Алкогольные заболевания печени

44. Печень при алкогольном стеатозе.

а — гепатоциты содержат крупные жировые вакуоли; окраска гематоксилином и эозином. Х200; б — гигантская митохондрия с паракристаллическими включения­ми, Х20 000.

держит одну большую жировую каплю, ядро оттесняется к плаз-молемме) и 2) мелкокапельное (в гепатоците множество мелких жировых включений, ядро может быть в центре печеночной клетки или оттесняться к периферии). В ободке цитоплазмы, свободной от жировых включений, определяются большое со­держание гликогена и РНК, высокая активность ферментов гли­колиза, пентозного шунта, дезаминирования глютаминовой кис­лоты, НАД- и НАДФ-диафораз. Активность сукцинатдегидроге-назы умеренная [Лебедев С. П., 1980J. При электронно-микро­скопическом исследовании органеллы гепатоцита, оттесненные жиром, мало изменены. Иногда обнаруживаются гигантские или деформированные митохондрии (рис. 44, 6), умеренное рас­ширение канальцев ГЦС и ЗЦС, что связано не с накоплением липидов в клетке, а с воздействием этанола. Ультраструктурные изменения гепатоцитов при алкогольном стеатозе различны в разных отделах дольки. В гепатоцитах перипортальной зоны отмечается увеличение митохондрий с большим числом крист, в которых обнаруживаются паракристаллические включения (рис. 44, б) и гранулы; пероксисомы встречаются редко, пластин­чатый комплекс и цитоплазматическая сеть не отличаются от нормальных. В центролобулярных гепатоцитах митохондрии обычного вида, число пероксисом значительно возрастает [Da­vid Н., 1978].

При выраженном стеатозе 2—3 заполненных жиром гепато­цита могут сливаться, образуя так называемые жировые кисты. Последние иногда окружены макрофагами и лимфоцитами, реже плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Такие очаговые скопления эффекторных клеток вокруг отложений жи­ра называют липогранулемами.

Алкогольный стеатоз сопровождается накоплением липидов в макрофагах портальных трактов, значительным увеличением числа клеток Ito (липофибробластов), которым придают важное значение в развитии фиброза печени. Перивенулярный фиброз отмечается уже на ранней стадии алкогольного стеатоза и об­наруживается при этой патологии в 40% биоптатов печени [Van Wals L., Lieber C. S., 1977].

Развитие жировой печени связано с токсическим и метабо­лическим воздействием этанола на гепатоциты. Данные экспе­риментальных и клинических исследований показали, что этанол усиливает мобилизацию жира из депо, увеличивает синтез жир­ных кислот в гепатоцитах, повышает эстерификацию жирных кислот до триглицеридов, снижает окисление жирных кислот, уменьшает синтез липопротеинов и их освобождение, а также проницаемость клеточной мембраны гепатоцита в связи с уси­лением синтеза и накоплением холестерина [Мансуров X. X., 1978; Блюгер А. Ф. и др., 1978; Лебедев С. П., 1980; Lieber С,

8 Морфологическая диагностика

976; Thaler H., 1982]. Прием этанола, даже однократный, по-ышает содержание липидов в крови в связи с мобилизацией х из депо. Этот эффект связан со стимуляцией гипофизарно-адпочечниковой системы и тканевых липаз. Гиперлипидемия вязана также с подавлением активности липазы поджелудочной селезы.

Увеличение синтеза жирных кислот при хроническом алко-элизме обусловлено метаболическим эффектом этанола на пе-ень. Этанол окисляется в цитоплазме печеночной клетки с по-ющью алкогольдегидрогеназы до ацетил-КоА, что сопровож-ается накоплением в цитозоле НАД-Н. Соотношение НАД: 1АД-Н становится равным 2: 1 вместо 3: 1. Для восстановле-ия реактивной способности акцептора водорода в печеночной летке усиливается синтез жирных кислот, что приводит к пре-ращению НАД-Н в НАД.

