Малярия

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

«Утверждено»

на методическом совещании кафедры

“___” ______________ в 200__ г.

Протокол ____

Зав. кафедрой ___________________ К.Л. Сервецкий

Лекция №9. Трансмиссивные инфекции

для студентов

V курса медицинского факультета

Трансмиссивные инфекции – это группа заболеваний, основным условием для распространения которых является наличие насекомого-переносчика. Человек при этом является носителем инфекции и при отсутствии насекомого-переносчика опасности для окружающих не представляет.

В настоящее время трансмиссивные заболевания приобретают все большее значение в патологии человека, что связано с их широким распространением, активной миграцией населения, развитием туризма. В результате нарушается экологическое равновесие в отдельных регионах, человек занимает несвойственные ему экологические ниши, встречается с заболеваниями, к которым не был подготовлен, вследствие чего наблюдается тяжелое течение заболеваний, а в ряде случаев регистрируется высокая летальность.

Выделяют 2 группы трансмиссивных заболеваний:

- эндемические: либо основной источник инфекции, либо переносчик строго «привязан» к определенной местности, где он находит наиболее благоприятные условия для своего обитания и размножения;

- эпидемические: основной источник инфекции человек, основной (иногда единственный) переносчик инфекции - вошь.

С учетом этиологии и особенностей клинического течения выделяют:

I. Заболевания, вызываемые вирусами (арбовирусные заболевания).

А. Вирусные энцефалиты.

Клещевой (центральноевропейский) энцефалит.

Комариный (японский) энцефалит.

Б. Геморрагические лихорадки.

Желтая лихорадка.

Конго-крымская геморрагическая лихорадка.

Омская геморрагическая лихорадка.

Геморрагическая лихорадка Денге.

В. Системные лихорадки.

Лихорадка паппатачи (флеботомная, москитная).

Классическая лихорадка Денге.

II. Системные заболевания, вызываемые риккетсиями (риккетсиозы).

III. Заболевания, вызываемые спирохетами.

Клещевой возвратный тиф (клещевой спирохетоз).

Тиф вшивый возвратный.

Болезнь Лайма.

IV. Заболевания, вызываемые простейшими.

Малярия.

Лейшманиозы.

V. Заболевания, вызываемые гельминтами.

Филяриатозы.

МАЛЯРИЯ

Малярия (Febris inermittens - лат., Intermittent fever, Malaria - англ., Paludisme - франц., Febremalariche - итал., Paludismo - иcn.) - группа протозойных трасмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными пароксизмами, гепатоспленомегалией, анемией.

Этиология. Возбудителями малярии являются одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу простейших (Protozoa), классу Sporozoa, poдy Plasmodium. Известно около 60 видов плазмодиев у животных и птиц; малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии (malaria tropica), Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной вивакс-малярии (malaria vivax), Plasmodium ovale - возбудитель трехдневной малярии (malaria ovale) и Plasmodium malariae - возбудитель четырехдневной малярии (malaria quartana). Установлена возможность заражения людей в естественных условиях малярийными паразитами обезьян.

Возбудители малярии состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся морфологическими свойствами, степенью патогенности, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские штаммы Pl. falciparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.

Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных фаз развития – половой и бесполой - и связан со сменой хозяев. Половая фаза развития с последующей спорогонией происходит в организме окончательного хозяина - самок комаров рода Anopheles, бесполая (шизогония) - в организме человека, который является промежуточным хозяином паразита.

В желудке комара, насосавшегося крови больного малярией, бесполые формы паразитов перевариваются, а половые проходят сложный цикл развития. Ядро мужской половой клетки (микрогаметоцит) делится на 4 – 8 фрагментов, из которых образуются клетки, обладающие подвижностью за счет наличия у них жгутиков (микарогаметы). Женские половые клетки (макрогаметоциты) превращаются в макрогаметы, на поверхности которых появляются выступы, через которые внутрь проникают микрогаметы. В результате слияния макро- и микрогамет формируется зигота. Последняя удлиняется, приобретает червеобразную форму, превращается в подвижную оокинету и проникает сквозь стенку желудка. Здесь под его наружной оболочкой она превращается в неподвижную ооцисту. Ядро и цитоплазма ооцисты многократно делятся с образованием нескольких тысяч веретеновидных спорозоитов. Спорозоиты при созревании ооцисты и разрыве ее оболочки выходят в полость тела комара и с током гемолимфы разносятся по всему организму насекомого, концентрируясь в слюнных железах. С этого времени комар становится заразным. Через 40-50 дней пребывания в организме комара спорозоиты утрачивают способность вызывать заражение человека.

