Алкогольный гепатит. (тип III, no Yokoo H.) выглядит как массивное скопление мел­ких (мелкогранулярный — рис

(тип III, no Yokoo H.) выглядит как массивное скопление мел­ких (мелкогранулярный — рис. 46, 6) или крупных (крупногра­нулярный или кляксоподобный) зерен. Иногда массы гиалина гомогенные, вокруг них может располагаться фибриллярный ма­териал. Фибриллярный алкогольный гиалин является более мо­лодым, при «старении» он превращается в гранулярный [Се­ров В. В. и др., 1980].

Изучению свойств алкогольного гиалина способствовала раз­работка методики его выделения из трупной печени [French S. et al., 1972]. Очищенная фракция алкогольного гиалина содер­жит белок, фосфолипиды и полисахариды. Среди полисахаридов идентифицированы ацетилглюкозамин, гексозамин и рамноза [Luisada-Opper A. et al., 1977]. Данные об аминокислотном со­ставе алкогольного гиалина свидетельствуют о значительном содержании неполярных аминокислот — лейцина, изолейцина, аланина, валина, фенилаланина [Виноградова Л. Г., 1979; Гал­кин А. В., 1986].

Получены доказательства антигенных свойств алкогольного гиалина. Очищенная фракция телец Мэллори оказывает сенси­билизирующее влияние на лимфоциты, ускоряет реакцию бласт-трансформации и коллагеногенез. Преобладание в воспалитель­ном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов при ОАГ связывают с лейкотаксическим эффектом алкогольного гиалина [Kakumu S. и Leevy С, 1977; Luisada-Opper A. et al., 1977]. Антиген алкогольного гиалина и антитела к нему циркулируют в крови, вызывая иммунокомплексное повреждение [Kanagasun-daram N. et al., 1977]. Полагают, что развитие иммунопатоло­гических реакций на алкогольный гиалин способствует прогрес-сированию алкогольного поражения печени [Серов В. В. и со-авт., 1978; Мироджов Г. К., 1980; Kakumu S., Leevy С, 1977]. Происхождение телец Мэллори остается неясным. Большинство авторов считают, что фибриллярный алкогольный гиалин син­тезируется печеночной клеткой, а не является продуктом дегра­дации органелл. Это подтверждается тем, что фибриллы гиалина обнаруживаются в гепатоцитах без признаков деструкции орга­нелл, часто в непосредственной близости от свободных рибосом и ГЦС [Серов В. В. и др., 1978; Виноградова Л. Г., 1979; Ман­суров X. X., Мироджов Г. К., 1979].

Тельца Мэллори могут обнаруживаться не только при алко­гольном гепатите, но и при болезни Вильсона — Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, индийском детском циррозе и др. [Hall P. et al., 1979]. Однако нельзя считать доказанным биохимическое и антигенное сходство выявляемых телец с алкогольным гиалином. Можно считать, что тельца Мэллори не строго специфичны для алкогольного гепатита и могут быть нормальным компонентом печеночной клетки, воз­можно, промежуточными филаментами [French S., Davies P.,

1975]. В связи с этим полагают, что образование алкогольного гиалина связано с нарушением рассеивания промежуточных фи-ламентов из цистерн ЗЦС [Мансуров X. X., Мироджов Г. К-, 1979J. Однако этому противоречит тот факт, что фибриллы ал­когольного гиалина, как правило, не окружены мем-браной. Тельца Мэллори в отличие от промежуточных филаментов име­ют иное распределение в клетке, нерегулярную структуру, иног­да больший диаметр фибрилл, содержат полипептиды более высокой молекулярной массы [Denk H. et al., 1980].

