Перша допомога у випадках вивихів, розтягнень зв'язок та м'язів

Вивихи — це зміщення суглобних поверхонь з порушенням цілісності суглобних сумок і апарату зв'язок.

Основні ознаки вивиху — біль у суглобі, порушення функ­цій кінцівки, зміна форми (деформація) суглоба, вкорочення кінцівки та вимушене її положення. Такі травми виникають під час ударів або падіння, наприклад падіння витягнутою рукою вперед на кисть.

При вивихах хребців виникає їх зміщення, що може призве­сти до здавлювання спинного мозку. Таке здавлювання може стати причиною часткової або повної втрати функцій нижніх кінцівок і органів таза. Основними ознаками такої травми є втрата чутливості нижче травмованого місця або відчуття тільки половини тіла; поколювання в кінцівках (це нерідко свідчить про травмування шиї); гострий біль у кінцівках, хоч очевидно, що вони не постраждали; втрата чутливості шкіри; утруднене дихання.

Подаючи першу медичну допомогу, не слід намагатися впра­вити суглоб — це повинен робити спеціаліст. Кінцівці надають стану спокою шляхом іммобілізації. Якщо вивих стався у вели­ких суглобах (тазостегновому, колінному, плечовому, а також між хребців), рекомендується знеболювальний засіб.

Нижню щелепу у разі вивиху фіксують пращоподібною пов'язкою.

Розтягнення зв'язок — це пошкодження сухожиль та інших тканин без порушення їх анатомічної цілісності. Вини­кають доволі часто у результаті підвертання, необережного руху в суглобі, підняття вантажу, перерозгинання суглоба, що призводить до різного ступеня надривів суглобної сумки чи зв'язок. Ознаками такої травми є біль, набряк у місці розтяг­нення. При цьому кінцівка зберігає свої функції, але вони ут­руднені через біль. В окремих випадках через кілька днів спос­терігається крововилив.

У разі травмувань верхніх кінцівок суглоб туго забинтову­ють, а руку підвішують на косинці. Якщо ушкоджені нижні кінцівки, проводять туге бинтування. В усіх випадках реко­мендується застосування холоду та постільний режим з метою зменшення навантаження на кінцівку.

Розтягнення м'язів схоже на розтягнення сухожиль: різкий біль, набряк, виникнення синця. Найчастіше такі ушкоджен­ня спостерігаються у спортсменів. Можна розтягнути м'язи спини, якщо піднімати вантаж, чи м'язи ніг, граючи у футбол, баскетбол. Біг теж дає велике навантаження на м'язи ніг. Допомога у разі таких травм така сама, як і у випадку роз­тягнення зв'язок. Кваліфікований масаж значно полегшує стан.

59) Черевний тиф (Typhus abdominalis) — гостра бактеріальна інфекція з фекально-оральним механізмом передачі, яка спричиняється сальмонелою черевного тифу, характеризується гарячкою переважно постійного типу, загальною інтоксикацією з розвитком загальмованості нервової діяльності аж до тифозного статусу, шкірною висипкою, збільшенням печінки, селезінки і ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки.

Етіологія [ред.]

Збудник черевного тифу (Salmonella typhi, або як її ще називають згідно з існуючою міжнародною мікробіологічною класифікацією - виду Salmonella enterica підвиду enterica, серовар typhi) відноситься до роду Salmonella, сімейства Enterobacteriaceae. За схемою Кауфмана-Вайта (міжнародна класифікація роду сальмонел згідно з різницею в О- та Н-антигенах) тифозна бактерія належить до серологічної групи D1 О: 9.

Тифозні бактерії – це грамнегативні палички, що мають джгутики, зі слабкою біохімічною активністю на відміну від інших сальмонел. Як й інші сальмонели, зростають на звичайних живильних середовищах, але особливо добре на тих, що містять жовч. Оптимум росту +37° С, рН - 7, 2 - 7, 4. У зовнішньому середовищі тифо-паратифозні сальмонели відносно стійкі, добре переносять низькі температури протягом декількох місяців. Виживання цих збудників у воді залежить від умов - у проточній вони зберігаються кілька днів, у водопровідній - до 3 міс., у мулі колодязів - до 6 місяців. Дуже добре вони зберігаються в харчових продуктах, особливо в молоці, сирі, сметані, м'ясному фарші, в овочевих салатах. Під дією високої температури швидко гинуть (при t +50°С - через годину, +60°С - через 20-30 хв., при кип'ятінні - миттєво). Прямі сонячні промені діють на них згубно. Під дією звичайних дезінфектантів вони гинуть через кілька хвилин.

