Жедел Тубулярлы Некроздың патофизиологиясы

ЖТН-дың ишемиялық жә не токсикалық тү рін ажыратамыз. ЖТН-ң екі тү рінің де патогенезі ұ қ сас, ол негізінде ШФ-ның жедел тү сіп кетуінен дамиды, ал оғ ан ә келетін – ө зекшелер эпителиінің ауыр зақ ымдануы. ЖТН кө біне ишемия салдарынан дамиды жә не ол преренальді БЖЗ-ның себептері нә тижесіз емделгеннен болады.

Ишемиялық ЖТН ағ ымы біртіндеп ө ршитін 4 сатыдан тұ рады: бастапқ ы, жайылу, тұ рақ тану жә не қ алпына келу (4-сурет).

4-сурет. Ишемиялық ЖТН-ң клиникалық сатылары

(T.A. Sutton, Ch.J. Fisher, B.A. Molitoris K.I. 2002; v 62, p. 1539 бойынша бейімделген)

Ишемия проксимальді ө зекшенің эпителий қ абатын зақ ымдауғ а алып келеді. Ең алдымен қ ыртысты қ абаты (шамамен 24 сағ ат ішінде) зақ ымдалып, сосын кортико-медуллярлы аймағ ына ауысады (жайылу сатысы). Қ антамырлар да зақ ымданады: ұ сақ жә не ірі қ антамырлардың тегіс-бұ лшық еттері мен эпителий жасушалары (5-сурет).

5-сурет. Ишемиялық ЖТН кезінде болатын ү рдістердің реттілігі

(T.A. Sutton, Ch.J.Fisher, B.A.Molitoris K.I. 2002: v 62, p. 1539 бойынша бейімделген)

Ә р тү рлі аймақ та бү йректік қ анағ ыс ә ртү рлі. Физиологиялық жағ дайда қ ұ рылымдық жә не энергетикалық сұ ранысқ а сай қ ан кө п мө лшерде сыртқ ы қ ыртысты қ абатта ағ ады. Қ анағ ыс ішкі милы қ абатына қ арай азая бастайды, онда (10-20 мм.с.б.) оттегінің парциалды қ ысымы қ ыртысты қ абатқ а (50-100 мм.с.б) қ арағ анда 10-20 есе тө мен. Бұ л жерде проксимальді ө зекшенің тік сегменті (S₃) жә не Генле ілмегінің жуандағ ан жоғ арылағ ан бө лігі орналасқ ан, олардың физиологиялық ерекшеліктеріне байланысты жоғ ары энергетикағ а жә не қ анмен қ амтамасыз етілуге талап болғ андық тан созылғ ан БЖЗ кезінде гипоксияғ а ұ шырайды. Сондық тан да жайылу сатысындағ ы гипоксиялық зақ ымданудың негізгі орналасуы – бү йректің юкста-медуллярлы аймағ ы болып табылады. Кешеуілдеген гипоксиялық зақ ымдалу. Юкста-медуллярлы аймақ та микроциркуляторлы іркіліспен эндотелийдің дисфункциясы мен зақ ымдануы жү реді, басты механизмі ШФ тө мендеуімен жалғ асқ ан. Осы ө згерістер бү йректің қ ыртысты аймағ ында керісінше қ алпына келмегеніне қ арамастан қ ан перфузиясы жү реді. ЖТН кезінде бү йрек ө зекшелерінің эндотелиоциттері ө леді, олар ө зекше қ уысына сыдырылып, оны бітеп, толық обструкция шақ ыруы мү мкін. Нә тижесінде ө зекше ішілік қ ысым жоғ арылап, шумақ тық фильтрацияның тоқ тауына ә келуі мү мкін. Ісінген ө зекшелер қ асында орналасқ ан vasa recta-ны қ ысып, бү йрек тінінің ишемиясын одан ә рі ауырлатады, перфузиясын нашарлатады. Ишемиялық БЖЗ-ның патофизиологиясында басты рө лді вазоактивті медиаторлар жә не ө зекшелердегі, микроваскулярлы айналымдағ ы қ абыну реакциясы атқ арады (6-сурет).

6-сурет. ЖТН патофизиологиясы

(Bonventre and Weinberg, JASN 14: 2199–2210, 2003 бойынша бейімделген)

Гипоксияның қ ан тамырларына ә сері:

· Қ ан тамыр қ абырғ асы тонусының реттелу механизмі бұ зылады - вазаконстрикцияның кү шейуі (эндотелин, ангиотензин II, тромбоксан А, симпатикалық стимуляция ↑) жә не вазодилятация тө мендейді (NO, простациклин жә не т.б.↓)

· Эндотелийдің ісінуі, коагуляцияның стазбен бірге белсенуі жә не микротромбтардың тү зілуі

· Эндолийдің лейкоциттермен, тромбоциттермен жанасуы, қ ан тамырларының бітелуі → микроциркуляторлық арнада жә не интерстицийдегі қ абынулық каскадты туғ ызады.

Ө зекше зақ ымдалуының жасушалық механизмдері:

· Оттегінің бос радикалдарының ө ндірілуі ↑

· Жасушалық жә не митохондриялық мембрананың липидтерінің зақ ымданулары

· АТФ санының ↓ жә не энергия тә уелді кальцийдің жасушадан шығ уының тежелуі

· F-белсенді цитоқ аң қ аның бү тіндігінің бұ зылуы → жасушаның базальді мембранадан бө лініп қ алуы

· Мембрананың полярлығ ының жоғ алуы нә тижесінде ө зекшелердегі тасымалдаудың бұ зылуы

· Ө зекшелердің бітелуі жә не десквамациясы

· Қ айта сің ірілу

· Жасушаның апоптозы мен некрозы

ЖТН-нің бастапқ ы сатысында ШФ-тө мендеуі шумақ тық фильтрация реттелуінің физиологиялық маң ызды механизмі болып табылатын ө зекше-шумақ қ айтымды байланыс механизмінің белсенуімен шақ ырылғ ан. Жасушаның зақ ымдануынан проксимальдық ө зекшеде Na-дың реабсорбциясы бұ зылады жә не оның дистальды нефронғ а жеткізілуі жоғ арылайды. Na-ң дистальды ө зекшедегі концентрациясының жоғ арылауын “тығ ыз дақ ” қ абылдайды (macula densa – ЮГА-ның қ ұ рылымдық -функционалды компоненті), тығ ыз дақ тан келген сигнал рениннің секрециясын белсендіру арқ ылы АII ө ндіруін жоғ арылатады. Ә келетін артериола тарылады, шумақ тардағ ы экстрамезангиальды жасушалар жиырылады, ә келетін артериоладағ ы қ ан ағ ымы азаяды, ШФ тө мендейді, осылай ағ задан су мен натрийдің артық жоғ алуы болмайды. ЖТН - ә ртү рлі қ антамырлық жә не ө зекшелік ө згерістердің нә тижесі (7-сурет).

Кері даму сатысында бү йректің қ ан ағ ысы қ алыпты дең гейге дейін жоғ арылайды, ө зекшелік эпителийдің пролиферациясы, дифференцияциясы болады. Эпителийдің полярлығ ы, қ алыпты қ ызметі жә не шумақ тық фильтрация қ айта қ алпына келеді.