по длительности действия

Сосуды расширяются, так как поток сосудосуживающих импульсов через симпати­ческие ганглии прерван ганглиоблокатором. В большей сте­пени расширяются артериолы, в меньшей — венулы. Арте­риальное давление понижается. Кровь перераспределяется в сосуды нижней половины туловища, наполнение сосудов малого круга и давление в них понижаются, кровоток в почках и образо­вание мочи падают. За счет снижения АД облегчается рабо­та сердца.

Блокируют N-холинорецепторы мозгового вещества над­почечников, в результате чего секреция адреналина зна­чительно уменьшается. Это способствует снижению артериа­льного давления и ослаблению сосудистых реакций на раз­личного рода воздействия.

Блокада парасимпатических и симпатических ганглиев, через которые осуществляется иннервация желудка и ки­шечника, ведет к ослаблению их секреторной и моторной функций. При длительном лечении ганглиоблокаторами гипертонической болезни блокада парасимпатической иннервации кишечника ведет к упорным, труд­ноподдающимся терапии запорам.

Осложнением, связанным с применением ганглиоблокирующих средств, является резкая гипотония (паде­ние систолического артериального давления ниже 60 — 70 мм рт. ст.). Вследствие блокады симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников подавляются сосуди­стые рефлексы, участвующие в перераспределении крови при изменении положения тела из горизонтального в верти­кальное, что ведет к обмороку (ортостатический коллапс). При длительной гипотонии возможны тяжелые осложнения (очаги некроза в мозгу, инфаркт миокарда, тромбоз мозговых сосудов, коронарных, сосудов сетчатки, опасная почеч­ная недостаточность).

Симптомы передозировки ганглиоблокаторов: частый нитевидный пульс, низкое артериальное давление, обморочное состояние.

При передозировке ганглиоблокаторов необходимо экстренное применение сосудосуживающих средств из группы адреналина. Наиболее надежное восста­новление кровяного давления достигается внутривенным ка­пельным вливанием раствора норадреналина, мезатона или эфедрина определенной концентрации. Если этого сделать нельзя (отсутствие системы для вливаний, необходимость транспортировки больного и т. п.), то назначают эфедрин или мезатон внутримышечно каждые 1—1, 5 ч до стойкой нормализации кровяного давления.

Показания к применению ганглиоблокаторов:

1) для получения искусственной гипотензии в процессе обширных очень травматичных операций (операции на го­ловном мозге, органах таза, сосудах и др.). Временное сни­жение артериального давления до 70—80 мм рт. ст в сочета­нии с возвышенным положением оперируемой области тела обескровливает ее, создавая благоприятные условия для ра­боты хирурга и уменьшая кровопотерю. В этом случае ис­пользуют гигроний, который вводят внутривенно капельно или бензогексоний в/в по 1 – 1, 5 мл 2, 5% раствора;

2) острый отек легких и мозга — используются гигро­ний, бензогексоний или пентамин внутривенно под контро­лем артериального давления;

3) экстренная терапия гипертонических кризов (пента­мин или бензогексоний — внутривенно или внутримышечно);

4) тяжелые формы артериальной гипертензии. Ганглиоблокаторы являются составным элементом комплексной те­рапии этого заболевания, в настоящее время применяются редко и только в условиях стационара. Чаще других назна­чается препарат длительного действия — пирилен (внутрь). Индивидуальная чувствительность к ганглиоблокаторам ва­рьирует очень широко. Поэтому терапию ими нужно начинать с минимальных доз и постепенно увеличивать их до оптимальных для данного больного. С другой стороны, к веществам этого ряда развивается привыкание и для получе­ния нужного эффекта в ходе дальнейшей терапии дозы при­ходится повышать.

Противопоказания к применению ганглиоблокаторов: со­стояния и заболевания, при которых снижение артериально­го давления может оказаться опасным — гипотонии различ­ной природы, ишемический инсульт, нарушения функции почек и печени.

ПРЕПАРАТЫ.

Бензогексоний (Benzohexonium) – белый или белый с кремовым оттенком мелкокристалличвеский порошок, легко растворимый в воде, мало – в спирте. Из ЖКТ всасывается плохо, практически не проникает через ГЭБ, и поэтому мало влияет на функции ЦНС.

