Арт науқастардағы БД-ны емдеу

Дә рігер тә жірибесінде БД-пен ауыратын қ арт науқ астардың 2 тобы кездеседі: ауру алғ аш пайда болғ ан жә не ұ зақ ауырғ андар. Ауру алғ аш пайда болғ ан науқ астарда сырқ аттың клиникалық кө рінісі БД-ң кө рінісі (жө тел, ентігу, бронхообструкцияның физикалық белгілері) болып табылады ма деген мә селеге назар аудару керек. Ерте дә лелденген диагнозда ұ зақ қ а созылғ ан БД-ң жә не емдеу терапиясының нә тижесі асқ ынуларғ а ә келуі мү мкін, сонымен қ атар науқ ас жағ дайын ө зінің қ атарласқ ан ауруы немесе осы ауруғ а жү ргізілген ем-шаралар қ иындатуы мү мкін. Жас ерекшеліктерін ескере отырып 2 топтың аурудың орташа дә режеде ө ршуі барлық ағ заның жә не жү йенің декомпенсация сатысына ө тіп кететінін естен шығ армау керек.

Қ арт науқ астарғ а алғ аш пайда болғ ан БД бұ л жаста салыстырмалы тү рде сирек кездесетіндіктен аурудың диагностикасында біршама қ иындық тудырады жә не ауру бастамасы бейспецификалық тү рде, ауру симптомдарының айқ ын болмауы да ө з кезегінде қ иындық қ а ә келеді.

Сонымен қ атар, қ атар жү рген ұ қ сас клиникалық кө рінісі БД-ң диагностикасын қ иындатады. Диагностикалық тест спирометрия мен пикфлоуметрияны орындау қ арт кісілерде қ иын болғ андық тан бронхообструкцияғ а ө ткенін объективті дә лелдеу қ иындық тудырады.

Қ арт пациенттерде БД диагнозын қ ою ү шін шағ ымдарының маң ызы ө те жоғ ары (жө тел, тұ ншығ у ұ стамасы немесе ысқ ырық ты дем алу). Дә рігер ауру сипатын аурудың пайда болғ ан мү мкін себептерін анық тау ушін науқ астан белсенді тү рде шағ ымдарын сұ рау керек. Жиі демікпе қ арт адамдарда басынан ө ткерген ЖРИ(ОРИ), пневмониядан кейін пайда болады.

Атопия қ арт адамдарда БД-ң пайда болуын анық тайтын дә лел емес. Осығ ан қ оса науқ астың барлық аурулары туралы яғ ни аллергиялық жә не аллергиялы емес генезді- атопиялық дерматит, қ айталамалы есекжем, Квинке ісігі, экзема, риносинусопатия, ә ртү рлі ошақ та орналасқ ан полипоз сияқ ты аурулары туралы мә ліметтерді, БД-ң туысқ андарында бар – жоқ екенін анық тау керек.

Бронхообструкцияның физикальді белгілері мен бронхолитиктердің ә сері маң ызды орын алады. Бұ л процесті дә рігерге қ аралуғ а келгенде В2 агонистерін (фенотерол, сальбутамол) немесе осы дә рілердің антихолинергиялық препараттармен комбинациясын небулайзер арқ ылы ингаляция (беродуал) жасағ анда бағ алауғ а болады. Ары қ арай бронхиальды обструкцияның жә не оның дә режесінің вариобелділігін ФВД арқ ылы дә лелдейді. Диагностикалық маң ызы бар деп ОФВ 1-ң 12 пайыз жә не ПСВ 15 пайызғ а алдынғ ы кө рсеткіштерге қ арағ анда ө суін есептейміз. Бірақ барлық қ арт пациенттер бұ л шараны алғ аш кезде бірден жасай алмайды, ал кейбіреулерінің жағ дайы мү лдем келмейді. Мұ ндай жағ дайларда астмалық ұ стамағ а қ арсы тағ айындалғ ан қ ысқ а мерзімді симптоматикалық (бронхолитиктер) жә не ұ зартылғ ан патогенетикалық (ГКС) теропияғ а мә н беріп, бағ алағ ан жө н.

Теріге жасалатын сынамалардың диагностикалық маң ызы болмағ андық тан жасамағ ан жө н.