Черевнотифозні палички містять 2-3 соматичні О-антигенив, мають джгутиковий Н-антиген, має особливий антиген вірулентності - Vi-антиген. Збудники мають достатньо великий набір ферментів, що підвищують їх агресивність: гіалуронідаза, фібринолізин, лецитиназа, гемолізин та ін. Багато атрибутів тифозних паличок - вірулентність, аглютинабільність, лізабельність не є постійного ступеню, незмінними, вони можуть перемінятися під впливом антибіотиків, бактеріофагів та інших несприятливих для бактерій факторів. Навіть в процесі захворювання у одного хворого властивості збудника змінюються. Ведучий фактор патогенності тифо-паратифозних мікробів - ендотоксин (ліпідно-поліцукридний комплекс), що виділяється при руйнуванні бактерії. Саме він є ведучим в формуванні багатьох основних клінічних проявів ч.т. Загальна токсична дія ендотоксину тифозної сальмонели виражена сильніше, ніж в інших сальмонел.

Клінічні прояви [ред.]

Інкубаційний період від 7 до 30 днів, у середньому 10-14 днів. Тривалість інкубаційного періоду визначається багатьма факторами, але перш за все кількістю збудників, що потрапили в організм, їх вірулентністю, станом макроорганізму. Найкоротший період зустрічається при масивному зараженні, водному шляху передавання, при наявності тяжких фонових хвороб. У перебігу захворювань виділяють кілька періодів:

У початковому періоді у більшості випадків захворювання починається поступово: підвищується температура, з'являється слабкість, підвищена стомлюваність, почуття розбитості, погіршується апетит, порушується сон. Практично усі симптоми на цьому етапі обумовлені дією ендотоксину. Саме через це відзначається наростаюча блідість шкіри, особливо обличчя, хоча при піднятті температури має відбуватися протилежне. Спазм поверхневих судин та розширення їх у внутрішніх органах призводить до поступового збільшення печінки та селезінки. Відбувається зниження АТ, брадикардія. Порушується правило Лібермейстера – на кожний градус вище 37°С частота серцевих скорочень збільшується не на 10-12, як при більшості випадків гарячки, а лише на 2-4 скорочення. Іноді може бути покашлювання, особливо при зміні положення тіла з горизонтального в вертикальне, що пов’язане з перенаповненням судин легень. Внаслідок повільного кровотоку та розширення судин ЦНС відбувається певний набряк мозку (токсична енцефалопатія), через який головний біль стає постійним, упорним, розлитим, що зростає у другій половині дня. З'являється порушення формули сну: сонливість вдень та безсоння вночі. Як правило, при цьому менінгеальні ознаки не виражені. На ранньому етапі перистальтика ще не порушена, але до кінця цього періоду відбувається затримка випорожнень, погіршення перистальтики, певне здуття живота. Сильна слабкість змушує хворого залишатися в ліжку. Хворий поступово втрачає інтерес до навколишнього, неохоче відповідає на запитання, реакція його сповільнена, чітко видно загальмованість хворого, особливо при спробі встановити з ним словесний контакт. Початковий період закінчується, коли температура досягає максимуму, триває 4-7 днів.

Період розпалу без лікування триває 2-3 тижні. Гарячка набуває стійкого постійного характеру на рівні 39-40°С без ознобу. Однак при прийомі жарознижуючих засобів може буде ремітуючою з невластивим типовому перебігу невеликим ознобом. Інтоксикація наростає до максимуму, буває іноді виражена аж до тифозного статусу. При тяжкому перебігу у хворого з'являється сплутаність свідомості (" затьмареність"), він нечітко орієнтується в навколишньому, марить, у нього може навіть виникнути психоз. Обличчя амімічне. У цих випадках хворий неспокійний, повністю дезорієнтований в навколишньому, іноді в нього з'являються галюцинації, агресивність - але все це відбувається в межах ліжка (на відміну від інших тифів – висипного, поворотного!). Іноді це називають " маячня бурмотіння" або «coma vigile - кома пильнування». Всі ознаки, що відбувалися протягом попереднього періоду, здобувають свого найбільшого розвитку. Артеріальний тиск може бути відчутно знижений. Якщо до цього була тільки відносна брадикардія, то вона може перейти у абсолютну. Тони серця приглушуються, може з'явитися систолічний шум на верхівці. У невеликого числа фізично розвинутого типу людей може появитися дікротія пульсу (пальпаторне відчуття додаткового пульсового удару зразу ж після основного). При інших інфекційних хворобах такий феномен не зустрічається. Над легенями прослуховується ослаблене дихання, поодинокі сухі хрипи. Шкіра та обличчя бліді. Шкіра суха на дотик через високу температуру. Язик потовщений, на початку він покритий білим нальотом, але краї його та кінчик від нальоту вільні, тому чітко помітні відбитки зубів по краях. З 2-го тижня за відсутності догляду за порожниною рота він покривається чорним нальотом (" фулігінозний язик"). Закономірний метеоризм, збільшення печінки й селезінки. Типові запори. При перкусії правої ілеоцекальної ділянки відзначається відчутне укорочення перкуторного звуку – позитивний симптом Падалки. Цей симптом пов'язаний із значним правобічним мезентеріальним лімфаденітом. Можливі дизурічні проблеми.

