Взаимодейственные начала психосоматической экономики

Полнота, гибкость и стабильность — вот три важней­ших качества, необходимых для того, чтобы взаимодейственное функционирование обладало хорошим психосоматическим сопро­тивлением.

Мы назвали качества психосоматического функционирова­ния, достигшего совершенства. Примечательно, что те же са­мые качества требуются и младенческой функциональной эко­номике на первоначальном этапе, когда она сопряжена с мате­ринской.

Стабильность и последовательность обеспечивают собира­ние еще разрозненных частиц «перемозаики»; стабильность ос­новывается прежде всего на непрерывности отношения к объекту, последовательность — на соответствии материнских забот и ре­акций нуждам ребенка. Но есть еще ритмическая гармония: по­качивание ребенка на руках в такт шагам, песни и переливы голоса, «разрезание» суток на временные промежутки, общие для ребенка и его окружения.

Проницаемость означает гибкое обоюдное приспособление к бесконечным пространственно-временным зависимостям.

Полнота заключает в себе все богатство фантазматического взаимодействия, эротизирующего тело ребенка и пронизываю­щего воспитательное воздействие, которому он подвергается че­рез эмоциональную поддержку, закрепленную в воображении матери, которая представляет настоящее и будущее малыша и строит для него планы.

Запечатление образных представлений опирается на конк­ретные сенсорно-моторные опыты,

Хороший тому пример — общение взглядами. Лицо — это зри­тельный стимул, который ребенок в первые месяцы получает чаще всего, оно западает в его память уже на шестой неделе. Лицо матери служит для малыша также первым зеркальным отраже­нием (Winnicott, 1941). Глядя на партнера, словно в зеркало, мать узнает себя в своем ребенке, а ребенок открывает себя в ней. Развитие зрительной функции играет важную роль в налажива­нии психических интернализаций. В частности, зрительное вос­приятие выпуклости и глубины, по-видимому, участвует — вмес­те с осязанием и тоническим диалогом — в формировании поня­тий о «себе» и «других», о расстоянии до того или иного объекта.

Непрерывность и гибкость подчеркивают значение времен­ных качеств взаимодействия.

Построение психики и ее экономическое равновесие подчи­нены ритмическому чередованию — расчленению во времени сна и бодрствования, а у бодрствующего малыша — периодической смене фаз спокойного уединения эпизодами взаимодействия, многие из которых носят игровой характер. У всякого взаимо­действия, продолжается ли оно несколько секунд или много ми­нут, есть вступительная фаза, период развертывания и заклю­чительный отрезок. Каждая из этих фаз подчинена определенно­му темпу, варьирующему в зависимости от темы взаимодействия, но все же весьма упорядоченному.

Один из сюрпризов, преподнесенных нам видеоскопическим микроанализом, — синхронность поведения обоих партнеров, в частности, под влиянием эмоциональной настройки (Stern). Ма­лыш и его мама исполняют взаимодействие, как парный танец — с темой, ритмическими структурами, повторениями и вари­ациями. Повторение тут — важнейшая черта, но каждая из по­вторяемых фигур, на беглый взгляд аналогичная другим, укра­шена едва заметными вариациями. Варианты так же необходи­мы для построения психики, как и их пространственно-временное обрамление.

Это сравнение с парным танцем и его музыкальной струк­турой будет неполным, если не уточнить тональность. Она ма­жорная, радостная.

Когда поведенческие, воображаемые и фантазматические взаимодействия «достаточно хороши», запечатление образных представлений происходит под знаком жизненных инстинктов.

Жизненный тонус — это настороженность, живое внимание, поражающее нас в ребенке с самого его рождения; готовность не только есть с аппетитом, но и «аппетитно» смотреть, позна­вать, общаться по всем каналам сознания; тяга к привязаннос­ти, пронизывающая все отношенческие и инстинктивные поступ­ки, удовольствие от движения.

Оценка психосоматического состояния ребенка — это во мно­гом оценка его жизненного тонуса, любви к жизни. О жизнен­ной важности этих симптомов свидетельствует их ослабление при депрессивной атонии.

Неодинаковость соматических реакций разных людей на трав­мирующие влияния заставляет задуматься о собственных пред­расположениях субъекта, врожденных и/или приобретенных бла­годаря первоначальным опытам. Эти различия составляют часть сложной проблемы соматической податливости, много раз об-^сУждавшейся со времен S. Freud, и вопросов, возникающих по поводу уязвимых детей. Упомянутые различия родственны так

называемому темпераменту — этим понятием в англосаксонской литературе обозначают индивидуальные качества, особенно по­веденческие (Thomas, Chess и др., 1963).

Различия зависят от генетического оснащения, от условий внутриутробного развития, как биологических, так и психологи­ческих, от протекания родов, от последующих обстоятельств жиз­ни и окружающей ее среды. Отсюда такие особенности, что ни один новорожденный не идентичен другому. Индивидуальность очень важна для понимания ранней патологии и для дальней­шего психосоматического развития ребенка.

Целый ряд психосоматических патологий раннего возраста возникает в результате конфликта между женщиной, стеснен­ной в реализации своих первичных материнских способностей, и малышом, уязвимым по причине его чрезмерной либо недо­статочной реактивности (гиперреактивность либо гипореактив-ность).

Восприимчивость, как уже говорилось, — способность врож­денная. Первичный аутизм, описанный Margaret Mahler (1952), — это надуманная схема, опровергаемая наблюдениями за младен­цем с самого его рождения. Тонкость восприятия проявляют все органы чувств. Новорожденный быстро начинает различать за­пах, голос, лицо матери, характер ее манипуляций и вскоре вос­принимает эти знаки как сигналы в общении. Добавлю, что вос­приимчивость сильно варьирует от индивида к индивиду. Так, малыши, наделенные очень тонкой восприимчивостью, особен­но подвержены воздействию перевозбуждения, как мы подроб­нее покажем на примере ранних психосоматических проявле­ний. Противоположность им — дети, менее чувствительные к вне­шним влияниям, но тоже вполне нормальные.

Велики также индивидуальные различия характеров.

Бывают малыши шумные, приставучие, улыбчивые (хотя они вовсе не эссенциальные аллергики, как показывает их реакция на чужака). Другие, напротив, серьезны, сдержанны, однако не грустны и не безразличны.

Бывают дети с ровным настроением, относительно малочув­ствительные к изменениям среды. Другие быстро переходят от смеха к слезам, от веселья к печали, от спокойствия к тревоге.

Семиология эмоционального влечения в его вариантах дос­тойна того, чтобы поговорить о ней отдельно. Оценка этих ва­риантов — не последний критерий психического и физического здоровья с самой колыбели.

Первоначальные ядра и психосоматические эволюционные линии (L. Kreisler, 1990)

Анализ психосоматических расстройств, проявляющих­ся в раннем возрасте или много позже, позволяет вычленить линии уязвимости, относящиеся к 1) тонкости восприятия; 2) ак­тивности и пассивности; 3) особенностям тонуса; 4) насторожен­ности; 5) эмоциональным и тимическим (от «thymie» — «тимия», индивидуальное поведение.— Примеч. пер.) влечениям, а также к депрессивному реагированию.

Каждая из этих особенностей может обусловить возникно­вение в раннем возрасте психосоматических предрасположений, имеющих определенную специфику; такие предрасположения мы назвали «первоначальными психосоматическими ядрами».

Они могут давать начало эволюционным линиям, закрепля­ющимся в непрерывном функционировании психики на корот­кий, средний или долгий срок.

Термином «первоначальное психосоматическое ядро» я обо­значаю физио- и психопатологические характеристики, закреп­ленные одновременно в организме и в психике под взаимодей­ственным влиянием первых отношений, а также имеющиеся у ребенка биологические и психологические предрасположения.

Эволюционные линии можно определить как векторы, ибо они являются носительницами¹⁷ одновременно соматических, психологических, реактивных и взаимодейственных специфи­ческих качеств. Термин «векторные» предложил М. Fain.

Конкретизируем сказанное на примере астматической болезни.

Этиологическое единство астмы, которую некогда приписы­вали исключительно аллергии, ныне оспаривается многофактор­ной концепцией болезни. По новым представлениям, аллергия виновна в большинстве случаев, но не во всех.

Наиболее постоянным патофизиологическим фактором при астме является повышенная реактивность бронхов, вошедшая в само определение болезни — бронхиальная астма.

Давно известна эмоциональная ранимость астматиков, одна­ко ей не уделялось достаточного внимания.

Французское слово «vecteur» имеет два значения: в физике и матема­тике— «вектор», в медицине и военном деле — «переносчик, носитель». Таким образом, утверждение автора построено на своеобразной тавто­логической игре слов (примеч. пер.).

Существует примечательная психосоматическая согласован­ность между гиперреактивностью бронхов, с одной стороны, и повышенной эмоциональной чувствительностью — с другой: что-то вроде двойной путевой стрелки, возле которой биологические и психические факторы вместе направляют дело к образованию первоначального психосоматического ядра астматической болез­ни— под влиянием отношенческих обстоятельств, выясненных в нашем с М. Fain исследовании (Kreisler, 1987). Некоторые из этих обстоятельств возникают в силу взаимодейственных особеннос­тей, которые препятствуют быстрому развитию самостоятельности маленького ребенка (говорят, что астма — болезнь эмоционально­го роста) и выражению агрессивности. Другие, связанные с ис­ключительно материнской гиперопекой, блокируют участие отца в общении. Наконец, третьи посягают на фундаментальные по­требности ребенка в безопасности и неразрывности, закрепляя в психике уязвимость по отношению к любой ситуации разлуки, воспринимаемой ребенком так, будто его бросили.

Астматическая болезнь — одна из первых патологий, чью непрерывность удалось проследить с детства до зрелого возра­ста. Так называемую эссенциально-аллергическую личность мож­но выявить уже в латентном периоде (Kreisler, 1987). Предвари­тельные формы иногда заметны в самом раннем возрасте.

Итак, можно описать эволюционную линию, свойственную некоторым формам астматической болезни.

Эволюционные линии можно сгруппировать по признаку преобладания того или иного патогенного фактора (табл. 5).

Разумеется, это всего лишь схемы. Они допускают поправ­ки, дополнения и никоим образом не лишают психосоматичес­кую клинику младенчества ее крайнего разнообразия, придаю­щего каждому наблюдению свою оригинальность. Схемы имеют прежде всего нозографическую ценность для будущих исследо­ваний по психосоматическим патологиям раннего возраста.