Сонымен қ атар, бронхиальді обструкцияның синдромы қ арт пациенттерге бронх ішіндегі механикалық бө гелмелерге, бронхтың сырттан басылып қ алуынан, сол қ арыншалық жетіспеушілігінің нә тижесінде дамитын ө кпе гемодинамикасының бұ зылуы, ө кпе артериясы жү йесіндегі тромбоэмболиясының нә тижесінде даму мү мкіндігін естен шығ армау керек.

Қ арттардағ ы алғ аш пайда болғ ан БД-ні дифференциялайтын нозологиялық формалары мен синдромдар тізбесі ө те кең.

Қ арттардағ ы СБО-ң жиі себептері:

созылмалы обструктивті ө кпе ауруы

жү ректің сол қ арыншалық жетіспеулігі

жедел респираторлы вирусты ауру, пневмония

тыныс жолдарының кеудеден тыс обструктивті аурулары (кө мей, трахеяның жоғ ары бө лімдері).

Кө кірек аралық, трахея жә не бронхтардың тө менгі бө лімдерінің ісіктері.

Трахея жә не бронхтардың гипотониялық дискенезиясы.

Серотонинді криздер

ө кпе артериясының эмболиясы

ө кпе синдромымен ө тетін жү йелік васкулиттер

дә рілік терапияның асқ ынулары (В-адреноблокаторлар, ИАПФ, НПВП, ГЭРБ)

Қ арттық жаста БД мен СӨ ОА (ХОБЛ) арасындағ ы шекара біраз жойылады. Бұ л жағ дайда преднизолонды тә ул. 30-40 мг мө лшерде тағ айындалатын ГКС сынамалық ем курсы (1-3 апта) ө ткізіледі. БД кезінде науқ астың жалпы жағ дайы жақ сарады, бронхолитиктерге қ ажеттілігі тө мендеп, спирометрияның кө рсеткіштері жоғ арлайды. Ары қ арай науқ асқ а ИГКС негізінде тағ айындалатын базисті терапия жү ргізіледі.

БД-ні ВДП стенозымен салыстырмалы диф. диагностиканы жү ргізгенде қ иындық тудырады. Стенозғ а стрида тә різді тыныс, дем алу фазасында аэродинамикалық қ арсыласудың ұ лғ аюы тә н. Бұ л кезде бронхообструкциялық клиникалық, лобараториялық жә не инструментальді шынайы белгілері кө рінбейді. Лор-дә рігердің уақ ытылы кең есі маң ызды.

Сонымен қ атар, қ арт кісілердегі ұ стамалы жө тел мен тұ ншығ удың себебі трахеяның трахеоброннхиальды дискинезиясы (немесе функциональды экспираторлы стеноз) болуы мү мкін.

Бұ л синдром трахея мембранасы қ абырғ асының патологиялық ә лсіздігі жә не созылуымен қ атар трахея қ уысының пролабирациясы мен толық немесе жартылай жабылуымен сипатталады. (экспирациялық коллапс). Бұ л синдромда жө тел мен тұ ншығ у жиі қ атты кү лгенге жә не қ атты сө йлегенде пайда болады. Шағ ымдары мен физикальды мә ліметтердің бір –біріне сә йкес келмеуі, ГКС жә не бронхолитиктермен сынамалы терапия ә серінің болмауында, трахеяскопия кезінде трахеяның мембранозды қ абатының патологиялық қ озғ алмалылығ ы диагнозды нақ тылауғ а кө мектеседі.

Қ арттарда бронхообструкцияғ а ө тетін пароксизмальды жө телдің себебі болып ГЭРА болуы мү мкін, ө йткені басқ алары сияқ ты бұ л жаста барлығ ы бір –бірімен байланысты. Жө телдің мұ ндай тү ріне кү мә нданғ ан эндоскопиялық зерттеу, ө ң ештің тә уліктік РН –метриясы мен манометриясы, осымен бірге моноторирленген бронхиальды ө ткізгіштікті пикфлоуметрия ә дістерімен жү ргізу кө рсетілген. ГЭРА –ды адекватты емдеу барлық кө ріністі толық регрессияғ а немесе азайтуына ә келеді.