Особенности процесса спорогонии, его длительность зависят от вида малярийных плазмодиев и температуры внешней среды. Температурный порог для завершения спорогонии Pl. vivax должен быть не ниже + 16°С, у остальных плазмодиев – не ниже + 18°С. Чем выше температура внешней среды, тем быстрее завершается спорогония.

Зараженный малярийный комар, нападая на человека, вместе со слюной вводит в кровяное русло спорозоиты, которые с током крови попадают в печень и внедряются в гепатоциты. Продолжительность пребывания спорозоитов в кровяном русле не превышает 30-40 мин. Начинается стадия тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии, в результате которой спорозоиты округляются, ядро и протоплазма увеличиваются в размерах и образуются тканевые шизонты. В результате множественного деления из шизонтов образуются мерозоиты (до 10 000 у Pl. vivax и до 40 000 у Pl. falciparum).

Продолжительность тканевой шизогонии составляет у Pl. falciparum 6 суток, у Pl. malariae - 15 суток, у Pl. ovale - 9 суток и у Р1.vivax - 8 суток. В отличие от тропической и четырехдневной малярии, при трехдневной и овале-малярии возможно длительное (до нескольких месяцев и даже лет) пребывание паразитов в печени в дремлющем состоянии с последующим завершением шизогонии и выходом их в кровь. Продолжительность экзоэритроцитарного развития, как предполагают, детерминирована генетически. А. Я. Лысенко (1976) предложил называть спорозоиты, способные развиваться сразу после проникновения в печень, тахиспорозоитами, а спорозоиты, в развитии которых наступает длительная пауза, - брадиспорозоитами (гипнозоитами). Соотношение между брадиспорозоитами и тахиспорозоитами у разных географических штаммов возбудителей трехдневной малярии, имеет свои особенности.

В популяции " северных" штаммов Pl. vivax преобладают брадиспорозоиты, заражение которыми приводит к развитию заболевания после длительной инкубации. Среди " южных" штаммов, напротив, превалируют тахиспорозоиты. По этой причине заражение " южными" штаммами вызывает заболевание после короткого инкубационного периода, нередко с последующим развитием поздних рецидивов.

Попадая в кровяное русло, часть тканевых мерозоитов гибнет, а оставшиеся проникают в эритроциты и дают начало эритроцитарной шизогонии, ответственной за клинические проявления малярии. Тканевой мерозоит прикрепляется к эритроциту благодаря наличию на поверхности эритроцита специфических белковых рецепторов, а затем как бы «втягивается» внутрь, образуя вакуоль. Весь процесс занимает не более 30 секунд. После внедрения мерозоитов в эритроциты паразиты увеличиваются в размерах, претерпевают значительные морфологические изменения. В соответствии с этими изменениями выделяют несколько возрастных стадий развития бесполых эритроцитарных форм паразита - юного и зрелого трофозоита, шизонта и морулы. Трофозоиты – это формы паразита с неразделившимся ядром, шизонты – формы паразита от момента, когда ядро начинает делиться и до конца деления. Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у Pl. vivax, Pl. falciparum. Pl. ovale - 48 часов, у Pl. malariae - 72 часа, определяя как время и длительность лихорадки, так и ее периодичность. Закон Гольджи указывает на связь периодичности лихорадки при малярии с циклом развития плазмодиев в эритроцитах.

В результате распада эритроцитов образующиеся в процессе эритроцитарной шизогонии мерозоиты выходят в плазму крови и процесс эритроцитарной шизогонии повторяется.

При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии в периферической крови встречаются паразиты любого возраста. Во время лихорадочного пароксизма преобладают зрелые шизонты и молодые трофозоиты (кольца), а в межприступный период - зрелые трофозоиты и незрелые шизонты. При тропической малярии эритроциты с развивающимися трофозоитами и шизонтами задерживаются в сосудах внутренних органов. Поэтому в типичных, неосложненных случаях тропической малярии в периферической крови присутствуют лишь молодые кольцевидные трофозоиты (кольца) и зрелые гаметоциты. У неиммунных лиц при очень высокой паразитемии зрелые трофозоиты и шизонты выходят в периферические сосуды, что является показателем тяжелого течения, наступающей или наступившей комы.

Эпидемиология. Малярия - одна из наиболее распространенных паразитарных болезней. В настоящее время заболевание регистрируется в странах Африки, Азии, Южной Америки, Океании в полосе между 60° северной и 30° южной широты. Особенно тяжелая ситуация по малярии сложилась в странах тропической Африки и Юго-Восточной Азии.

Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с температурой воздуха выше 15°С менее 30 распространение малярии невозможно, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая, а если их более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции).

Источником инфекции является больной человек или гаметоноситель. Переносчики - различные виды (около 80) комаров из рода Anopheles. Заражение человека происходит при укусе его инфицированным комаром, а также при переливании крови больного малярией. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Комар заражается от больного человека с периода, когда в крови появляются зрелые гамонты. При трех- и четырехдневной малярии это возможно после второго или третьего приступа, при тропической малярии - после 7-10-го дня болезни.

Патогенез. Тканевая шизогония не сопровождается клиническими симптомами. Клинические проявления малярии являются следствием эритроцитарной шизогонии - роста и размножения в эритроцитах бесполых форм паразита. Поражение плазмодиями приводит к нарушению структуры мембранных комплексов эритроцитов, наступают выраженные биохимические сдвиги. Резко возрастает потребность инфицированного эритроцита в глюкозе, нарушается соотношение электролитов, АТФ, холестерина и др. Продукты распада эритроцитов и погибших мерозоитов в свою очередь оказывают повреждающее действие на органы и системы человека.

Патогенез лихорадки при малярии изучен не до конца. Приступ лихорадки - это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений.

Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считают, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, ингибирующие клеточное дыхание и фосфорилирование. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Изменения в центральной нервной системе наблюдаются главным образом при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний.

Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - " шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.

При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни - разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов.

Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов - образование антител к эритроцитам. Также следует учитывать, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАт, АсАт, нарушению пигментного обмена.

Классификация. В зависимости от вида возбудителя выделяют:

- малярию vivax;

- малярию ovale;

- малярию четырехдневную (quartana);

- малярию тропическую (tropica, falciparum).

В зависимости от периода болезни:

- первичную малярию;

- ранние рецидивы малярии (до 6 месяцев после первичного приступа);

- отдаленные рецидивы малярии;

- период латенции малярии.

С учетом тяжести течения:

- легкое;

- среднетяжелое;

- тяжелое;

- очень тяжелое (злокачественное) течение малярии.

Как отдельные клинические формы описывают:

- врожденную малярию;

- трансфузионную малярию;

- малярию беременных;

- микст-малярию.

Клиника. Для всех видов малярии характерно циклическое течение, при котором различают следующие периоды болезни:

- инкубационный период;

- первичная атака;

- период ремиссии (безлихорадочный период);

- ближайшие рецидивы;

- латентный период (отсутствует при тропической малярии);

- отдаленный рецидив (повторная атака) – отсутствует при тропической малярии.

Длительность инкубационного периода зависит от количества спорозоитов, попавших в организм, вида малярии, состояния иммунной системы человека. В его течении выделяют 2 стадии:

- препатентная – от момента заражения до появления паразитов в крови, соответствует периоду тканевой шизогонии;

- субпатентная (период скрытой паразитемии) – от момента поступления паразитов в кровь до появления первых клинических симптомов болезни. Количество возбудителей в крови еще недостаточно, чтобы вызвать заболевание.

Первичная атака – первичный приступ, первичная малярия. Начало заболевания в большинстве случаев острое, внезапное. Однако возможен продром в течение нескольких дней в виде слабости, боли в пояснице, субфебрилитета, познабливания.

Типичные малярийные пароксизмы проходят 3 стадии: озноб, жар, пот.

Озноб - потрясающий, внезапный, кожа приобретает сероватый оттенок, губы цианотичны, может наблюдаться отдышка, тахикардия. Температура в подмышечной впадине нормальная или слегка повышенная, ректальная температура повышается на 2-3°С. Длительность этой стадии 2-3 часа.

Жар – сменяет озноб, температура быстро повышается, через 10-30 минут достигает 40-41°С. Больные жалуются на выраженную головную боль, тошноту, жажду, иногда – рвоту. Лицо гиперемировано, кожа сухая, глаза блестят, тахикардия. Эта стадия длится при vivax-малярии 3-5 ч, при четырехдневной – до 4-8 ч, при тропической – до 24-26 ч и более.

Пот – обильный, часто профузный, температура снижается критически, иногда до субнормальных цифр. Черты лица заостряются, пульс замедляется, гипотония.

Длительность всего пароксизма малярии зависит от вида возбудителя и колеблется от 6-12 до 24-28 ч. Затем следует период апирексии длительностью 48-72 ч (в зависимости от вида малярии).

