Методы обследования пациента

Существуют следующие методы обследования: субъек­тивный, объективный и дополнительные методы обследо­вания для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче­
ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на­
стоящее время как физиологических, психологи­
ческих, так и социальных, духовных; ощущениях
пациента; реакциях, связанных с адаптационными
(приспособительными) возможностями; сведений о
неудовлетворенных потребностях, связанных с из­
менением состояния здоровья или изменением тече­
ния заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса
тела, выражение лица, состояние сознания, положе­
ние пациента в постели, состояние кожных покровов,

147

температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, ес­тественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

— оцениваются социально-экономические данные, оп­
ределяются факторы риска, данные об окружающей
среде, влияющие на состояние здоровья пациента,
его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели­
гия, вредные привычки, национальные особенности),
семейное положение, условия работы, материальное
положение и т.д.;

— оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по­
ведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, ча­стично зависим, зависим от окружения, медицинских ра­ботников).

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, на­выков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения до­кументировать данные обследования пациента обследова­ние, как правило, является успешным.

II этап — сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое на­звание: постановка сестринских диагнозов. Анализ полу­ченной информации является основанием для формулиро­вания проблем пациента существующих (настоящих, яв­ных) или потенциальных (скрытых, которые могут по­явиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный ди­агноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухуд­шающие его состояние, помнить о его эмоциональном и

психологическом состоянии и других аспектах, помогаю­щих ей принимать ответственное решение, — выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагно­зов. Процесс составления сестринского диагноза очень ва­жен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациен­та и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обу­словлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На­пример:

1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по по­
воду предстоящей операции.

2. Риск развития пролежней, обусловленный длитель­
ной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за­
пор, обусловленный недостаточным употреблением
грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) — это профессиональный информаци­онный инструмент, необходимый для стандартизации про­фессионального языка медсестер, создания единого ин­формационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кад­ров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность язы­ка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диаг­нозов.

III этап — определение целей сестринского вмешатель­
ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре­
зультатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап но­сит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (то есть желаемых результатов ухода) и планиро­вания сестринских вмешательств, необходимых для дости­жения этих целей. Планирование работы медсестры по удов­летворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап — планирование объема сестринских вмеша­
тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских

■ вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему эта­пу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:

1. Определение типов сестринских вмешательств.

2. Обсуждение с пациентом плана ухода.

3. Знакомство других с планом ухода.
Реализация — это:

1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.

2. Координация сестринских услуг в соответствии с со­
гласованным планом.

3. Координирование ухода с учетом любого предостав­
ляемого, но не запланированного ухода или запла­
нированного, но не предоставляемого ухода.

V этап — оценка результатов (итоговая оценка сест­
ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного
ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап — включает в себя:

1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.

2. Оценку эффективности запланированного вмешатель­
ства.

3. Дальнейшую оценку и планирование, если желае­
мые результаты не достигнуты.

4. Критический анализ всех этапов сестринского про­
цесса и внесение необходимых поправок.

150

Информация, полученная при оценке результатов ухо­да, должна лечь в основу необходимых изменений, после­дующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осу­ществляется в сестринской карте наблюдения за состоя­нием здоровья пациента и известна как сестринская исто­рия состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В на­стоящее время только разрабатывается сестринская доку­ментация.