Есте ұ стайтын тағ ы бір жайт, кейбір дә рілік препараттар ө ң ештің тө менгі сфинктерінің функциональды жағ дайына ә сер етуі мү мкін. Теофилиннің жанама ә серінің бірі болып тө менгі ө ң еш сфинктерін босаң сыуы болғ андық тан, бұ л ГЭРА жағ дайын нашарлатады. Бұ л препаратты БД бар қ арт адамдарғ а тү нгі уақ ытқ а тағ айындау, БД –нің тү нгі симптомдарын кү шейтуі мү мкін. ГЭРА шақ ыратын немесе ү дейтетін басқ а дә рілік заттар мен тағ амдардың кестесі берілген.

ГЭРА –ны шақ ыратын жә не (немесе) ү дейтетін факторлар.

Ішке қ абылдайтын дә рілік заттар (теофиллин, ß ₂ адр. Рец –ң агонистері, Са²⁺ каналдарының блокаторлары, антихолинергиялық препараттар, опиодтар, бензодиазепин препараттары, опиодтар).

Алькоголь, никотин, газдалғ ан сусындар

Майлы (сү т ө німдері) тағ амдар

Кофеин, мятасы бар ө німдер мен шоколад

Бисквит, суфле, кілегейлер.

Қ арт науқ астарғ а диагнозды нақ тылағ анда, емін тағ айындағ анда мына ережелерге сү йену керек: ү немі кү мә ндану, аурудың ерте сатысында мұ қ ият бақ ылау, жанама ә сері кө п препараттарды қ олданбау. Рефлюкс синдромдарын жө тел жә не бронхообструкцияғ а кү мә нданғ анда ішетін асын белсендіру керек. Кө рсеткіш бойынша жү рек –жетіспеушілігінің іркілісінде диуретиктермен сынамалы терапия, ГЭРА –да протон насостарының ингибиторлары мен прокинетиктер, БД –ге пайда болу мү мкіндігі болғ анда ГКС мен бронхоспазмолитектер тағ айындалады.

Қ арттық жаста БД жә не Ө СОА бар науқ астарда тыныс ағ заларының созылмалы аурулары жә не ЖИА жиірек кездеседі, барлық популяцияғ а қ арағ анда атипті тү рде ө теді, яғ ни стенокардия байқ алмайды. Бұ л ә сіресе ауыр ағ ымды БД –сі бар науқ астарда ерекше орын алады, себебі бронхоө кпелік аурулармен оның асқ ынуларының симптомдары клиникалық кө ріністі анық кө рсетеді де, соның себебімен коронарлық ауруғ а кө п мә н берілмей қ алады.

БД-ң емінің мақ саты болып пациенттің жас ерекшеліктеріне қ арамастан симптомдарды азайту. ФВД кө рсеткіштерін жоғ арылату, ө ршу саны мен асқ ынуларын тө мендету, ауру мен оның асқ ынуларының емін оптимазициялау, дә рілік заттарды рациональды қ олдану болып табылады.

БД бар қ арт науқ астардың бақ ылауын қ амтамасыз ету ү шін ауру туралы мә ліметті, ү й жаң айында бақ ылау ә дістерін, дә рілік заттарды ә сіресе ингаляторларды қ алай қ олдануы туралы мағ лұ маттарды науқ астың ө зіне ғ ана емес, жақ ындары мен туыстарына да айтып, тү сіндіру керек. «Демекпелерге арналғ ан мектептерге» білім бағ дарламасының ә серлігі жастар мен орта жастағ ы науқ астарғ а қ арағ анда қ арт науқ астарғ а ә сері аздау. Сондық тан, қ арт науқ ас жү йелі тү рде бақ ыланып отыруы тиіс. Қ арттарғ а берілген дә рілік заттар жә не олардың мө лшері туралы мә ліметтер бө лек жазбалар ретінде қ алдырылғ аны дұ рыс, ингаляцияны орындау техникасын бақ ылау, тыныс алудың жедел кө рсеткіштерін бақ ылау керек. Жә не қ арттарғ а спейсер пайдаланғ ан ың ғ айлы.

Кә рі адамдарғ а иммуннотерапия жү ргізілмейді, себебі ол аурудың ерте сатысында ғ ана жақ сы ә сер береді жә не бұ л емнің арнайы қ арсы кө рсеткіштері бар, олардың мү мкіншілігі жас келе ұ лғ ая тү седі.

