptinicutn. Назначают препарат внутрь и наружно

Синтетические соединения — производные имидазола и триазола, применяе­мые для лечения системных микозов, изменяют синтез эргостерола клеточной мембраны грибов. Это нарушает функцию клеточной мембраны и угнетает реп­ликацию грибов.

К производным имидазола для системного действия относятся миконазол, кетоконазол.

Миконазол вводят внутривенно, энтерально, редко — под оболочки мозга (через гематоэнцефалический барьер он проходит плохо). Парентерально ми­коназол используют при кокцидиоидомикозе, криптококкозе, паракокцидио-микозе, бластомикозе, а также при диссеминированном кандидамикозе. Мико­назол применяют также местно при поражениях слизистой оболочки влагалища кандидами, при дерматомикозах. Препарат вызывает много побочных эффек­тов: тромбофлебит, тошноту, анемию, гиперлипидемию, гипонатриемию, ред­ко лейкопению, аллергические реакции и др. Частые побочные эффекты мико-назола ограничивают его применение. Препарат менее токсичен, чем амфо-терицин В.

Кетоконазол принимают внутрь. Он хорошо всасывается из пищеваритель­ного тракта и распределяется в большинстве тканей. Однако в ЦНС проходит пло­хо. Около 90% его связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется кето­коназол в печени. Выделяется почками и с желчью. t_l/2 ~ 8 ч. Применяют препарат при бластомикозе, гистоплазмозе, паракокцидиомикозе, онихомикозе, при по­ражении ряда слизистых оболочке Candida. Характеризуется значительной ток­сичностью. Обладает гепатотоксичностью. Могут возникать тошнота, рвота.

Из производных триазола для лечения системных микозов используют флуконазол, итраконазол.

Флуконазол (дифлукан, максосист) хорошо всасывается при энтеральном введении. В достаточных количествах проходит через гематоэнцефалический барьер, t ₂ ~ 30 ч. Выводится почками в неизмененном виде. Применяют при ме­нингите, вызванном грибами (например, при криптококкозе), при кокцидиои­домикозе, кандидамикозе. Побочные эффекты: диспепсические явления, угне­тение функций печени, кожные высыпания и др.

К этой же химической группе относится итраконазол. Вводят его энтераль­но. Всасывается вполне удовлетворительно. Через гематоэнцефалический барьер не проходит. Метаболизируется препарат в печени. t_l/2 ~ 36 ч. Выделяется почка­ми. Применяется при гистоплазмозе, бластомикозе, кокцидиоидомикозе, канди­дамикозе. Побочные эффекты: диспепсические расстройства, головная боль, го­ловокружение, угнетение функции печени, аллергические кожные высыпания.

Препараты, применяемые для лечения дерматомикозов включают антибиотик гризеофульвин и группу синтетических препаратов.

Дерматомикозы вызывает большая группа патогенных грибов (Trichophyton violaceum, Microsporum lanosum, Achorion schonlein, разные виды Epidermophylon и др.). Они поражают кожу, волосы и ногти.

Грибковые инфекции ногтей — онихомикозы — имеют особенно большое распространение. Они вызываются дерматофитами (часто Trichophyton rubrum), а также дрожжеподобными грибами (Candida spp.) и «недерматофитными» плесенями (Scopulariopsis brevicauiis, Aspergillus spp. и др.). Считается, что наиболее эффективны для лечения онихомикозов системные противогрибковые средства тер-бинафин (ламизил), тербизил, итраконазол (орунгал), кетоконазол (низорал), гризеофуль­вин. Кроме того, используется и местное лечение онихомикозов. Для этих целей рекомендованы микоспор, циклопирокс (батрафеи), аморолфин (лоцерил), тиоконазол (тросил) и другие препараты. При необходимости прибегают к комбинированному лечению противогриб­ковыми препаратами для системного и местного применения.

Гризеофульвин (грицин, грифульвин) продуцируется Penicilliutn griseofulvinum. По химическому строению отличается от других противогрибко­вых антибиотиков. Фунгистатическое действие гризеофульвина, по-видимому, связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот. На Candida, актиномицеты и другие грибы, вызывающие системные микозы, бактерии, риккетсии и вирусы он не влияет. При лечении дерматомикозов гризеофульвином устойчивости к нему не развивается.

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается хорошо. Через 4—5 ч в крови обнаруживаются максимальные концентрации вещества. Гризеофульвин накапливается в значительных количествах в клетках, формирующих кератин, поэтому образующийся роговой слой кожи, волосы и ногти приобретают устой­чивость по отношению к грибам-дерматомицетам. Выделяется гризеофульвин из организма медленно. Снижение его концентрации в плазме крови на 50% проис­ходит примерно через 20 ч. В организме большая часть препарата метаболизиру­ется (в печени). Образовавшиеся при этом соединения и неизмененный гризео­фульвин выводятся почками и кишечником.

