Переливание гранулоцитов.

Получение и применение гранулоцитов.С помощью специальных сепараторов клеток крови стало возможным получать терапев­тически эффективное количество гранулоцитов от одного донора (10x10⁹ в дозе) для перелива­ния больным с целью возмещения у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Глубина и длительность гранулоцитопении имеют важнейшее значение для возникновения и развития инфекционных осложнений, некротической энтеропатии, септицемии. Переливание донорских гранулоцитов в терапевтически эффективных дозах позволяет избежать или умень­шить интенсивность инфекционных осложнений в период до восстановления собственного кост­номозгового кроветворения. Профилактическое применение гранулоцитов целесообразно в пери­од проведения интенсивной цитостатической терапии при гемобластозах. Конкретными показа­ниями к назначению переливания гранулоцитов служит отсутствие эффекта интенсивной анти­бактериальной терапии инфекционного осложнения (сепсис, пневмония, некротическая энтеропатия и др.) на фоне миелотоксического агранулоцитоза (уровень гранулоцитов менее 0, 75x10⁹ л).

Терапевтически эффективной дозой считается переливание 10-15х10⁹ гранулоцитов, полученных от одного донора. Оптимальный метод получения такого количества лейкоцитов - с помощью сепаратора клеток крови. Другие методы получения лейкоцитов не позволяют перели­вать терапевтически эффективные количества клеток.

Так же, как и КТ, гранулоциты перед переливанием у больных с тяжелой иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга желательно подвергнуть предварительному облучению в дозе 25 грей.

Подбор пары " донор-реципиент" осуществляется по системе АВО, резус. Резко повышает эффективность заместительной терапии лейкоцитами подбор их по антигенам гистосовместимости.

Переливание гранулоцитов не показано при иммунной этиологии агранулоцитоза. Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для КТ - обязательно указание количества гранулоцитов в контейнере. Непосредственно перед переливанием врач сверяет маркировку контейнера с гранулоцитами с паспортными данными реципиента. Значительная примесь эритроцитов в дозе требует проведения пробы на совместимость и биологической пробы.

Хранение и стабильность. Этот компонент нельзя хранить и надо переливать как можно быстрее. Если это невоз­можно, то его надо хранить не более 24 часов при температуре +22°С.

«ПЛАЗМА»

Плазма крови содержит 90 % воды, 7—8 % белка, 1, 1 % небелковых органических веществ и 0, 9 % — неорганических. Основную массу плазменных белков составляют альбумины (около 60 %). В плазме содержится большое количество разнообразных комплексных белков, составляющих гамму биологически активных веществ — гормонов, витаминов, медиаторов, ферментов и др. Это в основном и определяет ее биологическую ценность и условия использования в лечебном процессе для замещения плазмопотери, профилактики и терапии шока, дезинтоксикации и даже для парентерального питания.

Нативная плазма теоретически может считаться идеальным кровезаменителем, ибо, кроме клеточных элементов, содержит все необходимые ингредиенты в физиологических соотношениях. Однако ее невысокий волемический коэффициент (0, 5—0, 6), ограниченность времени хранения (до суток), специфичность белков и реальная возможность инфицирования реципиента вирусами гепатита В, ни-А—ни-В и СПИД сдерживают применение данной плазмы. Поэтому в настоящее время номенклатура выпускаемых препаратов плазмы включает лишь «плазму свежезамороженную», «плазму нативную концентрированную и «плазму человеческую антистафилококковую».

Плазма свежезамороженная (ПСЗ)

Получение свежезамороженной плазмы (СЗП). Это компонент, полученный от одного донора методом плазмафереза или из консервированной крови посредством ее центрифугирования и замороженный через 1-6 часов после венопункции.

СЗП имеет нормальное содержание стабильных факторов свертывания, альбуминов и иммуноглобулинов. Она должна содержать не менее 70% исходного количества фактора, VIII и, как минимум, такие же количества других лабильных факторов свертывания и естественных ингибиторов. СЗП - это основное сырье для приготовления продуктов фракционирования плазмы.