На шкіри починаючи з 8 дня хвороби можуть з'являтися у половини хворих розеольозний висип з типовою локалізацією: бічні поверхні живота, нижня частина грудної клітки, зрідка на передпліччях, шкірі на попереку. Представляють вони собою рожево-червоні або блідо-рожеві плями з чіткими контурами, до 1 см в діаметрі, зникають при натисканні, але тут же з'являються знову. Елементів небагато, елемент існує 3-5 днів. Нові розеоли можуть підсипати протягом гарячки. Висипання з геморагічним компонентом – ознака дуже тяжкого перебігу хвороби.

З’являються органні ураження в залежності від преморбідного фону (легені, міокард, нирки, мозкові оболонки та ін.), що може призводити через виразність цих проявів до діагностичних помилок.

Період зворотного розвитку хвороби й реконвалесценція. При цьому температура падає як літично, так і критично, симптоми поступово зникають протягом 1-2 тижнів. Тривалий субфебрилітет в періоді реконвалесценції - часто провісник загострення захворювання. Далеко не завжди всі описані вище періоди чітко простежуються. Клінічний перебіг ч. т. за останні десятиріччя пережив певні зміни, що пояснюється кардинальними перемінами умов життя і чималим використанням антибіотиків. Частіше реєструється гострий початок недуги з стрімким збільшенням температури і критичним її падінням, коротший гарячковий період, прояви інтоксикації виражені слабо, невиразні або, взагалі, відсутні тифоїдні зміни ЦНС, скоріше з'являються висипання, розеол дуже мало, частіше зустрічаються легкі форми хвороби. Раннє застосування антибіотиків у більшості випадків значно скорочує тривалість тифу, іноді буквально " обриває" його перебіг.

Окрім типового перебігу клінічно виділяють ще атипові форми черевного тифу. До них відносяться: - Абортивний тиф, при якому починається захворювання і на початку перебігає у відповідності з усіма характерними для нього закономірностями, а потім раптово наступає перелом в ході хвороби і хворий швидко одужує. Частіше це буває при ранньому призначенні антибактеріальної терапії, хоча раніше описувались подібні ситуації й в доантибіотичну еру; - Найлегший тиф (стерта форма), що носив в минулому назву " амбулаторний". Для нього характерні субфебрильна короткочасна (кілька днів) гарячка, незначна інтоксикація, при якій хворі навіть зберігають працездатність. Такі прояви, як висип, гепатоспленомегалія у них практично не виявляються. Ці випадки зазвичай своєчасно не розпізнаються, діагноз встановлюється або ретроспективно (серологічні дослідження), або на підставі випадково зроблених бактеріологічних досліджень, а також при появі таких ускладнень, як кишкова кровотеча або перфорація кишечника.

Крім типового циклічного перебігу ч. т. може перебігати з загостреннями або з рецидивами.

Чітко окреслені загострення - це коли після зниження температури на кілька днів до субфебрильних цифр і істотного поліпшення самопочуття хворого, знову піднімається температура до високих цифр з подальшим проявом всіх провідних клінічних симптомів. В даний час причиною загострень частіше за все є раннє скасування антибіотика або зменшення його дози.

Рецидиви можуть настати в будь-які терміни після нормалізації температури, але частіше на 2-3 тижні, тобто незабаром після відміни антибіотика. Проте, описані і більш пізні рецидиви - через 1-2 місяці після нормалізації температури. При рецидивах також з перших днів вимальовується типова клінічна картина черевного тифу або паратифів.

У людей похилого віку черевний тиф або паратифи, як правило, починаються поступово (дуже повільне розігрівання), характерний тривалий перебіг, рідше бувають висип, діарея, але нерідко замість брадикардії виявляється тахікардія. У них рідко бувають перфорації (інволюція лімфоїдної тканини), але частіше формується бактеріоносійство.

Лікування [ред.]