Гериатрия фармакалогиясына тә н тиісті ережелерге сү йену керек: полипрагмазиядан бас тарту оптимизациялық терапия дозаларының анық талуына дейін жалпы қ абылданатын дозалардың ¹/₂ - ¹/₃ дозасын қ абылдау, сонымен қ атар науқ астың басқ а да ауруларын ескерген жө н. Дә рілік интоксикацияны асқ ындырып алмау ү шін қ абылданғ ан жә не шығ арылғ ан сұ йық тық тың балансы міндетті тү рде бақ ылауы тиіс. Ә р науқ аста ауру тү рінің клиника –патологиясының басты себебін анық тап алғ ан дұ рыс, қ арттық жаста БД –ң асқ ынуының себебі созылмалы қ абынулық процесстер боп табылады, осыны белсенді тү рде мә н беріп, іздеу керек. Қ ақ ырық себіндісінің нә тижемесіне қ арап, бронхтардағ ы қ абыну инфекциялық процессті антибиотиктермен емдеу, бронхтардан бө лінген гемофильді таяқ ша мен шартты патогенді бактерия, ә сіресе Гр(-) таяқ шаларының бө лінділеріне назар аудару керек. Сонымен қ атар, науқ асты саң ырауқ ұ лақ тық сенсебелизацияғ а зерттеу ө те маң ызды.

Қ ою, тұ тқ ырлы қ ақ ырық бө лінсе ө сімдік тектес қ ақ ырық тү сіретін дә рілік зат бромгексин тағ айындау керек. Қ арттағ а бронхолитик тағ айындағ анда міндетті тү рде селективті емес симпатомиметиктерден бірден бас тартқ ан дұ рыс одан қ айта ß ₂ адреномиметиктер тағ айындағ ан дұ рыс, бірақ жас келген соң адренергиялық стимулғ а сезімталдылық тө мендегендіктен, оларды да пайдалану шектелген. Бронхообструктивті синдромы бар қ арт науқ астардың ауруларының генезінде ісіну компоненті басым болғ андық тан, бұ л препараттар ә сер етпейді жә не бұ л препараттарды бақ ылаусыз қ абылдау адренергиялық дисбалансқ а алып келеді. Бронхообструкцияның асқ ынуына, жү ректің ритмінің бұ зылыстарына алып келуі ә бден мү мкін.

Сондық тан селективті ß ₂ адрономиметтиктерді бір реттік ұ стамалардың алдын алу мақ сатында дә рігерге дейінгі кө рсетілетін кө мекте қ олдану ұ сынылады.

Қ арттарда бронхтардың клиникасында айқ ын гиперраективті болғ андық тан тұ ншығ у ұ стамасы суық ауамен дем алғ анда жедел пайда болуы мү мкін. Сондық тан бронхолитиктермен емдегенде қ осымша интал ингаляциясын пайдаланғ ан жө н, ә сіресе науқ ас қ ан сарысуында lg Е жоғ ары болса ә сері жақ сы болады. Емнің ә сері екі аптадан кейін дамиды, жағ дайы жақ сарғ аннан соң ұ стамалы дозаны таң дайды, кү ніне 3 -4 бір ингаляциялық дозада Дитэкті ө здігінен пайдаланса болады. Кетотифенді (задитен) ингаляция ұ нтағ ына немесе аэрозольге бронхтарын тітіркенісі бар науқ астар кү ніне 2 рет 1/2 табл. қ абылдаса болады. Емнің курсы 3 ай, ал ә сері 2 аптадан кейін басталады.

Кө птеген қ арт науқ астарда БД –де комплексті тү рде ә р науқ ас жеке тағ айындалатын қ абынуғ а қ арсы жә не бронхолитиктермен базисті медикаментозды терапия кө рсетілген. БД –ні ұ зақ уақ ыт басқ ару ү шін ИГКС препараттарын қ олданады. ұ зақ ә серлі ингалияциялық ß ₂ агонистер ИГКС –тен оптимальді мө лшеріне қ арамастан қ ысқ а уақ ыт ә серлі бронхоспазмолитиктер қ ажет болғ ан жағ дайда базисті терапия қ ұ рамына енуі мү мкін.

Егде жастағ ы науқ астарды БД –ны емдеу прициптері.