Применяют при лечении:

а) больных с облитерирующим эндартериитом. Эндартериит – это воспаление эндотелия сосудов, сопровождающееся уменьшением их просвета и снижением кровоснабжения в тканях. Чаще поражаются сосуды нижних конечностей;

б) при болезни Рейно – спазме периферических сосудов, чаще всегол верхних конечностей;

в) для купирования ГК. Криз – это резкое обострение болезни. ГК – резкое повышение АД у больных АГ. При этом появляется опасность разрыва сосудов, особенно мозговых, т. к. ткань мозга рыхлая и она не оказывает достаточного сопротивления разрыву; вводят п/к или в/м 0, 5 – 1 мл 2, 5%раствора;

г) ЯБЖ и ЯБДПК (а, б, в, г внутрь по 0, 1 г 3 – 6 раз в сутки);

д) В хирургической практике для ослабления вегетативных рефлексов и предотвращения нарушений функций органов, вызванных болевыми импульсами с области оперативного вмешательства.

Ф. в.: порошок, таблетки по 0, 1 и 0, 25; ампулы по 1 мл 2, 5% раствора.

ВРД для взрослых (внутрь) 0, 3 г; (под кожу) 0, 075 г

ВСД (внутрь) 0, 9 г; (под кожу) 0, 3 г.

Хранение: список «Б».

Пентамин (Pentaminum) – белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, очень гигроскопичен, легко растворим в воде и спирте.Назначают при ГК, отеках легких и мозга в/в по 0, 2 – 0, 5 мл 5% раствора, разведенного в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, можно вводить в/м по 0, 5 – 1 мл 5% раствора; при спазмах сосудов по 1 мл 5% раствора 2 – раза в день; для управляемой гипертензии в/в 0, 8 – 1, 2 мл 5% раствора.

Ф.в.: 5% раствор в ампулах по 1 и 2 мл.

ВРД для взрослых в/м 0, 15 г (3 мл 5% раствора);

ВСД – 0, 45 г (9 мл 5% раствора).

Хранение: список «Б».

Камфоний (Camphonium) – белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, растворим в воде, мало растворим в спирте. При облитерирующем эндартериите, АГ I и II стадии, ЯБЖ назначают внутрь по 0, 005 г 1 – 2 раза в день; парентерально по 0, 5 – 1 мл 1% раствора 1 – 2 – 3 раза в день.

Ф.в.: таблетки по 0, 01 и 0, 005; ампулы по 1 мл 1% раствора.

Хранение: список «Б».

Гигроний (Hygronium) – белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, очень легко растворим в воде, в водных растворах не устойчив. Отличается кратковременностью действия. Применяют в акушерской практике при нефропатии у беременных, при эклампсии, для купирования ГК, при отеке легких и мозга, вводят в/в медленно в течении 7 – 10 мин, перед применением порошок растворяют в 15 – 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Ф.в.: порошок в ампулах по 0, 1 г

Хранение: список «Б».

Пахикарпина гидройодид (Рachycarpini hydroiodidum) – алкалоид, содержащийся в растении софора толстоплодная. Хорошо всасывается и проникает через ГЭБ, действует более длительно по сравнению с предыдущими препаратами. При облитерирующем эндартериите назначают внутрь по 0, 05 – 0, 1 г 2 – 3 раза в день; для стимулирования родовой деятельности в/м или п/к по 2 – 4 мл 3% раствора.

Препарат противопоказан при беременности, нарушении функций печени и почек, при стенокардии и выраженных расстройствах сердечной деятельности. Отпускают только по рецепту врача. Прием пахикарпина в больших дозах не по назначению врача (для прерывания беременности) может вызвать токсические явления вплоть до тяжелых отравлений. Первая помощь при отравлениях: промывание желудка, искусственное дыхание, внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы, ингаляция кислорода, введение сердечно-сосудистых средств.

Ф. в.: таблетки по 0, 1 г; 3% раствор в ампулах по 2 мл.

ВРД (внутрь) – 0, 2 г; (п/к) – 0, 15 г (5 мл 3% раствора);

ВСД (внутрь) – 0, 6 г; ВСД (п/к) – 0, 45 г (15 мл 3% раствора).

Хранение: список «Б».

Пирилен (Pirilenum) – белый кристаллический порошок, легко растворим в воде и спирте. Применяют при спазмах периферических сосудов, ЯБЖ и ЯБДПК, токсикозе беременных. Назначают внутрь по 0, 0025 г 2 – 3 – 5 раз в сутки.

Противопоказан при ярко выраженном атеросклерозе, органических поражениях миокарда, закрытоугольной глаукоме, при нарушении фунцции печени и почек, атонии желудка и кишечника.

Ф.в.: таблетки по 0, 005.

ВРД – 0, 01; ВСД – 0, 03.

Хранение: список «Б».

8. Миорелаксанты. Под этим названием объединяются вещества, избирательно блокирующие N-холинорецепторы поперечно-полосатой (произвольной), в том числе дыхатель­ной мускулатуры, и вызывающие ее расслабление. Родо­начальником этой группы препаратов является кураре — стрельный яд, представляющий собой смесь экстрактов из южноамериканских растений различных видов Strychnos и др.

В химическом отношении миорелаксанты являются бисчетвертичными аммониевыми соединениями. В зависимости от механизма блокирующего действия они делятся на две группы: а) препараты недеполяризующего (конкурентного) действия — тубокурарин и др.;

б) препараты деполяризующего действия — дитилин.

Миорелаксанты недеполяризующего (конкурентного) типа действия. Занимая точки приложения ацетилхолина в попе­речно-полосатых мышцах, релаксанты этой группы препятствуют действию медиатора. Конкурентные миорелаксанты в химическом отношении довольно мало напоминают ацетилхолин. Их крупные молекулы относительно слабо фиксируются на поверхности рецептора, не проникая внутрь волок­на. Они как бы закрывают рецептор от воздействия медиа­тора и препятствуют развитию деполяризации. Их связь с холинорецептором обратима, и при увеличении концентра­ции ацетилхолина в синапсе (например, при угнетении холинэстеразы прозерином) он вытесняет релаксант и восста­навливает передачу импульсов.

В результате блокады нервно-мышечной проводимости последовательно расслабляются: мимическая мускулатура лица, а затем крупные мышцы конечностей, голосовые связки, мышцы туловища и, наконец, диафрагма. Наступает полное обездвиживание больного. Вследстие паралича дыхательных мышц (межреберные мышцы, диафрагма) дыхание прекращается, и, если не перевестибольного на искусственную вентиляцию легких, быстро наступает смерть от асфиксии. Поэтому обязательным условием применения мышечных релаксантов является наличие необходимой аппаратуры для проведения искусственного дыхания и умение ею пользоваться.

При увеличении дозировок или форсированном введении миорелаксанты вызывают преходящую блокаду других N-холинорецепторов (вегетативные ганглии, мозговое вещество надпочечников, хеморецепторы сосудов). В результате этого может наблюдаться некоторое снижение АД. Также как и ганглиоблокаторы, они не оказывают прямого угнетающего влияния на миокард и практически полностью лишены центрального действия.

Если к концу операции действие релаксанта еще не прошло, нервно-мышечная передача восстанавливается с помощью прозерина (декураризация), для этого после введения в вену 0, 5 – 1 мл 0, 1% раствора атропина (для блокады М-холинорецепторов), также в/в вводят 3 – 4 мл 0, 05% прозерина. Если функция мышц восстанавливается плохо, то эту процедуру повторяют.

Миорелаксанты недеполяризующего действия в большинстве своем (напр. тубокурарин) частично метаболизируются в печени и затем выводятся почками, поэтому длительность их действия во многом определяется функциональным состоянием этих органов. При повторном введении тубокурарин способен к кумуляции (особенно при патологии печени и почек).

Миорелаксанты деполяризующего действия. Эти вещества структурно очень близки к ацетилхолину и обладают общей с ним способностью возбуждать N-холинорецепторы и вызывать деполяризацию мембран. Это выра­жается в появлении судорожных подергиваний отдельных мышечных волокон (фибрилляция), вслед за которой разви­вается расслабление. В отличие от ацетилхолина такие релаксанты гидролизуются сравнительно медленно (дитилин). Гидролиз в основном осуществляется ложной холинэстеразой плазмы, а не ацетилхолинэстеразой, локализующейся в синапсах. Вследствие медленного разрушения релаксантов деполяризация (в отличие от ацетилхолиновой) оказывается стойкой.

Под влиянием деполяризующих миорелаксантов возникает короткое начальное сокра­щение. Мембрана стойко возбуждена, реполяризации ее не происходит, и принять новые нервные импульсы она не в состоянии. Фаза деполяризующего блока при использовании дитилина длится 3—10 мин. Затем наступает восстановление нервно-мышечной передачи. Если операция к этому момен­ту не завершена, препарат приходится вводить повторно фракционным способом. После введения значительных ко­личеств деполяризующих релаксантов (до 1, 0 дитилина и более), а также у лиц с нарушениями нервно-мышечной пе­редачи (миастения и т.п.) вслед за кратковременным восстановлением функции мышц постепенно развивается вто­рая фаза блока. Вторая фаза блока медленно нарастает, может длиться несколько часов и становиться причиной нарушения дыха­ния и мышечной слабости в послеоперационном периоде. Если деполяризующая фаза блока усиливается и удлиняется прозерином, то вторая фаза, напротив, ослабляется. Декураризацию в этом случае проводят по тем же правилам, что и при использовании конкурентных миорелаксантов. Деполяризующие релаксанты также не проникают в мозг и не оказывают отрицательного влияния на функцию печени и почек. В отличие от конкурентных релаксантов они даже в значительных дозах не угнетают передачу в ганглиях вегета­тивной иннервации. Напротив, при их введении иногда отмечаются преходящие холиномиметические эффекты (брадикардия, гипотензия, интенсивное потоотделение); все они снимаются атропином.

