Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Преренальды бүйректің жедел зақымдалуы






Емі бү йрек гипоперфузиясының себептерін жоюғ а бағ ытталғ ан.

1. АҚ К шынайы азаюы немесе гиповолемия. Бұ л жағ дайда ем АҚ К тапшылығ ын жоюғ а бағ ытталғ ан. Егер АҚ К азаюы қ ан кетумен шақ ырылғ ан болса онда эритроцитарлы массаны қ ұ ю кө рсетілген, осыдан басқ а барлық жағ дайларда тапшылық ты натрий хлоридінің 0, 9% ерітіндісімен толтырады. Соң ғ ы зерттеу нә тижелері науқ астардың сауығ уы мен тірі қ алушылығ ына коллоидты ерітінділерді пайдаланудың теоретикалық артық шылық тарын дә лелдемеді. Сұ йық тық ты енгізу жылдамдығ ы мен тамырішілік инфузия кө лемі клиникалық жағ дайғ а байланысты. Жедел гиповолемия дамығ ан науқ астарды жү ргізу алгоритімдері дегидратация дә режесін анық тап алуды ұ сынады (тері тургоры, кө з алмалары; капиллярлы ағ ымның толу уақ ытын ө лшеу, ОВҚ; АҚ инвазивты мониторлау, пульс жә не мойындырық венасының пульсациясы (МВП)). АҚ К азайғ ан науқ астарда МВП байқ алмайды жә не оның инфузиямен емдеген кезде пайда болуы ОВҚ қ алпына келгенін білдіреді. Натрий хлоридінің физиологиялық ерітіндісін дене салмағ ына 20мл/кг мө лшерінде болюсті енгізгеннен кейін дегидратация дә режесін қ айта бағ алайды жә не нормоволемия болғ анша жалғ астырады. АҚ К-ні осы кө лемдегі физиологиялық ерітіндімен толтыру орташа дә режелі жү рек патологиясы бар науқ астардың ө зінде сұ йық тық пен кү штеме тү сіру симптомын шақ ырмайды.Егер 1 л изотониялық ерітінді енгізсек, тек 250 мл ғ ана плазмада қ алады, қ алғ ан 700 мл интерстийциге ө теді. Жас науқ астарғ а кө ктамырлық инфузияны болюсты енгізеді (500-1000 мл/сағ); 0, 9% ерітіндіні ешқ ашан бірден (сорғ алатып) енгізуге болмайды. Белгісіз жү рек-қ антамырлық статусы бар егде жастағ ы науқ астарғ а сұ йық тық ты баяу енгізген жө н (250 мл/сағ). Инфузиядан кейін науқ аста гиповолемия немесе сұ йық тық пен жү ктеме тү су белгілері бар жоғ ын бағ алау керек. Жү рек жеткіліксіздігі кезінде инотропты жә не антиаритмиялық препараттарды енгізу қ ажеттілігі болуы мү мкін. Ары қ арай жү ргізілетін инфузия кө лемі диурез жылдамдығ ымен анық талады. Егер науқ асқ а шұ ғ ыл кө мек қ ажет болса жә не жү рек-қ антамыр жү йесінің инфузиялық емге толеранттылығ ы кү мә н тудырса, ішкі мониторинг жү йелерін қ олданғ ан жө н. Гемодинамиканы мониторлау ү шін Сван-Ганс орталық венозды катетерін қ олдануғ а болады.

Орталық венозды катетер. Егер науқ асқ а тез арада сұ йық тық енгізу керек болса жә не онда жү рек пен ө кпенің ауыр аурулары болмаса, катетерді оң жү рекшенің орталық венозды аймағ ына орналастырғ ан дұ рыс. ОВҚ 2 ден 12 см.с.б. бойынша аралығ ында болады. АҚ К азайғ ан жағ дайда ОВҚ нө лге дейін жә не одан да тө мендеуі мү мкін. Массивті инфузиялық емді бастамас бұ рын натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін 200-300 мл кө лемде 10-20 мин ішінде енгізу қ ажет. Асқ ынулар дамымағ ан АҚ К азайғ ан науқ астарғ а осы кө лемде изотониялық ерітіндіні енгізу ОВҚ дең гейін ешқ ашан ө згерте қ оймайды. ОВҚ 5 мм.с.б-нан артық кө бейсе, науқ аста жү рек жетіспеушілігі барын кө рсетеді, бұ л жағ дайда инфузияны шұ ғ ыл тоқ тату қ ажет.

