Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной М., 20 лет. Обратился к терапевту с жалобами на кашель с мокротой, повышение температуры, потливость, плохой аппетит. Студент техникума, постоянно находится в контакте с больным туберкулезом отцом. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Флюорографию проходит регулярно 2 раза в год. Объективно: пониженного питания, лицо бледное. При аускультации разнокалиберные влажные хрипы в правом легком в межлопаточной области. Пульс 80 уд./мин. АД 100/65 мм рт. ст. Провели клинический минимум обследования по туберкулезу: при микроскопии мокроты единичные МБТ в поле зрения. Рентгенологически выраженная инфильтрация с распадом в S₁ , S₂ верхней доли и в S₆ нижней доли правого легкого. С диагнозом инфильтративный туберкулез правого легкого направлен на стационарное лечение в ПТД. Через 2, 5 месяца получен результат бактериологического обследования мокроты, обнаружены МБТ, устойчивые к изониазиду, стрептомицину. До получения результата бактериологического исследования лечился по IIб режиму химиотерапии.

1. Первичная или вторичная лекарственная устойчивость у данного больного?

2. Какими препаратами резерва целесообразно заменить изониазид и стрептомицин после их отмены?

3. Назначьте патогенетическую терапию пациенту.

4. Показаны ли физиотерапевтические методы лечения данному больному?

5. Ваши рекомендации по профилактике туберкулеза в эпид. очаге.

Задача 2.

Больной С., 47 лет. Страдает хроническим алкоголизмом. Поступил в стационар ПТД с диагнозом: Казеозная пневмония верхней доли правого легкого. Больным себя считает в течении 3 недель. При поступлении температура тела 39, 1⁰С, выраженная потливость, кашель с обильной мокротой. Жалуется на боли в грудной клетке справа в подмышечной области при дыхании. Объективно: истощен. В легких при аускультации множественные влажные хрипы от верхушки легких до 4 ребра по передней поверхности грудной клетки. Пульс 110 уд, /мин. АД 90/60 мм рт.ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. При рентгенологическом обследовании - казеозная пневмония в верхней доле и инфильтрацией с деструкцией в S₆ нижней доли правого легкого.

1. По каким признакам возникает подозрение на лекарственно-устойчивый туберкулез?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

3. Какой режим химиотерапии Вы назначите этому пациенту?

4. Какие гепатопротекторы Вы назначите при химиотерапии пациента?

Задача 3.

Больной Д., 40 лет. С распространенным инфильтративным туберкулезом легких лечился 3 месяца в стационаре ПТД. После 3-х месяцев лечения при бактериологическом исследовании мокроты бактериовыделение умеренное и выявлена лекарственная устойчивость к стрептомицину, рифампицину, изониазиду, пиразинамиду.

1. По Вашему мнению первичная или вторичная лекарственная устойчивость у пациента?

2. Какой режим химиотерапии наиболее показан при лечении больного?

3. Назовите наиболее эффективную комбинацию лечения этого больного.

4. Какие патогенетические средства Вы назначите пациенту?

Эталоны ответов к задачам.

Задача 1.

1. До бактериологического исследования мокроты больной лечился менее трех недель. Лекарственная устойчивость в этом случае рассматривается как первичная.

2. Изониазид предлагается заменить максаквином, а стрептомицин – амикацином. Лучше назначить следующую комбинацию: этамбутол, пиразинамд, амикацин, максаквин.

3. Патогенетическая терапия:

- антиоксиданты (ветерон, аевит, поливитаминный комплекс - гендевит, настойка левзеи);

- гепатопротекторы (эссенциале, карсил, ЛИВ-52);

4. Физиотерапевтические методы показаны и следует назначить МАГ-30-3 № 10-12.

5. Для профилактики в очаге рекомендуется исследование мокроты на лекарственную устойчивость МБТ у отца, индивидуальная схема химиотерапия с целью абацилирования, консультация больного у хирурга.

Задача 2.

1. Признаки, по которым можно заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез, следующие:

- тяжелое общее состояние больного;

- распространенный туберкулезный процесс;

- тяжелая форма туберкулеза – казеозная пневмония;

- наличие отягощающего фактора (алкоголизм).

2. Дополнительные методы исследования:

- бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности МБТ;

- исследование ФВД;

- исследование функции печени;

- ЭКГ.

3. Данному больному необходимо назначить IIб режим химиотерапии.

4. Можно назначить следующие гепатопротекторы: эссенциале, карсил, ЛИВ-52, настой кукурузных рыльцев, настой овса.

Задача 3.

1. Больной получал химиотерапию в течении трех месяцев. В этом случае развилась вторичная лекарственная устойчивость.

2. Для лечения данного больного необходимо использовать IV режим химиотерапии.

3. Наиболее эффективная комбинация для лечения пациента: этамбутол, фторхинолоны (максаквин), капреомицин, протионамид, ПАСК.

4. Патогенетическая терапия:

- антиоксиданты (ветерон);

- гепатопротекторы (эссенциале, карсил, ЛИВ-52, настой овса, настой кукурузных рыльцев);

- дезинтоксикация – эссенциале.

Рекомендуемая литература:

1. Мишин В.Ю. «Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания». – М. - 2003г.

2. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г. «Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии». – М. – 2004г.

3. Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». – М.

4. Соколова Г.Б. «Новые технологии химиотерапии туберкулезной инфекции». – М. – 2001г.

5. Томан К. «Туберкулез: выявление и химиотерапия». – Женева. – 1980г.

6. Хоменко А.Г. «Туберкулез»/ Руководство по внутренним болезням. – М. – 1996г.