Группы пациентов с дисфункцией синктера Одди по билиарному типу

(по Green-Hogan)

Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:

· приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью более 20 минут, повторяющиеся в течение 3 месяцев и более,

· транзиторное повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и/или панкреатических ферментов в период болевых приступов,

· умеренное расширение холедоха при отсутствии структурных изменений билиарной системы,

· наличие в анамнезе холецистэктомии.

В зависимости от уровня нарушения проходимости и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди.

Пациенты с билиарным типом дисфункции распределяются на 3 группы (табл. 12).

Аналогичная классификация используется у пациентов с панкреатическим типом дисфункции сфинктера Одди. В этих случаях большое значение придается не менее чем 2-х кратному повышению уровня панкреатических ферментов в крови в период 2-х последовательных приступов болей, а также расширение панкреатического протока более 5 мм.

Пациентам 1-й группы, имеющим стеноз сфинктера Одди и высокую вероятность дисфункции сфинктера Одди (свыше 70%), проводится эндоскопическая сфинктеротомия без предварительного манометрического исследования, что уменьшает частоту осложнений.

У пациентов 2-й группы только в 50% случаев при манометрическом исследовании выявляется дисфункция сфинктера Одди. Большинство исследователей полагают, что этой группе пациентов необходимо провести предварительное медикаментозное лечение, и лишь при его неэффективности проводить манометрию сфинктера Одди.

В 3-й группе пациентов причины болей в большинстве случаев обусловлены дискинезией сфинктера Одди, и следовательно, манометрия не показана.

Сопутствующие клинические симптомы. У значительной части пациентов с указанием на холецистэктомию в анамнезе, наблюдается ряд симптомов, свидетельствующих о нарушении процессов пищеварения и наличии моторных расстройств тонкой и/или толстой кишки. При дуоденоскопии и энтероскопии нередко выявляется дистальный дуоденит с вовлечением в воспалительный процесс большого дуоденального сосочка и энтерит. Основная роль в развитии вышеуказанных нарушений принадлежит изменению состава кишечной микрофлоры и, в первую очередь избыточному бактериальному росту в тонкой кишке.

Можно выделить 3 группы сопутствующих дисфункциональным расстройствам билиарного тракта (прежде всего это относится к дисфункции сфинктера Одди, развившейся после холецистэктомии) клинических симптомов:

1. Обусловленные избыточной продукцией органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов: боли в животе, метеоризм, поносы, стеаторея, потеря массы тела, признаки гиповитаминоза, анемия.

2. Обусловленные преждевременной бактериальной деконъюгацией и избыточным пассажем желчных кислот в толстый кишечник: секреторная диарея (не купируется после 24-часового голодания), потеря массы тела, развитие воспалительных изменений в слизистой оболочки кишки.

3. Обусловленные моторными расстройствами различных отделов кишечника: а) дуоденальной гипертензией – горечь во рту, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения, тяжести и боли в эпигастрии, тошнота и эпизодическая рвота, приносящая облегчение; б) гипермоторной дискинезией тонкой и/или толстой кишки – безболевые поносы; в) спастической дискинезией толстой кишки – запоры, бобовидный кал, боль в животе в проекции толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной и тонкой кишки, а также ирригоскопия являются достаточно информативными для оценки моторики и сопутствующих структурных изменений кишечника. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно дополняться биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Это позволяет подтвердить наличие воспалительного процесса в кишечнике, при внешне нормальной слизистой оболочки кишки. Аналогичное значение имеет колонофиброскопия.

Для подтверждения сопутствующего бактериального роста в кишечнике используется аспирация и посев тонкокишечного содержимого и кала, исследование концентрации ионов водорода в выдыхаемом воздухе натощак.

Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», наличие которых у больного исключает дисфункциональные нарушения и требует тщательного обследования пациента:

· повышение температуры тел до 37, 4°С и выше,

· увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие отклонения в статусе,

· анемия,

· лейкоцитоз,

· увеличение СОЭ,

· кровь в кале,

· продолжительные отклонения в биохимических анализах крови.

· постоянная боль в животе,

· немотивированная потеря массы тела,

· первое появление симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением развития симптомов после холецистэктомии),

· онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и желудочно-кишечного тракта у ближайших родственников.