Назначают препарат внутрь для резорбтивного действия при дерматомикозах. Местно используют в мази в сочетании с диметилсульфоксидом (ДМСО). Рацио­нально комбинировать лечение гризеофульвином с местным применением дру­гих противогрибковых средств (см. ниже).

Эффективным синтетическим препаратом является тербинафин (ламизил, тербизил). Он ингибирует синтез эргостерола, необходимого для формирования клеточной стенки грибов. Оказывает фунгицидное действие. Вводится внутрь. На­капливается в коже, подкожной жировой ткани, ногтевых пластинках. Метаболи­зируется в печени. Метаболиты выделяются почками. Применяется в основном при онихомикозе (при поражении ногтей). Эффективен также при других дерматоми­козах (трихофитии, микроспории), при поражении кожи Candida, отрубевидном лишае. Из побочных эффектов при энтеральном введении препарата отмечаются тошнота, головная боль, кожная сыпь, иногда мышечные и суставные боли, ред­ко неблагоприятное влияние на функцию печени. Применяют тербинафин и на­ружно в виде крема.

Местно при лечении грибковых заболеваний кожи используют ряд лекарствен­ных средств: миконазол, клотримазол, препараты ундеииленовой кислоты и ее солей (например, мази «Цинкундан», «Ундецин», микосептин), нитрофунгин, препараты йода и др.

Для лечения кандидамикозов особенно часто применяют антибиотик ниста­тин (фунгистатин, микостатин). Продуцентом его является Streptomyces noursei. Как и амфотерицин В, относится к антибиотикам полиеновой структуры. Фун­гистатическое и фунгицидное действие нистатина связано с нарушением прони­цаемости клеточной мембраны грибов типа Candida. Резистентность к нистати­ну при лечении кандидамикозов обычно не развивается. На бактерии препарат действует только в очень высоких концентрациях, что не имеет практического значения.

При поражении кандидамикозом желудочно-кишечного тракта нистатин на­значают энтерально. Из кишечника он всасывается плохо. Применяют его также

местно. При септической форме нистатин эффективен при приеме внутрь лишь в очень высоких дозах, позволяющих создать в крови фунгистатические концен­трации. В случае недостаточной эффективности нистатина при генерализован­ном кандидамикозе его заменяют амфотерицином В.

Переносится нистатин хорошо. Токсичность у него низкая. Из побочных эф­фектов иногда отмечаются диспепсические явления (тошнота, диарея).

При лечении кандидамикозов используют также леворин или его натриевую соль. Леворин относится к антибиотикам полиеновой группы. Продуцируется Streptomyces levoris. Более токсичен, чем нистатин. Чаще вызывает побочные эф­фекты. В некоторых случаях оказывает лечебное действие при неэффективности нистатина.

К этой же группе противогрибковых препаратов может быть отнесен клотримазол, который, как и миконазол, является производным имидазола. Применяется в основном местно при кандидамикозе, устойчивом к полиеновым антибиотикам. Токсичность препарата высокая, поэтому вводить его другими путями не следует.

При лечении кандидамикозов иногда назначают местно бис-четвертичное со­единение декамин. Он обладает антибактериальным и фунгистатическим эф­фектами. Переносится хорошо.

«ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА»

Создание противовирусных средств — одна из наиболее сложных задач химио­терапии инфекций. Связано это с тем, что РНК- и ДНК-содержащие вирусы яв­ляются облигатными внутриклеточными паразитами. В процессе размножения вирусы в основном используют аппарат биосинтеза клеток макроорганизма, опре­деленным образом модифицируя его. В связи с этим крайне трудно находить изби­рательно действующие средства, которые поражали бы вирусы, не повреждая клет­ки «хозяина». Однако некоторые вирусы (например, вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая и др.) после проникновения в клетки индуцируют образо­вание своих ферментов, которые могут отличаться от аналогичных ферментов са­мой клетки.

Направленность действия противовирусных средств может быть различной и касается разных стадий взаимодействия вируса с клеткой. Так, известны веще­ства, которые угнетают:

1) адсорбцию вируса на клетке и (или) проникновение его в клетку (энфувиртин, гамма-глобулин);

2) процесс высвобождения («депротеинизации») вирусного генома (мидантан, ремантадин);

3) синтез «ранних» вирусных белков-ферментов (гуанидин);

4) синтез нуклеиновых кислот (зидовудин, ацикловир, видарабин, идоксури-дин и другие аналоги нуклеозидов);

5) синтез «поздних» вирусных белков (саквинавир);

6) «сборку» вирионов (метисазон).

Кроме того, попадая в организм, вирусы вызывают образование клетками био­логически активного гликопротеина интерферона и включение гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Вирусные белки, являясь сильными антигена­ми, вызывают образование антител, нейтрализующих действие вирусов. Созда­ние лекарственных средств, стимулирующих биосинтез интерферона и антителообразование, также перспективно в борьбе с вирусными инфекциями.

Противовирусные вещества, которые применяют в качестве лекарствен­ных средств, могут быть представлены следующими группами: