Улучшение здоровья для всех и сокращение неравенств в отношении здоровья.

Комиссия по социальным детерминантам здоровья (27) сформулировала три главных принципа, которыми нужно руководствоваться в действиях:

- Улучшение условий повседневной жизни - обстоятельств, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и старятся.

- Преодоление - на глобальном, национальном и местном уровнях - несправедливости в распределении власти, денег и ресурсов, т.е. структурообразующих факторов, которыми определяются условия повседневной жизни.

- Измерение масштаба проблемы, оценка действий, расширение базы знаний, подготовка кадров, обладающих квалификацией в области социальных детерминант здоровья, и повышение информированности общества о значении этих детерминант.

Жизненно важной предпосылкой для укрепления здоровья населения является улучшение политических, социальных и экономических условий и институциональной среды. Межсекторальные стратегии не просто нужны - они жизненно необходимы. Принцип общегосударственной ответственности за охрану здоровья требует, чтобы вся система государственного управления на всех уровнях при выработке всех направлений политики в области законодательного регулирования, в социальной сфере и в экономике самым серьезным образом учитывала последствия для здоровья (41).

Рисунок 1. Взаимодействующие детерминанты здоровья

Можно значительно улучшить здоровье и благополучие населения, если страны, регионы и города будут ставить общие цели и осуществлять инвестиции совместно силами сектора здравоохранения и других секторов. Приоритетные области включают такие аспекты, как эффективная система образования, условия труда и найма, социальная защита и сокращение бедности. Используемые подходы включают повышение устойчивости сообществ к негативным внешним воздействиям, вовлечение в жизнь общества и укрепление социальной сплоченности, а также содействие развитию ресурсов благополучия, т.е. сильных сторон отдельных людей и сообществ, которые защищают и укрепляют здоровье, таких как индивидуальные навыки и чувство сопричастности. Помочь стимулированию действий может постановка целевых ориентиров на каждый год или уменьшение социальных неравенств в отношении здоровья как один из главных методов оценки развития здравоохранения на всех уровнях. Эти меры должны быть систематическими и постоянными

Решение проблемы социальных неравенств существенно способствует повышению уровня здоровья и благополучия. Уменьшение градиентов здоровья требует постановки комплексной стратегической цели выравнивания шансов на хорошее здоровье всех социально-экономических групп, включая устранение неблагоприятных для здоровья факторов и сужение разрывов в отношении здоровья. Если меры по сокращению такой несправедливости будут осуществляться в масштабах всего общества, они смогут охватить всех, кого она затрагивает. Всеобщая социальная защита снижает уровень бедности и облегчает положение нуждающихся в помощи людей больше, чем узконаправленные целевые программы. Однако социальная несправедливость может быть уменьшена с благоприятным соотношением затрат и результатов только в том случае, если интенсивность принимаемых мер будет соразмерна потребностям каждого человека или группы людей в обществе. В данном контексте под потребностями следует понимать решение тех проблем здоровья и социальных проблем, которые можно преодолеть с помощью мер с использованием разумных средств и с доказанной эффективностью. При таком подходе наиболее интенсивные меры должны приниматься для удовлетворения потребностей самых обездоленных и уязвимых людей, но при этом не ограничиваться исключительно этими категориями.

Меры, принимаемые в отношении социальных и экологических детерминант здоровья, могут реально воздействовать на многие формы неравенства в вопросах здоровья. Сокращения несправедливостей в отношении здоровья невозможно добиться без устранения несправедливостей в отношении причин нездоровья - условий повседневной жизни и распределения власти, денег и ресурсов. Они проявляются, например, в нарушениях принципа справедливости в отношении тендерных и других социальных факторов, неравном воздействии вредных факторов и различных уровнях устойчивости к внешним негативным воздействиям, а также несправедливости в непосредственных, бросающихся в глаза обстоятельствах жизни людей, таких как доступ к медико-санитарной помощи, к школам и образованию, их условия труда и отдыха, жилищные условия, места проживания, города и поселки, а также в их шансах на то, чтобы жить благополучной, здоровой жизнью (8, 27, 42, 43). Устранение этих неравенств означает, что каждому человеку должен быть обеспечен некоторый минимальный уровень здоровой жизни, основанный на материальных условиях, обеспечивающих достойную жизнь и хорошее начало в жизни (всеобщий доступ к высококачественным условиям развития в раннем детстве, образованию и работе); и каждому человеку должны быть обеспечены права и возможности - контролировать свою собственную жизнь, иметь политический голос и возможность участвовать в процессах принятия решений. Полная реализация этих прав человека имеет решающее значение для улучшения здоровья и уменьшения социальной несправедливости, и государства-члены обязаны уважать, защищать и соблюдать эти права (27, 44, 45).

