Трехфазная модель сексуальных расстройств

В основу первого «Иллюстрированного руководства по сексуальной терапии» была положена двухфазная модель сексуальных реакций человека при анализе и лечении сексологических расстройств. В то время данная модель позволила отойти от бытовавших монистских представлений о сексуальности и разделить сексуальные расстройства на два класса: расстройства, связанные с нарушением фазы возбуждения, такие как импотенция и подавленное женское возбуждение, а также нарушения, связанные с фазой оргазма, такие как преждевременная эякуляция, замедленная эякуляция у мужчин и подавленный женский оргазм. Такое разделение оказалось крайне полезным и позволило разработать специфические методы лечения каждого из отмеченных синдромов (см.: главы 5 — 10 настоящего руководства).

С тех пор результаты применения сексуальной терапии стали настолько обнадеживающими, что это позволило перейти к тщательному анализу тех случаев, в которых ранее не удавалось добиться успеха. Когда мы стали проводить такой анализ, то пришли к выводу о том, что причиной наших неудач стала ошибочная диагностика и, соответственно, неадекватное лечение ряда случаев импотенции, преждевременной эякуляции и/или аноргазмии. Тогда мы еще не осознавали, что расстройства генитальной фазы в отмеченных случаях были явными вторичными проявлениями, симптомами основной проблемы, связанной с отсутствием сексуального влечения, проблемы, которая к тому времени еще не была признана как объективно существующая клиническая реальность. Эти наблюдения привели к формированию концепции трехфазной сексуальной реакции человека и к разработке специальных, более эффективных терапевтических подходов к фазе расстройств, связанных с нарушением полового влечения (Kaplan, 1979).

Таким образом, стало очевидным, что цикл сексуальных реакций человека состоит из трех фаз: оргазм, возбуждение и влечение. Сексуальное влечение функционально связано с возбуждением и оргазмом, но оно имеет свои нейрофизиологические и анатомические особенности. Следовательно, либидо может быть нарушено само по себе, тогда как генитальные фазы могут сохраняться в норме. Нейрофизиологи обнаружили, что ощущение сексуального влечения у мужчин и женщин связано с активизацией специфических нейроцентров и связей мозга. Для нормального функционирования этого регулирующего механизма сексуальной стимуляции в ЦНС, среди прочих факторов, требуется согласованная работа нейротрансмиттеров и адекватный уровень тестостерона.

Известно также, что интерес человека к сексу может быть ослаблен при определенных болезненных состояниях и в случае фармакологических интоксикаций. В этиологии сексуальных расстройств роль психогенных факторов не менее значима, чем воздействие факторов биологического субстрата. Нельзя также занижать роль супружеских взаимоотношений, которые могут усиливать или, наоборот, ослаблять эротические чувства мужа или жены.

Идея подавленных сексуальных влечений как клиническая реальность, получила широкую поддержку, что выразилось в признании трехфазной концепции в качестве теоретической базы для новой классификации сексуальных расстройств в DSM — Ш («Диагностический и статистический реестр психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, 1980 г. См. список литературы в конце раздела).

Несколько позднее, в 1986 году, расстройства сексуального влечения были разделены на две отдельные группы в реестре DSM — Ш — R: гипоактивные сексуальные влечения (02.71) и расстройства по типу сексуального избегания (02.79). Гипоактивные сексуальные влечения характеризуются «спокойным» сексуальным воздержанием (у человека просто отсутствует интерес к половой активности), тогда как характерным клиническим проявлением расстройств по типу сексуального избегания является паническое бегство от секса или активное к нему отвращение (American Psychiatric Association, 1980, 1987). Мы пришли к выводу, что в клинической картине пациентов с синдромом сексуального избегания очень часто присутствуют неврозы тревоги и в настоящее время при лечении пациентов этой группы мы применяем медикаментозное лечение (показаны антидепрессанты) в сочетании с секс-терапией (Kaplan, 1987).