Обследование поведения.

Описанное выше клиническое интервью эффективно при получении информации от родителей и детей школьного возраста. Оно дает начальное представление о мыслях, чувствах и поведении ребенка и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необходимость получить сведения о поведении ребенка в повседневной жизни в школе и дома из первых рук, или попросить кого-нибудь, кто регулярно видит ребенка, оценить его поведение.

Обследование поведения — это стратегия для оценки мыслей, чувств и действий ребенка в определенном окружении, на которой основываются гипотезы о природе проблемы и ее возможном решении (Bellack & Hersen, 1998; Mash & Terdal, 1997a). В общих словах, обследование поведения основано на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не на предположениях о его мыслях, чувствах и поведении, полученных из описаний чернильных пятен или нарисованных им картинок.

При помощи этого обследования клиницист или другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, определяет поведение-мишень, т. е. первичную, требующую внимания проблему с целью последующего определения специфических факторов, которые могут контролировать или влиять на поведение ребенка. Иногда это простая задача, например, если каждый понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в результате его оставляют дома. В других случаях ребенок имеет многочисленные проблемы в школе и дома. Например, отказ Фелиции посещать школу оказался частью большого количества трудностей, которые включали социальную самоизоляцию, депрессию и тревожность, связанную с боязнью разлуки.

Даже кажущаяся простой задача — определить, что же беспокоит ребенка, — иной раз перерастает в проблему. Помните, что обычно взрослые решают, есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к специалисту. Взрослые часто не соглашаются с причиной проблемы, особенно если они наблюдают ребенка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема может существенно отличаться от того, что в конце концов будет определено как цель вмешательства.

Простая и широко используемая форма изложения результатов обследования поведения называется «ABC обследование» или «азбука обследования» (от первых букв трех основных ее составляющих):

А = события, непосредственно предшествующие появлению нарушенного поведения

В = проявления нарушенного поведения

С = последствия нарушенного поведения.

В случае Фелиции мы наблюдали следующую цепочку: (А) как только мать Фелиции предлагает ей пойти в школу, (В) Фелиция жалуется на боли в животе и отказывается идти в школу, (С) и мать позволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позволяет предположить, что Фелиция получает вознаграждение за физические жалобы и отказ идти в школу — так как ей не приходится идти в школу. К тому же, поскольку нет никаких положительных последствий посещения школы и нет никаких отрицательных последствий пребывания дома, Фелиция может действовать подобным образом каждый будний день. «Азбука» оценки может быть использована для организации информации в той форме, как описано выше, или в качестве общего метода структурирования оценки (Beck, 2000).

Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения — это общий подход к организации и использованию полученной в результате оценки информации в терминах причин и последствий нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil & Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функциональный анализ может быть применен для идентификации широкого спектра таких причин и последствий нарушенного поведения, которые могут вносить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и в развитие депрессии. Они включают редукцию тревоги, отдаление возможных неприятных инцидентов (поддразнивание в школе), события внешнего окружения, мысли и чувства Фелиции.

Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.

Целью функционального анализа является идентификация максимально возможного числа факторов, влияющих на нарушенное поведение, мысли и чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/ или корректируемых факторах. В некоторых случаях можно получить подтверждение или опровержение гипотезы довольно простым способом: достаточно поменять местами причины и последствия нарушенного поведения и посмотреть, изменилось ли поведение. Например, мы можем научить Фелицию расслабляться при мыслях о школе (изменение причин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов посещать школу. Или научим ее заменять негативные суждения («У меня ничего не получается») на позитивные («У меня все получится в школе»), и посмотрим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысится ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют взаимосвязанность процессов обследования и вмешательства при проведении функционального анализа.

Процесс сбора информации о поведении ребенка в специфическом окружении может принимать различные формы. Часто он включает (а) опрос родителей, учителей или ребенка о происходящем в специфических ситуациях (например, вопрос к матери: что она делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюдение за ребенком (например, как протекает взаимодействие ребенка и родителей в процессе игры). Клиницисты разрабатывают первоначальную гипотезу на основе информации, предоставленной родителями и ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь средствами оценки поведения (бихевиоральные таблицы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений за поведением ребенка в реальной жизни или в ролевой игре. В общем, функциональный анализ можно рассматривать как метод организации информации по обследованию индивидуальности ребенка и разработке гипотез терапии (Evans, 1999).

Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы. Отчеты о поведении и приспособленности ребенка можно получить при помощи общих контрольных таблиц и проблемно-сфокусированных рейтинговых шкал. В таблицах общего поведения родители, учителя и иногда сами дети отмечают наличие или отсутствие целого ряда типов поведения и в некоторых случаях частоту и интенсивность.

В отличие от клинического интервью, хорошо развитая контрольная таблица в известной степени стандартизована, поэтому можно провести сравнение индивидуальных показателей ребенка с показателями эталонной группы детей того же возраста и пола. Контрольные таблицы экономичны в применении и являются богатым источником информации о восприятии поведения ребенка родителями и учителями, включая возможные расхождения мнений в пределах одной семьи и между родителями и учителями. Однако следует помнить, что информаторы могут отличаться по своим взглядам на сильные и слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие с ребенком происходит в разном окружении и при разных обстоятельствах. Все же эти расхождения вовсе не несут негативной нагрузки, так как информируют о возможном спектре типов поведения ребенка, возможных обстоятельствах, которые усиливают или ослабляют поведение-мишень (к примеру, чтение вслух в школе), возможные нереалистические требования к ребенку или ожидания.

Контрольная таблица детского поведения CBCL (Child Behavior Checklist / 4-18), разработанная Томасом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) и его коллегами, является основной таблицей для оценки поведенческих проблем детей и подростков. Надежность и валидность CBCL документально подтверждена во многих исследованиях, и CBCL широко используется в терапии и школах. Форма CBCL для родителей является частью набора шкал для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также включает отчет учителей и ребенка, измерения по наблюдениям в классе и интервью.

Шкалы CBCL могут быть использованы для формирования профиля, который дает клиницисту общую картину всего разнообразия и глубины детских поведенческих проблем. Профиль CBCL, полученный из таблицы, заполненной матерью Фелиции, представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт, что основные аспекты, которые отметила мать девочки, связаны с соматическими жалобами, симптомами социального отчуждения, тревоги/депрессии, и другими социальными проблемами. Баллы Фелиции по этим трем измерениям очень велики, и она попадает в верхнюю 5%группу по сравнению с девочками того же возраста.

Рис. 4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).

Кроме контрольных таблиц для оценки поведения, которые затрагивают широкий ряд детских проблем, существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфокусированные на специфических расстройствах, например, таких как депрессия, тревожное расстройство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром дефицита внимания, асоциальное поведение; или специфических областях функционирования, таких как социальная компетентность, адаптивное поведение или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно родители, учителя и старшие дети или сами подростки. Многие из этих оценок дают более сфокусированный взгляд на специфические проблемы, чем общая контрольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколькими примерами рейтинговых шкал, которые используют для оценки специфических проблем.

Процедура заполнения таблиц может быть проведена в благожелательной и развлекательной манере, что увеличит заинтересованность ребенка в материале. Например, как уже говорилось выше, опросы подростков могут проводиться на компьютере. Маленьким детям дают карточку с рядом возможных вариантов ответа, при этом используются изображения веселых или грустных лиц или пиктограммы, соответствующие данной возрастной группе.

Наблюдение за поведением и запись. Так как маленькие дети не могут ответить на вопросы о своем здоровье (к тому же обычно проблема видна лишь родителям), родители, учителя или врачи могут регистрировать специфическое поведение-мишень. Родители или другие наблюдатели обычно записывают данные исходного уровня (до вмешательства) по одной или двум проблемам, которые они хотели бы изменить; например, как часто ребенок выполняет их требования или как часто испытывает вспышки раздражения.

Записи родителей обладают тем преимуществом, что дают текущую информацию об интересующем поведении в привычном окружении, которое недоступно для специалиста. Родительский мониторинг приносит и вторичные выгоды, напрямую не связанные с оценкой, так как позволяет определить мотивацию родителей, а сами родители учатся наблюдать, могут более реалистично оценивать эффект терапии. Однако иногда возникают практические проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке 4.2 показано, почему наблюдение за поведением может оказаться полезным при любом клиническом обследовании.