Сван-Ганс катетері. Егер АҚ К тапшылығ ын толтыру ү шжармалы қ ақ пақ шаның стенозы, ө кпенің жедел немесе созылмалы аурулары немесе гемодинамиканың тұ рақ сыздығ ы жағ дайында жү ргізілетін болса, ОВҚ дең гейі - сол қ арынша жұ мысының сенімді кө рсеткіші болмайды. Мұ ндай жағ дайда ө кпе артериясына соң ында баллоны бар Сван- Ганс катетерін енгізуге болады. Катетер ө кпе артериясының сыналану (заклинивания) қ ысымын (Ө АСҚ) тікелей ө лшеуге жә не сол қ арыншадағ ы соң ғ ы-диастолалық қ ысымды тікелей емес ө лшеуге мү мкіндік береді. Ө АСҚ — сұ йық тық тапшылығ ын толтыру жылдамдығ ының жә не адекваттылығ ының кө рсеткіші. Инфекциялық асқ ынулар, ө кпе инфаркты, гемопневмоторакс дамуының жоғ ары қ ауіптілігін ескере отырып, бұ л катетерді тек тә жірибелі мамандар енгізу қ ажет жә не мү мкін болса ерте алып тастағ ан дұ рыс. Бауырлық энцефалопатиясы жә не БЖЗ бар науқ астарда олардаң ы ісінуге жә не асциттке байланысты су балансын клиникалық бағ алау қ иын. Ө АСҚ ө лшеу су балансы жайлы керек мә лімет береді: Ө АСҚ тө мен дең гейінде сұ йық тық енгізу БЖЗ-на ә сер етуі мү мкін.

2. Жасушадан тыс сұ йық тық тың артық болуына байланысты артериялардың жеткіліксіз толуы. Осындай жағ дайда БЖЗ - жү рек немесе бауыр ауруларына байланысты екіншілік мә селе. Сондық тан емді негізгі ауруғ а бағ ыттау қ ажет. Егер біріншілік ауру жазылмайтын болса, симптомдық консервативті ем кө рсетілген.

Жү рек жеткіліксіздігі. Жү рек аурулары кезінде қ олданатын, жү рек лақ тырылысын жоғ арылататын препараттар ө те кө п. Амбулаторлы жағ дайда іркілісті жү рек жеткіліксіздігі (ІЖЖ) бар науқ астарғ а жү рек лақ тырысын, бү йрек перфузияны жақ сарту мақ сатында жә не азотемияны тө мендету ү шін оймақ гү л (наперстянка) препараттарымен бірге диуретиктерді тағ айындайды. ААФт, АРТ, нитраттар мен гидралазин де жү рекке тү сетін жү ктемені азайту арқ ылы жү рек қ ызметін жақ сартады. Бірақ, егер жү рек жеткіліксіздігі жоғ арыда айтылғ ан препараттардың ә серіне рефрактерлі немесе жартылай рефрактерлі болса, онда дә рігер болмашы немесе орташа уремияны тиісті деп қ абылдайды. Бұ ндай азотемия сирек жағ дайда ғ ана симптомды уремияғ а ә келеді. (Р. Шрайер, 2009).

Стационарлық жағ дайда ІЖЖ бар науқ астарда диуретиктерге резистенттілік болғ анда, сұ йық тық ты вено-венозды гемофильтрация немесе диализсіз интермиттирленген ультрафильтрация арқ ылы жоюғ а болады.

Бауыр аурулары. Бауыр циррозы жә не II типті ГРС себепті дамығ ан преренальді БЖЗ жиі тамырішілік кө лемді толтыру ә рекеттеріне рефрактерлі болып келеді. Емнің мақ сатына симптомдарды азайту, тұ зды (тә улігіне 1-2 г тұ з) шектеу арқ ылы, альдостерон антагонистері (мысалы, кү ніне 200-400 мг спиронолактон) мен ілмектік диуретиктерді (мысалы, фуросемидті) тағ айындау арқ ылы ісінулер мен асцитті емдеу жатады, ал болмашы преренальді бұ зылыстар емді қ ажет етпейді. Диуретиктерге резистентті науқ астарды емдегенде парацентез, стенттеумен бірге жү ретін трансъюгулярлы бауырішілік портжү йелік шунттау (TIPS) арқ ылы ү лкен кө лемдегі сұ йық тық ты қ айта-қ айта алып тастауғ а болады немесе бауыр трансплантациясын қ олданады. I типтегі ГРС-пен науқ астарды стационарлы емдегенде бү йректік қ анағ ысты кү шейту ү шін вазопрессин немесе соматостатин аналогтарын тағ айындау керек. ГРС I типі (90% қ ұ райды) дамығ ан науқ астарғ а осы емді жү ргізгенде ө лім дең гейінің тө мендейтіні дә лелденген.(Р.Шрайер, 2009). Басқ а авторлар антидиуретикалық гормон аналогтарын (орнипрессин, терлипрессин), онымен бірге альбуминді енгізуді ұ сынады. Бірақ бұ л препараттар ишемиялық сипаттағ ы айқ ын жанама ә серлер шақ ыруы мү мкін. Сондық тан оларды тек пайдасы қ ауіпінен артық болғ анда ғ ана тағ айындайды. Бү гінгі таң дағ ы жалғ ыз мойындалғ ан ә діс – бауырды алмастыру.

 






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.