С конца первой недели у больных увеличиваются печень и селезенка, причем селезенка увеличивается раньше (напряжена, чувствительная при пальпации).

Период ремиссии длится от 1-2 нед до 2-3 мес. В это время больные жалоб не предъявляют, температура тела нормальная. При объективном осмотре можно выявить гепатоспленомегалию, а в крови – обнаружить паразитов.

Ближайшие рецидивы наступают в результате усиления эритроцитарной шизогонии. Может быть один или несколько таких рецидивов, между собой они разделены периодами апирексии. Возникают такие же пароксизмы, как при первичной атаке.

Латентный период длится от 6-11мес(при vivax- и ovale-малярии) до нескольких лет (при четырехдневной малярии).

Отдаленный рецидив (повторная атака) при vivax- и ovale-малярии возникает в результате активации гипнозоитов, находящихся в печени. Паразит проходит последовательно преэритроцитарный и эритроцитарный циклы развития, прежде чем возникает атака болезни.

При четырехдневной малярии отдаленным рецидивам не предшествует преэритроцитарная стадия, они возникают вследствие активации эритроцитарной шизогонии. Заболевание может протекать годами, сопровождаясь рецидивами с типичными пароксизмами.

Трехдневная малярия. Возбудитель обладает способностью вызывать заболевание после короткой (10-21-й день) и длительной (6-13 мес) инкубации в зависимости от типа спорозоита. Трехдневная малярия характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже 3-4 года. В отдельных случаях у неиммунных лиц малярия может протекать тяжело и давать летальные исходы.

У впервые заболевших неиммунных лиц болезнь начинается с продромы - недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным приступам малярии предшествует 2-3-дневное повышение температуры тела до 38-39°С неправильного типа. В дальнейшем приступы малярии клинически четко очерчены, наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч). При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания во время озноба у больного отмечаются выраженная слабость, резкая головная боль, ломящая боль в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Больные жалуются на потрясающий озноб. Лицо бледное. Температура тела быстро достигает 38-40°С. После озноба начинается жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. Артериальное давление снижается до 105/50-90/40 мм рт. ст., над легкими выслушиваются сухие хрипы, указывающие на развитие бронхита. Почти у всех больных отмечаются умеренное вздутие живота, жидкий стул. Продолжительность озноба составляет от 20 до 60 мин, жара - от 2 до 4 ч. Затем температура тела снижается и достигает нормальных цифр через 3-4 ч. В этот период повышено потоотделение. Лихорадочные приступы продолжаются от 5 до 8 ч. Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания. Анемия развивается постепенно. При естественном течении болезни в нелеченных случаях лихорадочные приступы продолжаются 4-5 нед. Ранние рецидивы возникают обычно через 6-8 нед после окончания начальной лихорадки и начинаются с правильно чередующихся пароксизмов, продромальные явления для них не характерны.

Осложнения при трехдневной малярии редки. У лиц с дефицитом массы тела при перегревании и обезвоживании тяжелое течение малярии может осложниться эндотоксическим шоком.

Тропическая малярия. Инкубационный период около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней. Тропическая малярия у неиммунных лиц характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без приема противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни. У части лиц, впервые заболевших малярией, отмечаются продромальные явления - общее недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, подташнивание, послабление стула, двух-трехдневное повышение температуры тела до 38°С. У большинства неиммунных лиц начало болезни внезапное и характеризуется умеренно выраженным ознобом, высокой лихорадкой, возбуждением больных, выраженной головной болью, ломотой в мышцах, суставах. В первые 3-8 дней лихорадка постоянного типа, затем принимает устойчивый перемежающийся характер. В разгаре заболевания приступы лихорадки имеют некоторые особенности. Строгой периодичности начала приступов лихорадки нет. Они могут начинаться в любое время суток, но чаще возникают в первой половине дня. Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением. Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч), периоды апирексии короткие (менее суток).