Оптимальды ә серлі жә не жанама ә сері аз болатын препараттарды тағ айындау.

Қ абынуғ а қ арсы жә не бронх кең ітуші заттарды басым тү рде ингаляциялық жолмен енгізу.

Дә рілердің жеттілуінің, қ олайлы ә дістері (спейсер, ДАИ, небулайзер)

Мү мкін болатын асқ ынулардың алдын –алу шараларын ұ қ ыпты орындау (ауыз қ уысын тазалау)

Науқ астарды ү йрету, ә рдайым емі бойынша ұ сыныстардың орындалуын қ адағ алау.

БД ағ ымына қ олайсыз ә сер ететін препараттарды қ олданбағ анда қ осымша патологияларды адекватты емдеу.

Психологиялық кө мек.

Ұ зақ ә серлі теофиллиндер жанама ә серлерінің болуына қ арай қ арттарда шектеулі қ олданылады. Негізінен, бұ л препараттар терапияның жеткіліксіздігі, ß ₂ -агонистерді қ абылдай алмау кезінде жә не дә рілерді ішке қ абылдайтын науқ астарғ а тағ айындалады (ГЭРА болмағ ан жағ дайда).

Қ арттарда тыныс алудың қ иындауы, тұ ншығ уы, пароксизмальды жө тел эпизодтарында қ ысқ а уақ ыт ә серлі ß ₂- агонистерді қ олданады. Егер қ аламайтын жү йесінің стимуляциясы қ аң қ а бұ лшық еттерінің мө лшерін антихолинэргиялық препараттармен комбинерлеу арқ ылы азайтуғ а болады. Бронхиальды демікпенің ө ршуі кезінде қ арт науқ астарды брохоспазмолитиктерді небулайзер арқ ылы қ абылдауғ а ауыстыру қ ажет. Ө ршу кезіндегі тұ ншығ у ұ стамасы дамығ ан жағ дайда эффиллинді тамыр ішіне ағ ыммен жіберуге болмайды, себебі тез енгізген кезде гипоксемиямен қ атар миокардың О₂ –ге қ ажеттілігі, жү ректің жиырылу саны жоғ арлайды, бұ л ырғ ақ тың бұ зылыстарына, ЖИА –ң ө ршуіне алып келеді. Препарат мө лшері жастарғ а арналғ ан дозаның ¹/₃ дей болуы қ ажет. Тамыр ішіне тамшылатып, 4 мг/кг дозасында 20 минут басты енгізу ұ сынылады.

Бронхты демікпеге шалдық қ ан егде жастағ ы науқ астардағ ы пайда болатын кейбір жағ дайлар:

ГКС –пен ұ зақ уақ ыт емдеудің нә тижесі

ГК –жеткіліксіздік (генезі бү йрек ү сті бездік, бү йрек ү сті бездік емес)

Гипергликелмия

Артериальді гипертония

Стероидты пурпура

Инфекциялық асқ ынулардың пайда болуы (бактериальді, туберкулезді, вирусты, саң ырауқ ұ лақ ты)

Егде жаста ә сіресе стероидиндуцирленген жә не сенильді остеопороз мә селесі актуальді. Науқ астарды ИГКС –терапияғ а ауыстыру, сү йек тінінің жағ дайын динамикалық тү рде бағ алау (денситометрия), остеопороздың медикаментозды профилактикасы шаралары уақ ытылы жү ргізілсе, науқ астардың ә мірлік сапасы біршама жақ сарады. Топикалық қ абынуғ а қ арсы ем (ИГКС) алғ ан кезде науқ астар дә рілерді алудың оптимальді жолдары жә не оларды енгізу техникасы туралы дә рілердің ұ сыныстарына қ ұ лақ асуы қ ажет. Дозалы аэрозольді ұ сыныстарына қ ұ лақ асуы қ ажет. Дозалы аэрозольді ингаляторларды (ДАИ) қ олданғ ан кезде қ арттардың кө бісінде демді ішке алу мен баллонның активтелінуі бірдей жү рмейді, сол себепті емнің ә сері тө мендейді. Егер ингалятор дұ рыс қ олданылмаса, жү йелік жағ ымсыз ә серлер кө бейіп, емнің бағ асы қ ымбаттайды. Емнің эффективтілігінде, сонымен қ атар емнің қ ауіпсізділігінде респирабельді фракция кө лемі маң ызды орын алады. Сондық тан тыныс жолдарында дә рінің таралуы ингаляциялық қ ұ рылғ ығ а байланысты.

