Терапевтические подходы к ПАС

При преобладании в клинической картине неодолимого влечения к наркотику с выраженными нарушениями поведения (больные с 1-ым типом ПАС) в терапевтическую схему включается в/в струйное или капельное введение нейролептиков фенотиазинового и бутирофенонового ряда (аминазин в дозах 50-100 мг 2, 5% р-ра; галоперидол в дозах 10-20 мг 0, 5 % р-ра) в сочетании с реланиумом или седуксеном (до 20 мг 0, 5% р-ра) и кордиамином (до 2-х мл 25% р-ра). Данную процедуру проводят обычно в течение 2-3-х дней с постепенным переводом на таблетированные формы. При отсутствии противопоказаний и данных об индивидуальной непереносимости возможно применение пролонгированных форм: галоперидола деканоата, пипортила L4, модитена-депо.

В этой же группе больных нередко отмечается возобновление болевой симптоматики в постабстинентном периоде, как правило, не поддающееся полной редукции при назначении аналгетиков. Более стабильный эффект достигается при назначении нейролептиков различных химических групп: чаще - атипичных (тиапридала в дозах до 100-200 мг); аминазина (в дозах до 100-200 мг); азалептина (в дозах до 50-100 мг).

У больных со 2-м и 3-м типом ПАС патологическое влечение проявляется депрессивной симптоматикой. При состояниях, сопровождавшихся клинически выраженной или скрытой тревогой, хороший эффект достигался при капельном введении амитриптилина в дозах до 40 мг в течение 7-10 дней. Как правило, эта процедура проводят в вечернее время; субъективное улучшение состояния отмечалось уже после первых инфузий. При преобладании тоскливого аффекта, выраженной вялости, слабости лучший терапевический эффект достигается при капельном введении мелипрамина с постепенным наращиванием доз от 175 до 250 мг в течение 8-12 дней. Надо отметить, что инфузионное применение мелипрамина более эффективно и при тревожных состояниях, сопровождающих патологическое влечение к наркотику, если он использовался наряду с транквидизаторами и с соблюдением принципа плавного наращивания доз. В дальнейшем пациенты переводятся на таблетированные аналоги препаратов. Терапия антидепрессантами проводится длительными курсами (4-6 недель) c соблюдением правил отмены.

При преобладании в клинической картине патологического влечения к наркотику, проявлявшегося атипичными депрессивными симптомамив виде ангедонии, анергии, сочетавшихся с периодически возникающими приступами тревоги или дисфории, классические антидепрессанты оказываются малоэффективными.Более выраженный эффект наблюдался при приеме антидепрессантов тетрациклической (миансерин) и серотонинергической структуры (паксил, золофт), антидепрессантов сбалансированного действия (тианептин), а также обратимых ингибиторов МАО-А (аурорикс).

Псевдоабстинентный синдром встречается у больных с различными видами зависимости от ПАВ в трех клинических вариантахв зависимости от преобладающего аффективного фона - тоскливо-апатического, тревожного, дисфороподобного [13]. Для каждого клинического варианта предлагается терапевтическая схема, основу которой составляет внутривенное медленное введение антидепрессанта - соответственно мелипрамина, людиомила и амитриптилина.

Для купирования обострения патологического влечения к ПАВ традиционно применяют нейролептические и противосудорожные средства. При компульсивном влечении в рамках псевдоабстинентного синдрома наиболее эффективным оказалось использование комбинации нейролептиков бутирофенонового и фенотиазинового ряда (галоперидол в дозе 5 - 10 мг и аминазин в дозе 50 мг внутривенно медленно вместе с 2 мл аналептика кардиамина, который применяется для коррекции побочных гемодинамических эффектов нейролептиков). При необходимости указанную комбинацию нейролептиков вводят повторно внутримышечно. После купирования компульсивного влечения больным назначают антидепрессанты.

При обсессивном варианте купировать влечение литически одномоментно не удается, наиболее предпочтительны атипичный нейролептик оланзапин (зипрекса) 5 - 10 мг/сут, эглонил (атипичный нейролептик), - 400 - 600 мг/сут. Эти препараты эффективны в отношении негативной психопатологической симптоматики (заторможенность, анергия); эглонил, кроме того, оказывает умеренное стимулирующее и антидепрессивное действие. Клинические испытания оланзепина у психически больных показали, что он более эффективен, чем галоперидол, и при этом реже вызывает побочные явления и осложнения, оказывает положительное воздействие как на позитивную, так и на негативную психотическую симптоматику, депрессию, эффективен при нарушениях мышления, апатии. Практическое отсутствие побочных эффектов позволяет назначать его длительное время, в том числе амбулаторно в качестве поддерживающего лечения. Как оланзепин, так и эглонил назначают курсом до нескольких месяцев. Эффективны и противосудорожные средства: финлепсин в дозе 600 - 800 мг/сут; конвулекс в дозе 450 - 900 мг/сут курсом до нескольких месяцев.

Применение антидепрессантов патогенетически наиболее оправданно для лечения аффективного компонента патологического влечения. Эти препараты непосредственно после введения дают выраженный седативный и вегетостабилизирующий эффект, систематическое же введение антидепрессантов приводит к плавному повышению тонуса симпатико-адреналовой системы.

Блокатор опиатных рецепторов - налтрексона гидрохлорид (немиксин, налорекс, антаксон, целупан). Для предупреждения рецидивов у больных опийной наркоманией используется специфический антагонист опиатных рецепторов налтрексон. Антагонистическое действие налтрексона достаточно длительное - более 24 ч после приема 50 мг препарата. Действие его основано на способности предотвращать развитие субъективно приятных переживаний (эйфории) при введении наркотика. Кроме этого, налтрексон обладает целым рядом других преимуществ: отсутствие агонистических свойств, он не вызывает привыкания, отсутствие выраженных побочных действий и токсических проявлений даже при длительном его применении; легкий, неинвазивный путь введения (препарат принимается перорально); большая продолжительность действия, позволяющая принимать его 1 раз в сутки. Показано, что эффективность налтрексона существенно возрастает при его сочетании с психотерапией и поддерживающей фармакотерапией [15].

При преобладании астенического симптомокомплекса - препараты общеукрепляющего и тонизирующего действия - элеутерококк, жень-шень, когитум, трявяные сборы.

Для нормализации метаболизма ЦНС применяются ноотропные препараты - фенибут в дозе 1, 5 г/сут, оказывающий седативное и ноотропное действие, пантогам в той же дозе, пикамилон в дозе 150 мг/сут, инстенон по 1 таблетке 3 раза в день. Ноотропы назначают курсом от 2 до 4 нед.

Ноотропы - ввиду лабильности состояния больных, возможности спонтанного обострения патологического влечения к наркотикам, применялись ноотропы с седативным действием.