Показания для применения СЗП

Поскольку в СЗП сохраняются все факторы свертывающей системы крови, она применя­тся, главным образом, для восполнения их дефицита в плазме реципиента:

- СЗП показана для применения с целью остановки кровотечений у больных с приобретенным дефицитом различных факторов свертывания крови (при заболеваниях печени, дефиците витамина К и при передозировке антикоагулянтов - производных кумарина, ДВС-синдроме, коагулопатиях, обусловленных массивной гемотрансфузией или гемодилюцией и др.).

- СЗП применяется для переливания больным с наследственными дефицитами факторов свертывания при отсутствии концентратов этих факторов (факторы VIII, IX, V, VII, XI и др.), переливание СЗП показано для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.

- СЗП является основным средством замещения изъятой плазмы при проведении лечебно­го плазмафереза.

Рекомендуемые дозы СЗП

Количество вводимой СЗП определяется в зависимости от клинического течения заболе­вания. Принято считать, что 1 мл СЗП содержит приблизительно 1 единицу активности сверты­вающих факторов. С целью восполнения их дефицита в крови больного СЗП назначают в дозе 10-15 мл на 1 кг веса (3-6 доз по 250, 0 мл для взрослых). Такая доза способна увеличить уровень содержания дефицитных факторов свертывания на 20% непосредственно после трансфузии.

СЗП должна быть одной группы с больным по системе АВО. В экстренных случаях при от­сутствии одногруппной плазмы допускается переливание плазмы группы А(II) больному группы 0(I), плазмы группы В(III) - больному группы 0(I) и плазмы группы АВ(IV) - больному любой группы. Разрешается переливание СЗП больным без учета резус-совместимости за исключением резус-отрицательных женщин детородного возраста. При переливании СЗП проба на групповую со­вместимость не проводится, для профилактики реакций следует проводить биологическую пробу, как при переливании эритроцитной массы. Размороженная плазма до переливания может сохра­няться не более 1 часа. Повторное ее замораживание недопустимо.

СЗП запрещается переливать нескольким больным из одной и той же емкости, а также оставлять для последующих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона.

СЗП переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного - капельно или струйно, при выраженном ДВС-синдроме - преимущественно струйно.

Противопоказания для применения СЗП

- СЗП не должна использоваться для восполнения объема циркулирующей крови, посколь­ку риск переноса трансмиссивных инфекций превышает эффективность применения плазмы с этой целью. Доказана и не вызывает сомнений безопасность и целесообразность применения для коррекции гемодинамических нарушений в организме больного альбумина (протеина), колло­идных и кристаллоидных растворов.

- Также не показано применение свежезамороженной плазмы в качестве источника белка для парентерального питания больных. При отсутствии аминокислотных смесей препаратом вы­бора может служить альбумин.

Побочные эффекты при переливании СЗП:

- возможна цитратная интоксикация при быстром переливании больших объемов;

- негемолитические постгрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница);

- возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге;

- септический шок из-за бактериального заражения.

Хранение и стабильность СЗП

Срок годности свежезамороженной плазмы зависит от температуры хранения: 24 месяца при температуре -40°С или ниже; 12 месяцев при температуре от -30° до -40°С; 6 месяцев при температуре от -25° до -30°С; 3 месяца при температуре от -18° до -25°С.

Перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают на водяной бане или в спе­циальном устройстве при температуре не выше +30 - +37°С при периодическом покачивании кон­тейнера. Оттаявшая плазма должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев, нитей фибрина, признаков гемолиза и перелита в течение 1 часа после разморажива­ния.

ПСЗ может храниться в холодильнике при -30°С и ниже в течение 1 года при герметичности упаковки, что позволяет накапливать её от одного донора с целью реализации принципа «один донор — один больной».

Плазма нативная концентрированная обладает более выраженными гемостатическими свойствами и предназначена для лечения больных со значительным дефицитом прокоагулянтов. Получают се после оттаивания и центрифугирования свежезамороженной плазмы путем удаления верхнего, бедного белком слоя; концентрация белка в оставшейся плазме достигает 100 г/л. Выпускается нативная концентрированная плазма стерильной в замороженном виде во флаконах (пластикатных мешках) по 125—150 мл. Ее средние дозы для терапии кровотечения составляют 5—10 мл/кг/сут.; при дефиците белка (диспротеинемии) — по 125—150 мл/сут. с 2—3-дневными интервалами.

