Особенности течения туберкулеза у подростков

Согласно возрастной периодизации комитета экспертов ВОЗ (2001 г.), принятой во всем мире, к подросткам относятся лица от 10-20 лет. При этом выделяется два периода в подростковом возрасте: пубертантный-10-15 лет и период социального созревания-15-20 лет.

По отечественной возрастной периодизации возраст 11-17 лет называется старшим школьным возрастом. Наряду с этим, к подросткам в нашей стране принято относить лиц от 15 до 17 лет, к препубертатному возрасту - лиц в возрасте от 12 до 14 лет.

Подростки относятся к группе повышенного риска возникновения туберкулеза и его более неблагоприятного течения.

Факторы, способствующие возникновению туберкулеза у подростков и его неблагоприятному течению:

- гормональная перестройка организма у подростков;

- нейроэндокринный дисбаланс;

- иммунный дисбаланс;

- социально-психологические факторы риска;

- эпидемиологические факторы риска (подростки из контакта с больным туберкулезом заболевают в 2 раза чаще, чем дети других возрастов, кроме детей раннего возраста);

- сопутствующие заболевания (инфекционные, хронические, особенно органов дыхания);

- дополнительные факторы риска в настоящее время: низкая материальная обеспеченность населения, миграция, снижение образовательного уровня.

Сочетание внутренних и внешних факторов риска приводит к обострению туберкулеза в зоне старых, кальцинированных и фибротизированных первичных очагов или появлению свежих очагов в результате повторного заражения.

Уровень заболеваемости подростков обычно в 2-2, 5 раза превышает заболеваемость детей младших возрастных групп. По уровню заболеваемости подростков туберкулезом судят об эпидемической напряженности по туберкулезу в регионе.

На развитие туберкулеза у подростков оказывает влияние:

1. Неправильная организация профилактики;

2. Заболеваемость взрослых;

3. Несвоевременное выявление туберкулеза у подростков.

Особенности течения туберкулеза у подростков:

I. Туберкулез у подростков протекает в настоящее время тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения туберкулеза у подростков обусловлена:

1. Преобладанием процессов экссудации с быстрым формированием казеоза;

2. быстрым формированием распада легочной ткани;

3. локализацией процесса в прикорневой области легких (гелиты) – они медленно заживают;

4. локализацией процесса с вовлечением в процесс плевры (по типу перисциссурита);

5. формированием лекарственной устойчивости (первичная лекарственная устойчивость МБТ у подростков наблюдается в 51, 8% случаев);

6. чаще двусторонним характером поражения.

II. Подростки могут заболеть как первичным, так и вторичным туберкулезом, (первичный туберкулез- 20-25%, вторичный-75-80%).

Структура клинических форм первичного туберкулеза у подростков:

1. туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

2. первичный туберкулезный комплекс.

Гладкотекущие формы первичного туберкулеза встречаются от 5-10 %, осложненное течение -47, 1%. Наиболее частые осложнения: туберкулез бронха -29%,, экссудативный плеврит-20%. Отмечается малая выраженность железистого компонента, в отличие от детей, что приближает рентгенологическую картину заболевания к формам вторичного туберкулеза. Первичный генез заболевания позволяет подтвердить анализ туберкулинограммы с констатацией недавнего заражения туберкулезом.

У подростков отсутствуют малые формы туберкулезного бронхаденита по одним данным, по другим данным, туберкулез внутригрудных лимфоузлов чаще протекает в виде малых форм, не выявляемых своевременно и таящих в себе опасность прогрессирования.

Первичный туберкулезный комплекс у многих подростков в настоящее время утратил свои классические черты и часто представлен лобитами с деструкцией.

Признак биполярности выявляется у подростков, чаще, чем у младших детей -79, 6%, чаще стал наблюдаться распад первичного аффекта (24, 1%). Наклонность к генерализации ПТК у подростков выражена меньше, чем у детей раннего возраста. Генерализация может быть в виде лимфаденитов, мезаденитов, серозитов, костно-суставных поражений, вовлечения в процесс глаз и мочеполовых органов.