Иммуногистохимически установлено, что тельца Мэллори содержат прекератиноподобные полипептиды и не являются про­межуточными филаментами клетки [Denk H., 1980]. По данным Morton J. А. и соавт. (1980), антитела к белку алкогольного гиалина молекулярной массой 50 000 не реагируют с нормаль­ными гепатоцитами, кожей и прекератином. Эти данные пока­зали, с одной стороны, наличие у алкогольного гиалина анти­генных детерминант, отсутствующих в прекератине, и, с другой, подтвердили мнение о том, что тельца Мэллори и промежуточ­ные филаменты гепатоцита неидентичны.

Представляют интерес исследования телец Мэллори, полу­ченных у мышей с помощью гризеофульвиновой диеты. Однако «мышиные» тельца Мэллори хотя и не отличаются по ультра­структурным свойствам от телец у человека, но биохимически в них не определяются полипептиды высокой молекулярной мас­сы [Denk H., 1980].

5.2.1.1. Клинико-морфологические стадии

С помощью повторных биопсий печени можно выделить кли­нико-морфологические стадии ОАГ: начальную, разгара, стиха­ния признаков активности, резидуальную [Серов В. В. и др., 1980]. В начальной стадии обнаруживаются некрозы групп гепатоцитов обычно в центре долек, вокруг погибающих пече­ночных клеток выражена реакция клеток синусоидов и поли­морфно-ядерных лейкоцитов. Вне участков некроза печеночные клетки в состоянии гидропической или жировой дистрофии. Ал­когольный гиалин обычно отсутствует. Нередко выявляются зерна липофусцина в цитоплазме гепатоцитов, сидероз звездча­тых эндотелиоцитов, в портальной строме встречаются лишь единичные гистиолимфоцитарные элементы и полиморфно-ядер­ные лейкоциты. Выделение начальной стадии ОАГ важно пото­му, что больные в этой стадии составляют группу «риска», имен­но у них при продолжающемся алкоголизме в повторных био-птатах печени чаще обнаруживается картина ОАГ в стадии разгара заболевания. Клиническая диагностика начальной ста­дии ОАГ особенно трудна, ведущая роль в ее выявлении при­надлежит биопсии печени. Пункцию печени следует производить

как можно раньше после обращения больного к врачу, так как характерные морфологические проявления ОАГ быстро исчезают после прекращения приема алкоголя. Своевременная диагно­стика ОАГ в начальной стадии позволяет в ряде случаев предот­вратить прогрессирование заболевания.

В стадии разгара ОАГ обнаруживаются все основные морфологические признаки заболевания: центролобулярные не­крозы гепатоцитов, обычно колликвационного типа; алкоголь­ный гиалин, который при гистологическом исследовании имеет вид нежно-сетчатых масс; в инфильтрате стромы и зонах некро­за преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. В некоторых наблюдениях ОАГ имеются морфологические особенности: об­разование массивных полей алкогольного гиалина, выраженный внутрипеченочный холестаз или развитие обширных зон некроза.

Ультраструктурно алкогольный гиалин в эту стадию имеет фибриллярное строение. В гепатоцитах выражен также поли­морфизм митохондрий, которые нередко принимают причудли­вую, уродливую форму, часто выявляются их гигантские формы, кристы митохондрий укорочены, дезориентированы, в матриксе иногда определяются паракристаллические включения. Харак­терна гиперплазия ГЦС с очаговой вакуолизацией и фрагмен­тацией, что рассматривается как адаптивный феномен при ал­коголизме. ЗЦС и пластинчатый комплекс мало изменены. Ядра гепатоцитов мономорфны с равномерным распределением хро­матина [Фрейнд Г. Г., 1979].