Плазма человеческая антистафилококковая

Получение антистафилококковой плазмы (АСП). АСП получают из крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином. АСП заготавливают по технологии производства свежезамороженной плазмы. В 1 мл антистафилококковой плазмы (после оттаивания) должно содержаться не менее 6 МЕ антистафилотоксина.

Показания к применению АСП

АСП предназначена для лечения различных заболеваний стафилококковой этиологии у детей и взрослых при условии бактериологического подтверждения наличия возбудителя у боль­ного. АСП применяется в комплексной терапии больных в сочетании с этиопатогенетическим ме­дикаментозным лечением заболевания (антибиотики и др.).

Способ применения и дозы АСП

АСП вводят больным внутривенно из расчета лечебной дозы по 3-5 мл на 1 кг массы тела больного. Детям периода новорожденности, в т.ч. недоношенным, переливание АСП производят из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела. Трансфузия плазмы проводится 1 раз в день, с интерва­лом между трансфузиями 1, - 2, 3 дня, на курс лечения - 3-6 трансфузий и более, в зависимости от тяжести течения патологического процесса и терапевтического эффекта.

Побочные эффекты при переливании АСП те же, что и при переливании СЗП.

Условия хранения АСП те же, что и для СЗП.

Применение гипериммунной свежезамороженной плазмы направленной специфичности (антисинегнойной, антиэшерихиозной, антиклебсиелезной и др.)

Получение гипериммунной СЗП направленной специфичности СЗП направленной специфичности (антисинегнойной, антиэшерихиозной, антиклебсиелезной и др.) - это плазма человека, обогащенная антителами против возбудителей одной из вышеуказанных инфекций и предназначенная для нейтрализации их неблагоприятного воздействия. Содержание специфических антител в СЗП направленной специфичности должно быть не менее 1: 320. Указанный титр естественных антител определяется с помощью скрининга сывороток донорской крови.

Показания к применению СЗП направленной специфичности

Используется для пассивной иммунотерапии больных, страдающих одним из видов ин­фекции, против которой направлены антитела в плазме (сепсис, септикопиемия, пневмония, пе­ритонит, абсцесс, флегмона и т.п.).

Способ применения и доза.

Трансфузию СЗП направленной специфичности производят 1 раз в день, с интервалами между трансфузиями 2-3 дня. В зависимости от тяжести заболевания и терапевтического эффек­та на курс лечения назначают 2-4 трансфузии и более. Плазму вводят больным внутривенно из расчета суммарной специфической активности лечебной дозы по 3-5 мл на 1 кг массы тела боль­ного. Новорожденным, в т.ч. недоношенным детям, переливание плазмы производят из расчета 10-15 мл на 1 кг массы тела больного.

Побочные эффекты при переливании СЗП направленной специфичности и условия ее хранения те же, что и при переливании и хранении СЗП.

Переливание сухой плазмы

Получение сухой плазмы. Сухая плазма - это высушенная из замороженного состояния по специальной лиофильной технологии нативная плазма донорской крови, к которой добавлено 10 объемных процентов 5% раствора глюкозы. Представляет собой пористую массу желтого цвета, равномерно распреде­ленную на стенках стеклянной бутылки емкостью 250 мл или 450 мл. После растворения в воде для инъекций, изотоническом растворе хлорида натрия или растворе глюкозы в течение не более 10 мин. образуется желтый опалесцирующий раствор, содержащий не менее 5, 5 г/л белков плаз­мы.

Показания к применению сухой плазмы

Лиофилизированная плазма производится в небольших количествах в качестве резервно­го компонента крови, главным образом, для применения в экстремальных ситуациях. Плазма мо­жет быть использована только по жизненным показаниям при отсутствии гемодинамических, кол­лоидных и кристаллоидных плазмозаменителей, и резервных запасов альбумина для восполне­ния угрожающего дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере не менее 30% от ОЦК.

Не допускается применение сухой плазмы для восполнения дефицита иммуноглобулинов, с целью дезинтоксикации, коррекции гемостаза и стимуляции репаративных процессов.