При ч.т. ведучою є етіотропна терапія. В цих випадках вона призначається одразу, як тільки була виказана підозра. Але у світі в останні роки існує проблема мультирезистентності тифо-паратифозних збудників в гіперендемічних районах, тому при призначенні ведучої в цій ситуації етіотропної терапії необхідним є ретельне вивчення епідеміологічного анамнезу. ВООЗ для України, інших країн східної Європи (а також субСахарної Африки, Південної Америки, Ближнього Сходу) рекомендує натепер починати лікування з фторхінолонів (препаратів 1-ої ланки): ципрофлоксацин або офлоксацин per os 0, 2-0, 4г 2 рази на добу 7-14 діб, чи пефлоксацин 0, 4г 2 рази на добу 7-14 діб. При виникненні певних ускладнень, тифозного статусу ці препарати призначать можна й парентерально. Як препарати 2-ої ланки (тобто при стійкості або непереносимості препаратів 1-ої ланки) в неускладнених випадках потрібно застосовувати азитроміцин 0, 5г 1 раз в 1-й день, 0, 25 1 раз 2-5 день, чи цефіксім 0, 2г 2 рази на день 14 діб, або амоксіцилін 0, 75-1, 0г 3 рази на добу 7-10 діб перорально. В ускладнених випадках, при тифозному статусі препаратами 2-ої ланки для цих регіонів ВООЗ рекомендує цефтріаксон 1-2 г 2 рази на день, або цефотаксім 2г 4 рази на день, чи ампіцилін 1, 0-2, 0 г кожні 4-6 годин парентерально.

Для лікування хворого, що заразився в регіоні з мультирезістентністю тифо-паратифозних збудників (Південна та Східна Азія), ВООЗ вважає за необхідне як 1-у ланку у неускладнених випадках використання цефіксіму 0, 2г 2 рази на день 14 діб разом з ципрофлоксацином чи офлоксацином 0, 2-0, 4 г 2 рази на добу до 7-14 діб, а як 2-ї ланки - азитроміцин 0, 5г 1 раз на день до 10 діб per os. В ускладнених ситуаціях в 1-у ланку в цих регіонах включають цефтріаксон 1-2 г 2 рази на день, або цефотаксім 2г 4 рази на день обов’язково разом з ципрофлоксацином чи офлоксацином 0, 2-0, 4 г 2 рази на добу до 7-14 діб парентерально. Як препарати 2-ої ланки в цьому регіоні пропонуються азтреонам 1-2г 3-4 рази на день (в Україні не зареєстрований) або іміпінем (в нашій країні він іде комбіновано разом з циластином) по 0, 5-1г кожні 6 годин обов’язково разом з ципрофлоксацином чи офлоксацином 0, 2-0, 4 г 2 рази на добу до 14 діб, або гатіфлоксацином 0, 4г на добу протягом 7-14 діб, чи левофлоксацином 0, 5на добу протягом 7-14 діб – всі препарати парентерально.

Потрібно динамічно оцінювати ефективність препарату. При підозрі на нечутливість потрібна швидка зміна антибактерійного засобу. ВООЗ вважає, що поява загострення або рецидиву тифо-паратифозної інфекції не потребує зміни антибактерійного препарату, який до цього оказував ефект, а спонукає пошуку інших причин, що призвели до невідповідного перебігу хвороби. Експерти ВООЗ вважають, що при лікуванні ч.т. в процесі лікування до чутливого препарату виробитися стійкість не може, а це відбувається поза цим процесом через плазмідну передачу нечутливості, властиву усім кишковим бактеріям.

Патогенетичні заходи є дуже важливими при ч.т. Всім хворим призначається суворий постільний режим протягом усього гарячкового періоду і ще 5 днів після нормалізації температури. В разі необачного розширення режиму до цього терміну дуже серйозно оцінюється ймовірність виникнення таких ускладнень як колапси, кровотечі, перфорації. За хворим забезпечується постійне спостереження, догляд (регулярна обробка порожнини рота, шкіри), при запорах – препарати лактулози, очисні клізми. Дієта N1 призначається з 1-го дня, поступове розширення її можливо тільки після нормалізації температури, але не раніше 5-го тижня хвороби (загоєння виразок). Їжа повинна містити достатню кількість вітамінів, солей калію. Не призначають газовані мінеральні води, настій шипшини, жовчогінні трави. Враховуючи наявність у хворих токсикозу, що в перші дні може навіть посилюватися на тлі прийому антибіотиків, істотне значення слід приділяти дезінтоксикаційній терапії. Якщо необхідну кількість рідини (до 40 мл/кг маси на добу) не вдається забезпечити перорально, у тому числі з їжею, можна призначити в/в збалансовані полійонні розчини, які дозволять компенсувати водно-електролітні порушення, глюкозо-сольові суміші, суміші солей та інших вуглеводів, 5-10% розчин глюкози, реополіглюкін. Тривале застосування антибіотиків може служити причиною розвитку кандидозу, дисбіозу. Тому протягом всього курсу антибіотикотерапії хворі повинні отримувати флюконазол або інші протигрибкові препарати, засоби, що коригують мікрофлору кишечника.