В периоды озноба и жара кожа сухая. Характерны тахикардия и значительное снижение артериального давления до 90/50-80/40 мм рт. ст. Частота дыханий нарастает, появляются сухой кашель, сухие и влажные хрипы, указывающие на развитие бронхита или бронхопневмонии. Часто развиваются диспепсические явления: анорексия, тошнота, рвота, разлитая боль в эпигастрии, энтерит, энтероколит. Селезенка увеличивается с первых дней заболевания. При пальпации отмечается болезненность в левом подреберье, усиливающаяся при глубоком вдохе. К 8-10-му дню болезни селезенка легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный. Часто развивается токсический гепатит. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, активность аминотрансфераз возрастает в 2-3 раза. Нарушение функции почек в виде легкого токсического нефрозонефрита наблюдается у 1/4 больных. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия. На 10-14-й день болезни содержание гемоглобина обычно снижается до 70-90 г/л, а количество эритроцитов - до 2, 5-3, 5·10¹²/л. Отмечается лейкопения с нейтропенией, относительным лимфоцитозом и ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов, нарастают ретикулоцитоз, СОЭ. В периферической крови с первых дней обнаруживаются плазмодии в стадии кольца.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период в случаях естественного заражения составляет 21-40 дней, при внутривенном заражении шизонтами - от нескольких дней до нескольких месяцев. Тканевая шизогония наблюдается только в инкубационном периоде. Отличительной чертой возбудителя четырехдневной малярии является способность в течение длительного времени (десятки лет) сохраняться в организме человека после перенесенной болезни. Продромальные симптомы наблюдаются относительно редко и напоминают продрому при трехдневной малярии. Характерны типичные пароксизмы лихорадки, продолжительностью около 13 ч, с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день. Селезенка увеличивается медленно и пальпируется только через 2 нед от начала болезни. Анемия при этой форме малярии развивается постепенно и не достигает уровня, характерного для трехдневной и тропической малярии, что объясняется относительно низким уровнем паразитемии. Длительность клинических проявлений нелеченной четырехдневной малярии несколько месяцев, пока не наступает спонтанное выздоровление.

Овале-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, однако, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3-4 года.

Осложнения. Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.

Церебральная форма возникает чаще в первые 24-43 ч от начала заболевания, особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.

При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), обусловленные не только церебральной гипертензией, но и поражением тонических центров в лобной области. Не исключаются кровоизлияния в оболочке головного мозга. У отдельных больных отмечаются явления гиперкинеза: от клонических судорог мышц конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее - роговичный и зрачковый рефлексы.

При объективном осмотре: температура тела 38, 5-40, 5°С. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, учащенное от 30 до 50 в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В периферической крови у половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов до 12-16·10⁹/л с ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов.

При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета, холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза запавшие с синими кругами, взгляд безучастный. Температура тела понижена. Дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 уд/мин, малого наполнения. Максимальное артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, до 30 в минуту. Диурез менее 500 мл. Иногда бывает диарея.

Гемоглобинурийная лихорадка чаще возникает после приема хинина или примахина. Массивный внутрисосудистый гемолиз могут вызывать и другие лекарства (делагил, сульфаниламиды). Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до 40°С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота и пояснице. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета, что обусловлено содержанием в свежевыпущенной моче оксигемоглобина, а в постоявшей - метгемоглобина. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой, имеющий прозрачный темно-красный цвет, и нижний - темно-коричневый, мутный, содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты. Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, снижается показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билирубина. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм, увеличивается число ретикулоцитов. Наиболее опасным симптомом является острая почечная недостаточность. В крови быстро нарастают показатели креатинина и мочевины. На следующий день кожа и слизистые приобретают желтушную окраску, возможен геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3-7 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Малярию диагностируют на основании характерных клинических проявлений – лихорадка, гепатолиенальный синдром, анемия (может отсутствовать в первые дни болезни). Закономерным является повышение числа ретикулоцитов как показателя компенсаторной активности эритропоэза. Характерны лейкопения или нормоцитоз, гипоэозинофилия, нейтропения с палочкоядерным сдвигом. Наличие лейкоцитоза является признаком тяжелого, злокачественного течения малярии. На вовлечение в патологический процесс печени указывает повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

Необходимо обратить внимание на данные эпидемиологического анамнеза: пребывание в эпидемиологической зоне в период до 2 лет от начала болезни.

Для подтверждения диагноза проводят лабораторное исследование препаратов " толстой" капли и мазков крови. В настоящее время используются также иммуноферментные тест-системы для выявления антигена. При подозрении на малярию в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо взять мазки и «толстые» капли крови и, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, начать экстренное лечение.

У неиммунных лиц первые приступы малярии могут протекать при очень низкой паразитемии, иногда не выявляемой микроскопически. Поэтому отрицательный результат первого исследования крови не является основанием для исключения этого диагноза и требует повторного исследования в течение суток.

Лабораторное исследование крови на малярию кроме выявления плазмодиев предполагает определение интенсивности паразитемии. Паразитемия с поражением 5 % эритроцитов и более дает основание предполагать злокачественное течение болезни.