Анализ клинических и морфологических проявлений ОАГ в стадии разгара показывает, что многие применяемые синонимы алкогольного гепатита отражают различные варианты его те­чения, которые хорошо известны клиницистам. Так, ОАГ с по­лями алкогольного гиалина («острый склерозирующий гиалино­вый некроз»), как правило, протекает с выраженной портальной гипертензией, которая может персистировать и в стадии стиха­ния признаков активности, что связано с прогрессированием фиброза по ходу центральных вен. Некоторые авторы полагают, что такой вариант течения ОАГ является обязательным этапом при развитии цирроза печени алкогольной природы [Karasa-wa Т., Chedid A., 1976]. Острый алкогольный гепатит с обшир­ными некрозами может иметь фульминантное течение, для ко­торого характерно отсутствие тенденции к уменьшению уровня билирубина крови в течение 5—7 сут, лейкоцитоз более 16 000, нарастание концентрации азотистых шлаков в крови. Смерть больных обычно наступает от печеночно-почечной недостаточно­сти. Следует помнить и о возможности протекания ОАГ с дли­тельным холестазом, при этом нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике заболеваний [Bertram P., 1978]. Многообразие синонимов ОАГ отражает, как видно, раз­личные варианты его течения или этапы эволюции.

Стадия стихания признаков активности ОАГ патологами диагностируется наиболее часто. Связано это с тем, что биопсию печени проводят на первой — второй неделе пре­бывания больного в стационаре, когда после последнего приема алкоголя проходит 2—3 нед. При гистологическом исследовании в этой стадии на месте бывших некрозов обнаруживают так на­зываемые узелки резорбции из макрофагов и лимфоцитов. Ал­когольный гиалин приобретает вид грубых глыбчатых масс, иногда располагается в перисинусоидальных пространствах, причем реакция полиморфно-ядерных лейкоцитов на внеклеточ­ные скопления гиалина отсутствует. Это, видимо, связано с тем, что лейкотаксические свойства гиалина утрачиваются. Вокруг полей алкогольного гиалина, обычно окружая центральные вены, нарастает фиброз — «склерозирующий гиалиновый некроз» (рис. 47, а). Степень жировой дистрофии гепатоцитов и инфиль­трация портальной стромы полиморфно-ядерными лейкоцитами снижается (рис. 47, 6). Для этой стадии характерно изменение ультраструктуры алкогольного гиалина: из фибриллярного он становится гранулярным (см. рис. 46, 6). В стадии стихания признаков активности в центральных отделах долек выявляется большое число активных липоцитов [Фрейнд Г. Г., 1979]. Умень­шение числа полинуклеарных лейкоцитов в инфильтрате пор­тальной стромы приводит к относительному преобладанию гис-тиолимфоцитарных элементов. Формально морфологические из­менения печени подобны хроническому персистирующему гепа­титу, в отличие от которого фиброз стромы в этой стадии ОАГ минимален. Большие затруднения возникают в диагностике ста­дии стихания признаков активности ОАГ при наличии фиброза стромы. Поэтому уточнение природы патологического процесса в таких случаях возможно только путем динамического наблю­дения за больным с проведением повторных пункций печени.

Резидуальная стадия является исходом острого ал­когольного гепатита. При гистологическом исследовании обна­руживаются очаговая гидропическая дистрофия гепатоцитов, единичные жировые кисты. Характерен лапчатый фиброз стро­мы: от портальных трактов тяжи соединительной ткани в виде лучей проникают вглубь паренхимы (рис. 48). Мелкие звездча­тые рубцы обнаруживаются и внутри дольки, в строме выявля­ются единичные гистиолимфоцитарные элементы.

Анализ стадий течения острого алкогольного гепатита пока­зывает, что наиболее характерные морфологические признаки заболевания выявляются в стадии разгара болезни, поэтому именно в эту стадию следует проводить диагностическую био­псию печени. Необходимо учитывать, что острый алкогольный гепатит может развиться при различных вариантах алкогольной болезни печени: стеатоза, хронического гепатита, цирроза. Одна­ко эти фоновые изменения печени в условиях прекращения при-

47. Острый алкогольный гепатит в стадии стихания признаков активно­сти.

а — поля алкогольного гиалина, разрастание рыхлой соединительной ткани; б — гистиолимфоцитарный инфильтрат в портальной строме. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.