У 30% подростков, имеющих кальцинаты в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах при дообследовании диагностируется хронически текущий первичный туберкулез.

Структура клинических форм вторичного туберкулеза у подростков:

- 1 место - инфильтративный туберкулез легких (30-60%);

- 2 место - очаговый туберкулез легких (20-22%);

- 3 место - диссеминированный туберкулез легких (4, 5-10%);

- 4 место - экссудативный плеврит(10%).

Кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и цирротический-менее 1%, туберкулемы-2-3%. Чаще стала выявляться у подростков казеозная пневмония.

Если подросток заболевает первичным туберкулезом, то в среднем он протекает относительно благоприятно, а вторичный туберкулез тяжелее, чем у взрослых.

Тяжесть течения вторичных форм туберкулеза связана:

1. с быстрым прогрессированием, распадом и обсеменением легочной ткани (распад легочной ткани определяется в 31, 1-63, 5%);

2. МБТ+ в 27-74, 2%;

3. процесс протекает на фоне гиперчувствительности туберкулиновых проб, у каждого 3-го больного может начинаться с виража;

4. туберкулезный процесс протекает с осложнениями до 72%.

III. У подростков выявляется разнообразие клинических форм и вариантов течения туберкулеза, полиморфизм их клинических проявлений. У них могут возникнуть все известные формы детского (первичного), так и взрослого (вторичного) туберкулеза органов дыхания, других систем, так и переходные формы.

При переходных формах заболевания присутствуют проявления и первичного туберкулеза (лимфотропность, наличие параспецефических реакций, наклонность к генерализации, повышенная аллергизация всех тканей) и симптомы, характерные для вторичного туберкулеза (бронхогенное обсеменение, наклонность к хроническому течению, формирование деструкций).

Форма заболевания у подростков зависит:

- от сроков инфицирования;

- сроков и результатов вакцинации, ревакцинации БЦЖ;

- наличия туберкулезного контакта;

- индивидуальных особенностей организма.

IV. Среди подростков девушки заболевают чаще, чем мальчики (хотя в разных регионах по- разному). Более тяжелые формы туберкулеза так же отмечены чаще у девочек, чем у мальчиков, что совпадает с более ранним наступлением полового созревания у девочек и с более резкими сдвигами эндокринного равновесия, характерными для них.

V. У подростков туберкулез чаще развивается на фоне сопутствующих заболеваний, чем у детей.

VI. У большинства подростков туберкулез выявляется по обращаемости - до 80 %, 20% - флюорографически и лишь 1-2 % по туберкулинодиагностике, Выявление преимущественно несвоевременное.

VII. Чаще отмечается бессимптомное, малосимтомное течение заболевания, только у больных заболевают остро.

VIII. Длительная интоксикация встречается редко (15%). Симптомы интоксикации редко сказываются на отставании в физическом развитии подростка. Отставание в физическом развитии регистрируется только в 15-16% случаев.

IX. Чаще туберкулез локализуется в 1, 2, 6 сегментах, у детей же чаще поражаются передние сегменты.

X. Обязательное вовлечение в процесс лимфоузлов, независимо первичный или вторичный туберкулез.

XI. Имеется склонность к диссеминации.

XII. Осложнения у большинства подростков-60-72%, чаще туберкулез бронха (29%).

XIII. В последние годы у подростков чаще стали встречаться остропрогрессирующие формы туберкулеза:

- казеозная пневмония;

- острый гематогенно-диссеменированный туберкулез;

- прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез.

Они в большинстве случаев протекают по типу инфильтративного процесса с обширными поражениями в виде лобита с острым началом, яркими клиническими проявлениями и быстрым развитием деструктивных изменений.

Для них характерно тяжелое состояние с выраженной интоксикацией, высокой температурой, кашлем, одышкой, болями в груди, значительными гематологическими сдвигами. Они, как правило, двусторонние, с распадом, бациловыделением и наличием у МБТ первичной лекарственной устойчивости.

XIV. Хронически текущий первичный туберкулез у подростков встречается чаще и протекает тяжелее.

XV. У подростков при туберкулезе можно выявить все тканевые реакции (экссудацию, пролиферацию, некроз, кальцинацию).