Из группы деполяризующих миорелаксантов чаще всего используется дитилин. Он назначается преимущественно в тех случаях, где требуется кратковременное расслабление мышц (интубация, вправление вывихов, репозиция отломков костей при переломах и т. п.). При больших оператив­ных вмешательствах дитилин может вводиться в вену неод­нократно.

Миорелаксанты различаются по силе действия и его длительности. Назначаются они, как правило, в вену в дозах, вызывающих полное расслабление скелетных мышц и выключение дыхания. Естественно, это требует обя­зательного применения искусственной (управляемой) венти­ляции легких на протяжении всего периода действия мы­шечных релаксантов. Дитилин быстро разрушается и не дает кумуляции.

Показания к применению миорелаксантов:

1) расслабление голосовой щели, мышц глотки и шеи перед интубацией (дитилин);

2) обездвиживание больного при хирургических вмеша­тельствах под наркозом. Это главная цель применения недеполяризующих миорелаксантов (тубокурарина, и др.) и дитилина (фракционно или капельно);

3) для перевода больных с тяжелым отравлением (сно­творными, транквилизаторами, судорожными ядами и др.) и недостаточностью дыхания на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которая предупреждает гибель отравившегося от прогрессирующей гипоксии; то же — при консервативном ведении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, ин­сультом, отеком мозга, менингитом, состоянием после оста­новки сердца, гипоксической комой различной природы (тубокурарин и др.);

4) для купирования судорог и перевода на ИВЛ боль­ных с тяжелой формой столбняка, когда судороги не удается надежно снять введением так называемых центральных миорелаксантов (сибазона и др.). В особо трудных случаях больного приходится держать постоянно под миорелаксацией от 2—3 до 7—10 дней;

5) в ортопедической практике иногда используются миорелаксанты (тубокурарин, дитилин и др.) для расслабления мышц при репозиции костных отломков, вправлении выви­хов и т. п.

ПРЕПАРАТЫ.

Тубокурарина хлорид (Tubocurarini chloridum) – белый кристаллический порошок, легко растворим в воде. Вводят в/в, при введении в дозе 1, 5 мг/кг прекращается дыхание (апноэ) на 20 – 25 мин, при приеме внутрь не эффективен, т. к. гидролизуется в ЖКТ, через ГЭБ не проникает. Мускулатура расслабляется в определенной последовательности: в начале расслабляются мышцы век, затем шейные мышцы, а в последнюю очередь – межреберные мышцы и диафрагма.

Ф. в.: 1% раствор в ампулах по 1, 5 мл

Хранение: список «А».

Диплацина дихлорид (Diplacini dichloridum) – белый кристаллический порошок, очень легко растворим в воде. При в/в введении в дозе 1, 5 – 2 мг/кг возникает апноэ продолжительностью 20 – 25 мин. В отличие от тубокурарина обладает большей терапевтической широтой и в меньшей степени влияет на проведение возбуждения в ганглиях.

Ф.в.: 2% раствор в ампулах по 5 мл.

Хранение: список «А».

Мелликтин (Mellictinum) – белый или белый со слегка желтоватым или розовым оттенком мелкокристаллический порошок, мало растворим в воде и спирте, на свету желтеет. Хорошо всасывается и эффективен при приеме внутрь, по силе мышечно-расслабляющего действия уступает предыдущим препаратам. Применяют прилечении неврологических заболеваний, сопровождающихся повышением тонуса скелетной мускулатуры. Назначают по 0, 02 г 2 – 3 раза в день.

Ф.в.: таблетки по 0, 02 г

Хранение: список «А».

Дитилин (Dithylinum) – белый мелкокристаллический порошок, легко растворим в воде, мало – в спирте. Препарат оказывает быстрое и кратковременное действие, т. к. быстро гидролизуется. При генетически обусловленной недостаточности фермента псевдохолинэстеразы инактивация дитилина замедляется, и апноэ с 5 мин может увеличится до несколькх часов. Применяют при кратковременных оперативных вмешательствах: вправлении вывихов, интубации трахеи. Вводят в/в в дозе 1, 5 – 2 мг/кг.

Ф.в.: 2% раствор в ампулах по 5 и 10 мл

Хранение: список «А», в защищенном от света месте (в холодильнике) при температуре от +2 до +8 °С (замерзание не допускается).