Сбор информации

Сбор информации очень важен и должен осуществлять­ся в соответствии с такой структурой, которая описывает­ся в модели сестринского дела, рекомендованной Европей­ским Региональным бюро ВОЗ для сестер, планирующих использовать сестринский процесс.

Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать разными способами и из различных источни­ков: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмот­ров, диагностических тестов. Организация информаци­онной базы начинается со сбора субъективной информа­ции путем опроса пациента, в процессе которого медсест­ра получает представление о физическом, психологиче­ском, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблю­дая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская се­стра может определить, соответствует ли рассказ пациен­та о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе сбора информации медсестра использует факто­ры, способствующие общению (обстановка, время беседы,

151

манера говорить и т.д.), которые помогут установить чув­ство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный тера­певтический эффект.

Содержание субъективной информации:

■ общие сведения о пациенте;

■ расспрос пациента, информация о пациенте;

■ жалобы пациента в настоящее время;

■ история здоровья или болезни пациента: социальные
сведения и условия жизни, сведения о привычках,
аллергоанамнез, гинекологический (урологический)
и эпидемиологический анамнез;

■ описание боли: локализация, характер, интенсив­
ность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

3.3. Первый этап сестринского процесса.-объективное сестринское обследование

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия ка­санием), инструментальных и лабораторных методов ис­следования.

Содержание объективной информации:

■ осмотр пациента: общий — грудной клетки, тулови­
ща, живота, затем — детальный осмотр (участков тела
по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечно­
сти, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волося­
ной покров;

■ физические данные: рост, масса тела, отеки (локали­
зация);

■ выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное,
без особенностей, страдальческое, настороженное, тре­
вожное, спокойное, безразличное и другое;

ш состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие рас­стройства сознания — галлюцинации, бред, подавлен­ность, апатия, депрессия;

152

■ положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;

■ состояние кожных покровов и видимых слизистых:
цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расче­
сы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастоз-
ность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение),
цианоз (синюыгаость), периферический цианоз (акроциа-
ноз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение,
пигментация и другое;

■ костно-мышечная система: деформация скелета, суста­
вов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повы­
шен, понижен);

■ температура тела: в пределах нормы, субфебрильная,
субнормальная, фебрильная (лихорадка);

■ дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания
(ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешан­
ный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно­
стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное,
ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, рит­
мичное, углубленное), в норме (16—18 дыхательных дви­
жений в 1 мин, поверхностное, ритмичное);

■ АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

■ пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение,
напряжение и другие характеристики, брадикардия, та­
хикардия, аритмия, в норме;

■ естественные отправления: мочевыделение (частота, ко­
личество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, моче­
приемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер
стула, недержание кала, калоприемник, колостома);

■ органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

■ память: сохранена, нарушена;

■ использование резервов: очки, линзы, слуховой аппа­
рат, съемные зубные протезы;

■ сон: потребность спать днем;

■ способность к передвижению: самостоятельно, при по­
мощи посторонних и другое;

■ способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса
жевания, тошнота, рвота.

/5J

Оценка психосоциального состояния пациента:

■ описать манеру говорить, наблюдаемое поведение,
эмоциональное состояние, психомоторные изменения,
чувства;

■ собираются социально-экономические данные;

■ факторы риска;

■ проводится оценка потребностей пациента, опреде­
ляются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует при­держиваться принципа уважения личности пациента, из­бегать каких-либо оценочных суждений, принимать паци­ента и его проблему такими, какие они есть, гарантиро­вать конфиденциальность полученной информации, тер­пеливо его выслушать.

Наблюдение за состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:

■ состояние сознания;

■ положение пациента в постели;

■ выражение лица;

■ цвет кожных покровов и видимых слизистых;

■ состояние органов кровообращения и дыхания;

■ функцию органов выделения, стул.