Для переливания необходимо использовать плазму сразу после ее растворения с соблю­дением совместимости по группам крови системы АВО. Плазму вводят внутривенно через систе­му с фильтром (размер пор не более 170 мкм).

Побочные эффекты при применении сухой плазмы: негемолитические посттрансфузионные реакции; возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.п.) вопреки тщательному контролю при от­боре доноров и лабораторном скрининге крови; септический шок из-за бактериального заражения.

Условия и сроки хранения сухой плазмы

Сухая плазма хранится в сухом, хорошо проветриваемом помещении с относительной влажностью воздуха не более 70%, при комнатной температуре. Срок хранения - 5 лет.

Переливание плазмы с удаленным криопреципитатом

Получение плазмы с удаленным криопреципитатом. Плазма с удаленным криопреципитатом - это компонент, приготовленный из донорской плазмы после удаления криопреципитата.

Содержание альбумина, иммуноглобулинов и факторов свертывания - как в свежезамо­роженной плазме, с тем отличием, что заметно уменьшено содержание лабильных факторов V и VIII. По сравнению со свежезамороженной плазмой уменьшено и содержание фибриногена.

Этот компонент является побочным продуктом приготовления криопреципитата из свежезамороженной плазмы.

Показания к применению плазмы с удаленным криопреципитатом

Плазма с удаленным криопреципитатом применяется в исключительных случаях, когда необходимо возмещение объема и белков, но не для восполнения уровня факторов свертывания. Обычно ее не рекомендуют применять, т.к. риск переноса вирусов велик, тогда как есть более безопасные препараты (кровезаменители, альбумин),

Хранение и стабильность

Плазма с удаленным криопреципитатом должна храниться при температуре от 2 до 6°С максимум 14 дней, если ее готовили в закрытой системе, или может быть заморожена до 12 месяцев при температуре от -20 до -30°С, или до 24 месяцев при температуре -30°С и ниже.

Меры предосторожности:

- не следует использовать плазму у больных с непереносимостью плазменных белков;

- использовать только плазму, совместимую по группе крови;

- повторное замораживание продукта не допускается и его следует использовать сразу же после размораживания.

- плазму следует переливать через фильтр 170 мкм.

- перед замораживанием и после оттаивания контейнер надо тщательно проверить на наличие утечек.

Побочные эффекты при переливании плазмы с удаленным криопреципитатом:

- негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница);

- возможна цитратная интоксикация при быстром переливании больших объемов;

- возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) - вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лабораторном скрининге;

- септический шок из-за бактериального загрязнения.

Переливание криопреципитата.

Получение криопреципитата. Криопреципитат - концентрат высокомолекулярных криоглобулинов - белков, выпадающих в осадок при оттаивании в определенном режиме свежезамороженной плазмы донорской крови.

Препарат производят в двух лекарственных формах: криопреципитат замороженный и криопреципитат, высушенный лиофильным способом.

В одной дозе криопреципитата содержатся следующие факторы свертывающей системы крови: фактор VIII, антигемофильный глобулин А - от 80 до 120 ед., в среднем - 90 ед.; фактор I, фибриноген - 150-250 мг в замороженном и до 500 мг в сухом препарате; фактор Виллебранда - 40-70%; фактор XIII, фибринстабилизирующий - 20-30%; фибронектин.

Криопреципитат представляет собой компактную замороженную массу желтого цвета, криопреципитат сухой - пористая масса белого или светло-желтого цвета, равномерно распределенная по стенкам стеклянной бутылки.

После оттаивания замороженного препарата при температуре +35° - +37°С и растворения сухого криопреципитата в дистиллированной воде для инъекций в объеме, указанном на этикетке, получают растворы светло-желтого или желтого цвета, не содержащие хлопьев и сгустков.

Показания к применению криопреципитата

Криопреципитат применяют для остановки кровотечений и их профилактики при дефиците или снижении функциональной активности указанных выше факторов свертывания и, в первую очередь, для лечения больных гемофилией А.