Предпринимаемые действия должны строиться на принципе всеобщности, но, учитывая социальный градиент здоровья, их интенсивность должна соотноситься с социальными и медико-санитарными потребностями, т.е. всеобщность должна быть пропорциональной (46). Для того чтобы уменьшить социально-экономический градиент и общий разрыв в состоянии здоровья населения, состояние здоровья наименее благополучных социально-экономических групп должно улучшаться более высокими темпами, чем у групп с наиболее высоким социально-экономическим статусом. Соответственно, для уменьшения социально-экономического градиента нужно направлять усилия не только на самые уязвимые группы. Подход с позиции градиента предполагает сочетание широких мер всеобщего характера со стратегиями, направленными на группы высокого риска. Подход, предполагающий принятие мер только по отношению к неблагополучным группам, не позволит изменить распределение детерминант здоровья по всему социально-экономическому спектру общества.

Меры, которые требуется предпринять в этой связи во всем мире, сформулированы в принятой в 2009 г. резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA62.14 об уменьшении несправедливости в отношении здоровья посредством воздействия на социальные детерминанты здоровья (47). На недавно состоявшейся в Рио-де-Жанейро (Бразилия) Всемирной конференции по социальным детерминантам здоровья было принято заявление о действиях, которые необходимо предпринять во всем мире (8), однако для реальных перемен нужны не только декларации, даже когда эти декларации подкреплены убедительными и неопровержимыми фактами и доброй волей. Во исполнение резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения и решений, принятых на указанной конференции, в настоящее время разрабатываются стратегия ВОЗ и глобальный план действий в области социальных детерминант здоровья на период 2012-2017 гг.

Для преодоления социально детерминированной несправедливости в отношении здоровья нужны сильная политическая приверженность, комплексные действия, сильный системный подход, эффективные и высокопроизводительные системы и согласованность политики различных государственных секторов, особенно в области здравоохранения, но также и в других областях (48, 49).

Подход, основанный на социальных детерминантах здоровья, часто противопоставляется подходу, основанному на возможностях, свободе волеизъявления и личной ответственности за собственное здоровье - например, за поведение, определяющее состояние здоровья. Однако на практике, если анализ высоких показателей смертности (конечных результатов) говорит о том, что они являются следствием условий, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют, то вряд ли можно возлагать личную ответственность за здоровье на отдельных людей, если с помощью социальных мер не созданы условия, которые позволят людям контролировать свою жизнь. В действительности спор идет не о том, желательно ли уменьшение социального неравенства в показателях здоровья или нет, а о том, чего можно избежать разумными средствами (50). Для того чтобы они были эффективны, принимаемые меры должны пользоваться общественной и политической поддержкой.

Всем 53 государствам-членам Европейского региона рекомендуется принять ясные стратегии по изменению нынешних моделей и масштабов несправедливости в отношении здоровья, для чего необходимо предпринять решительные меры в отношении социальных детерминант здоровья (Вставка 6) в рамках общесистемного стратегического подхода, который уравновешивал бы подходы, ориентированные на факторы индивидуального или коллективного поведения. Общепризнано, что страны находятся на совершенно разных исходных позициях с точки зрения состояния здравоохранения, социальной справедливости в отношении здоровья и социально-экономического развития. Это может ограничить осуществимость некоторых мер в краткосрочной перспективе и повлиять на сроки решения конкретных вопросов, но не должно влиять на долгосрочные цели стратегии.