У Pl. vivax, Pl. ovale, Pl. malariae весь цикл эритроцитарной шизогонии происходит в эритроцитах периферической крови, где можно обнаружить разные возрастные группы паразита. Гаметоциты этих плазмодиев появляются в крови с первых дней болезни.

При тропической малярии в ранние сроки болезни в крови выявляются только молодые кольцевидные трофозоиты, т.к. эритроциты с развивающимися формами плазмодиев задерживаются в капиллярах внутренних органов, где заканчивается цикл эритроцитарной шизогонии.

Разные возрастные стадии Pl. falciparum появляются в периферической крови при тяжелом, злокачественной течении малярии. Развитие и созревание гаметоцитов Pl. falciparum также происходит в капиллярах внутренних органов, и взрослые гаметоциты в форме полулуний появляются в периферической крови не ранее 8-11 дня от начала болезни.

В связи с тем, что клиническая симптоматика малярии может быть неотчетливой в местностях, неблагоприятных по малярии (или у прибывших из эндемичных зон в период до 2 лет до начала болезни), при любом лихорадочном состоянии следует проводить микроскопические исследования окрашенной «толстой» капли крови на малярийные плазмодии.

Дифференциальный диагноз следует проводить с брюшным тифом, острыми респираторными заболеваниями, пневмонией, Ку-лихорадкой, лептоспирозом.

Лечение. Противомалярийные препараты по типу действия подразделяются на 2 группы:

1. Препараты шизотропного действия:

- гаметошизотропные, действующие на эритроцитарные шизонты – производные 4-аминохинолина (хлорохин, делагил, хингамин, нивахин и др.); хинин, сульфаниламиды, сульфоны, мефлохин, тетрациклин;

- гистошизотропные, действующие на тканевые формы плазмодиев – примахин.

2. Препараты гамототропного действия, эффективные против половых форм плазмодиев – примахин.

Для лечения трех- и четырехдневной малярии вначале проводят трехдневный курс лечения делагилом: в первый день назначают по 0, 5 г соли препарата в 2 приема, во второй и третий день – по 0, 5 г в один прием, затем назначают примахин по 0, 009 г 3 раза в сутки в течение 14 дней.

При тропиче6ской малярии в первый день доза делагила должна составлять 1, 5 г – по 0, 5 г 3 раза в сутки. На второй и третий день – по 0, 5 г в один прием. Клиническое улучшение, нормализация температуры тела наступают в течение 48 часов, шизонты исчезают из крови через 48-72 часа.

Устойчивость малярийных плазмодиев к делагилу устанавливают путем клинического наблюдения (приступы не купируются в течение 3-5 дней), а также в результате ежедневного определения количества паразитов в 1 мкл крови. Если число паразитов не изменяется или продолжает увеличиваться, то данную форму расценивают как лекарственно-устойчивую форму тропической малярии. В этом случае эффективными являются комбинации нескольких препаратов. Можно использовать хинина сульфат по 0, 65 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с сульфаленом по 0, 5 г и пириметамином (тиндурином) по 0, 025 г 1 раз в сутки в течение первых трех дней внутрь. Чаще хинин комбинируют с сульфадоксином и пириметамином (фансидаром) по 3 таблетки однократно (1500 мг сульфадоксина и 75 мг пириметамина). При отсутствии указанных препаратов рекомендуется применять тетрациклин по 0, 2 г 1 раз в сутки в течение 7 дней. Эффективными являются фторсодержащие хинолоны (ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней).

Патогенетическая терапия включает преднизолон, реоглюман, реополиглюкин, раствор Лабори, 5 % раствор альбумина. Показана оксигенобаротерапия.

Прогноз при своевременной диагностике и лечении чаще всего благоприятный. Летальность в среднем 1 % и обусловлена злокачественными формами малярии.

Профилактика химиопрепаратами не предупреждает заражение человека, а лишь купирует клинические проявления инфекции. В очагах малярии назначают делагил по 0, 5 г 1 раз в неделю, амодиахин по 0, 4 г (основания) 1 раз в неделю. В зонах распространения хлорохинустойчивой тропической малярии рекомендуют фансидар 1 таблетка в неделю, мефлохин 0, 5 г 1 раз в неделю, фансимер (комбинация мефлохина с фансидаром) 1 таблетка в неделю. Перспективный препарат из сладкой полыни – артемизин. Прием препаратов начинают за несколько дней до прибытия в очаг, продолжают в течение всего пребывания в нем и еще 1 месяц после выезда из очага.