Криопреципитат оказывает более выраженное лечебное действие при болезни Виллебранда, чем свежезамороженная плазма, поскольку в нем содержится, в основном, высокомолекулярная фракция мультимерного фактора Виллебранда. Кроме того, при этом заболевании уровень фактора VIII, как правило, снижен. Криопреципитат может применяться вместо фибриногена при афибриногенемиях и гипофибриногенемиях, в том числе во второй гипокоагуляционной фазе синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Способ применения и дозы:

Криопреципитат применяется с учетом совместимости по группам крови сис­темы АВО. Непосредственно перед трансфузией замороженный криопреципитат оттаивают в водяной бане при температуре +35° - +37°С. Обычное время оттаивания замороженного и рас­творения сухого препарата в воде для инъекций с подогревом в том же температурном режиме не более 7 минут. В процессе оттаивания криопреципитата в пластиковом контейнере тщательно контролируют его целостность, так как при манипуляциях с замороженным контейнером могут образоваться трещины. При обнаружении нарушения целостности контейнера препарат использо­ванию не подлежит. Размороженный криопреципитат нельзя повторно замораживать.

Растворы криопреципитата вводят внутривенно с помощью устройства для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов однократного применения немедленно после размораживания или растворения. Допускается струйное введение препарата. Если подготовленный для переливания криопреципитат не использован в течение 6 часов, препарат бракуется. Повторное его замораживание не допускается.

Дозы криопреципитата определяются в зависимости от тяжести кровотечения или хирур­гической операции, от степени резистентности пациента к фактору VIII, которая нередко развивается по механизму иммунологической сенсибилизации при частых введениях препарата. Дозы криопреципитата рассчитываются в единицах активности фактора VIII. Нормальное содержание антигемофильного фактора в плазме крови - 0, 8-1, 0 ед/мл. При введении препарата из расчета 1 ед. на 1 кг массы тела содержание фактора VIII в крови увеличивается на 1%.

Для определения необходимого количества доз криопреципитата существуют специальные формулы.

Для обеспечения эффективности гемостаза при наиболее частых осложнениях гемофилии (гемартрозы, почечные, десневые, носовые кровотечения), а также при удалении зубов содержание фактора VIII в плазме должно быть от 20% до 50%, при межмышечных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, переломах, травмах - не ниже 50%, при большинстве хирургических вмешательств - не менее 70%. При травмах головы и образовании внутричерепной гематомы расчетная доза повышается до 100%.

При расчетах требуемой дозы следует иметь в виду, что уровень фактора VIII в плазме осле трансфузии препаратов составляет только 70% от расчетного. Поскольку период «полужизни» фактора VIII в циркулирующей крови составляет 12 часов, для поддержания его требуемой концентрации после остановки кровотечения необходимы последующие трансфузии половины первоначальной дозы с интервалом в 12 часов.

При хирургических вмешательствах гемостатическую дозу препарата вводят за 30 минут до операции. При массивном кровотечении производят восполнение кровопотери и вводят повторно криопреципитат в конце операции в дозе, равной половине первоначальной. В течение 3-5 дней после операции необходимо поддерживать концентрацию фактора VIII в крови больного в тех же пределах, что и во время операции. В дальнейшем послеоперационном периоде для обеспечения гемостаза достаточно повысить содержание фактора VIII до 20%, Длительность ге­мостатической терапии в большинстве случаев составляет 7-14 дней и зависит от характера хирургического вмешательства, локализации кровотечения, репаративных особенностей тканей, лечение больного гемофилией криопреципитатом целесообразно сочетать с одновременным назначением антифибринолитических препаратов в средних терапевтических дозах.

В редких случаях может иметь место гемолиз эритроцитов реципиента из-за высокого титра аллоагглютининов.

Побочные эффекты:

- негемолитические посттрансфузионные реакции (в основном озноб, лихорадка, крапивница);

- у больных гемофилией возможно развитие ингибиторов фактора VIII, возможен перенос вирусов (гепатитов, ВИЧ и т.д.) вопреки тщательному контролю при отборе доноров и лаборатор­ном скрининге;

- септический шок из-за бактериального загрязнения.

Условия хранения

Криопреципитат замороженный хранят при температуре от -18°С до -25°С не более трех месяцев, при температуре от -25°С до -35°С - не более 6 месяцев, ниже -35°С - до 12 месяцев.

Криопреципитат лиофилизированный хранят в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше +6°С один год.