Усиление эстерификации жирных кислот ведет к накоплению риглицеридов. Этому способствует активация микросомальной истемы окисления, адаптивная гиперплазия которой связана поступлением в гепатоцит больших количеств этанола. Счита­ет, что именно подключение микросомальной системы позволяет [ечени расщеплять большие количества этанола, так как воз-южности усиления активности алкогольдегидрогеназы невелики. 1олагают, что образование триглицеридов из жирных кислот t условиях повышенного поступления этанола является целе­сообразным, так как триглицериды являются инертными соеди-[ениями и мало влияют на синтетические процессы в печеноч-[ых клетках.

Уменьшение синтеза фосфолипидов и р-липопротеидов, спо­собных проникать через наружную мембрану гепатоцита, связы-! ают с дефицитом некоторых аминокислот, например, холина 1ли метионина. Важную роль может также играть нарушенный; интез апопротеинов. В эксперименте in vitro показано, что гганол снижает синтез белка гепатоцитом, причем при введении i перфузат аминокислот нормализуется синтез альбумина [Lie-эег С, 1980]. Поэтому есть все основания полагать, что сек-)еция липопротеинов зависит от интенсивности биосинтеза Зелка.

Существует мнение, что этанол вызывает развитие жировой печени только в сочетании с белково-дефицитной диетой. Однако показано, что у крыс, получавших большие дозы этанола (36% эбщего калоража), аккумуляция жира в печени не предотвра­щается диетой, богатой белками и холином. Наблюдения за больными хроническим алкоголизмом и добровольцами, полу­чавшими этанол, также показали, что при строгом учете диеты и изокалорийной замене углеводов этанолом увеличение липи­дов печени не зависит от фактора питания. Причем увеличение в диете содержания белка или уменьшение в ней жира не пре-

дупреждает у человека развитие алкогольного стеатоза [Lie-ber С, 1976].

Биохимические исследования установили, что в жировой пе­чени человека при хроническом алкоголизме содержание валина, аргинина, гистидина, лизина, метионина уменьшается, а лейци­на, триптофана, цистина, пролина увеличивается [Мансуро­ва И. Д. и др., 1978]. Причину такого дисбаланса аминокислот в ткани печени связывают с токсическим воздействием этанола на кишечник. Таким образом, самому этанолу, а не недостаточ­ному питанию отводится основная роль в дефиците некоторых аминокислот при алкоголизме.

Накопление в гепатоцитах триглицеридов сочетается с уве­личением количества холестерина в связи с повышенным его синтезом. Предпосылкой для этого является избыток ацетил-КоА и индукция ферментов ГЦС, которые обеспечивают процессы синтеза холестерина. Стимуляция этанолом синтеза холестерина подтверждена в эксперименте in vitro. Увеличение содержания холестерина может оказывать стабилизирующее действие на плазматические мембраны и влиять на их вязкость и проницае­мость, что затрудняет выход липидов из гепатоцита [Lieber С, 1976].

Итак, развитие алкогольного стеатоза связано с поступле­нием этанола в печень. Становится понятным, что накопление жира в гепатоцитах характерно для любой стадии алкогольной печени, так как больные продолжают прием спиртных на­питков.

Жировая дистрофия печени обычно сочетается с белковой: зернистой, гидропической, баллонной, которые отражают стадии нарушения обмена белка и нарастания гидратации клетки. Раз­витие гидропической и баллонной дистрофии связывают с тем, что ацетальдегид — промежуточный продукт метаболизма эта­нола— блокирует секрецию белка клеткой печени. Задержку белка в клетке связывали с повреждением ацетальдегидом мик-кротрубочек [Lieber С, 1980]. Однако исследования последних лет не выявили влияние этанола и продуктов его метаболизма на микротрубочки [Berman W. et al., 1983].

Накопление белка в цитозоле сопровождается поступлением в клетку воды. При гидропической и баллонной дистрофии в гепатоцитах уменьшается содержание гликогена и РНК, сни­жается активность окислительно-восстановительных ферментов, отмечаются признаки деструкции органелл [Лебедев С. П., 1980].