При появі кишкової кровотечі призначаються терміново холод на живіт, спеціальні дієти, антигеморагічні засоби, при необхідності – переливання еритромаси, тромбомаси, кріопреципітата. Якщо протягом 2-х діб консервативна боротьба із кишковою кровотечею до успіху не призводить – необхідно ставити питання про хірургічне втручання з зашиванням виразок, що кровоточать. Як правило, ревізії підлягають останні 70 см тонкої кишки, де скупчені такі виразки. При наявності перфорації лише негайна операція з повноцінною ревізією перітонеуму може спасти життя хворому. Весь цей період продовжується антибактерійна терапія.

Згідно з існуючими в Україні нормативними документами з стаціонару реконвалесценти виписуються на 21-й день нормальної температури. Обов'язково контрольне обстеження перед випискою: через 2 дні після відміни антибіотика призначають 3 дні поспіль посіви калу і сечі (КУК) і одноразово - посів жовчі (білікультура). При негативних результатах КУК і білікультури хворого виписують. Якщо в одному з посівів знову виявляється збудник, проводять повторний курс лікування антибіотиком, до якого збудник чутливий (10-14 днів) з подальшим обстеженням перед випискою, як зазначено вище. Реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню протягом 2-х років, але реконвалесценти з числа працівників підприємств громадського харчування, харчової промисловості, водопроводу, дитячих дошкільних установ (декретованих груп) - довічно. Порядок обстеження різних категорій реконвалесцентів, допуску їх на роботу регламентується спеціальними докладними інструкціями Міністерства охорони здоров'я. Носії до роботи на підприємствах громадського харчування, в дитячих установах не допускаються. Санація носіїв - складне, до кінця не вирішене питання. При гострому носійстві показане призначення антибактерійної терапії, хоч добрі результати скоріше виняток, ніж правило. При хронічному носійстві потрібно лікувати фонові хвороби, якщо їх вдається ліквідувати, то може наступити й елімінація тифозних збудників.

Профілактика [ред.]

Найважливішою умовою профілактики черевного тифу є дотримання особистої гігієни (насамперед, чистоти рук), захисту від інфікування продуктів, води, предметів побуту, дотримання умов приготування і зберігання їжі, виявлення бактеріоносіїв шляхом регулярних обстежень всіх, хто відноситься до декретованих груп, хто наймається на роботу до спеціальностей цих груп.

Після госпіталізації хворого в осередку проводиться заключна дезінфекція. Провадиться лікарський нагляд за тими, хто був біля захворілого. Профілактична санація контактних не показана. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують всіх, хто поступає на роботу на декретовані спеціальності, а також осіб, які спілкувались з хворим в епідемічному осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше встановленим хронічним захворюванням печінки, жовчо- та сечовивідних шляхів.

По показанням (частіше за все, це спалах тифо-паратифозного захворювання на окремій території, поїздка в місцевості, несприятливі по цих інфекцій) проводиться вакцинація. Комплексну тривакцину ТАБ (проти тифу та обох паратифів) в дозі 0, 5 мл вводять підшкірно, триразово з інтервалами між введеннями в 10 днів вводять при поїздках на гіперендемічні території, де поширені ці інфекції разом, особливим категоріям громадян (військовослужбовці, працівники системи ліквідації надзвичайних ситуацій, лабораторні працівники, які працюють з культурами цих збудників та ін.). Після вакцинації імунітет зберігається до 10 років. На території, де реєструється підвищення захворюваності, ревакцинація проводиться кожні 3 роки. Проводять також вакцинацію проти одного черевного тифу, існують як пероральні, так й парентеральні такі вакцини. Мандрівники в ендемічні країни повинні уникати сирих неочищених фруктів або овочів, так як вони, можливо, були підготовлені із забрудненою водою, крім того, вони повинні пити лише кип'ячену воду. Подорожуючі повинні бути щеплені принаймні за тиждень до від'їзду в ендемічний район. Оскільки ці вакцини втрачають свою ефективність після декількох років, консультація з фахівцем в медицини подорожей рекомендується, якщо людина їде через кілька років після вакцинації.