Тынысты ішке алумен активтелінетін ДАИ –ды («Беклазон», «Эко», «Легкое дыхание»), тыныс алу мен ингалятор белсенділенуінің бірдей болуын талап етпейді.

Тынысты ішке алумен белсендірілетін ДАИ –ды қ олданғ ан кезде тыныс алу жылдамдығ ы минимальді болуы мү мкін, яғ ни бұ л БД –нің ауыр ағ ымы кезінде де науқ астардың қ олынан келеді. Егде жаста жү рек қ ан тамыр жү йесі аурулары ө те жиі кездеседі, ә сіресе ЖИА жә не АГ. Сол себепті ЖИА мен АГ –ғ а қ арсы тағ айындалғ ан дә рілер БД –де қ олдануы мұ лдем мү мкін емес, немесе керісінше. Ә дебиетте ß ₂- агониттердің ЖИА мен қ осарланғ ан оқ шауланағ ан СӨ ОА кезінде миокардқ а ә сері туралы мә ліметтер бар. ß ₂ –селективті агонистерге кө ң іл бө лінеді, ә сіресе альбутеролғ а. Зерттеушілердің айтуы бойынша ß ₂ –агонистінің селективтілігі мө лшерге тә уелді болады. Препарат мө лшері жоғ арласа, жү ректің ß ₁ – рецепторлары да қ озады, нә тижесінде жү рек соғ уы мен жиырылу саны жоғ арлайды, минуттық жә не соғ улық кө лемі ұ лғ аяды. Сонымен бірге ß ₂ – агонисттер ең мық ты бронхоспазмолитик

ретінде танылғ ан, БД емінде кең інен қ олданылады. Мө лшерін дұ рыс тағ айындаса, олар аритмогенді ә сер бермейді жә не бар ритмнің бұ зылысын кү шейтпейді СӨ ОА жоқ науқ астарда ß –АБ –р мен АПФ ингибиторлар препараттары жө тел шақ ыру мү мкін. ß –АБ ß ₂ –АР –ды тежеу нә тижесінде бронхоспазм шақ ырады, яғ ни бронхты обструкция жағ дайында ө мірге қ ауіп тө ндіреді. Кардиоселективті ß - АБ –ды (бетопролол, бисоппролол, карведилал, атенолол) қ олданғ ан кезде жағ ымсыз ә сердің пайда болу мү мкіншілігі ө те тө мен. Егер кө рсеткіштер жоқ болса (басқ а дә рілердің ә серінің болмауы, ә серінің тө мендігі) қ олданбағ ан жө н. АПФ –ингибиторларымен емдеген кезде жанама ә серлердің 30 % -ы қ ұ рғ ақ тұ рақ ты жө тел, емнің кез –келген кезең інде пайда болуы мү мкін. Дә ріні алып тастағ аннан кейін жө тел жоғ алады. Жө телдің пайда болуын брадикинин жү есінің белсендірілуімен байланыстырады. Бұ л дә рілер БД –де қ арсы кө рсетілмеген, бірақ науқ астардың 4 % -да аурудың ө ршуін шақ ырады. Ангиотензин ІІ рецепторларының антагонистерінің мұ ндай жанама ә серлерінің болмайтынын атап ө ту керек.

Қ азіргі кезде антигипертиензивті препараттардың 7 тод\бының ішіне (ß –Адреноблоаторлар, диуретиктер, Са антагонистері, АПФ –ингибиторлары, ангиотензин ІІ рецепторларының антагонистері α Адреноблокаторлар –орталық симпатолитиктер) қ арт науқ астардағ ы БД мен АГ –на емдеуге 1 –қ атарлы болып, Са антагонистері табылғ ан. Қ арт науқ астардың кө пшілігінде қ имыл –тірек жү йесінің аурулары да кө п кездеседі. Артралгияларды тоқ тату ү шін қ абынуғ а қ арсы стериодты емес препараттар қ олданылады. Бірақ аспиринді демікпесі бар науқ астарда бұ л дә рілер ө те ауыр асқ ынуларғ а алып келуі мү мкін.