Лечение ОКС без элевации сегмента ST

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1.Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота в начальной дозе 160 – 325 мг, затем по 75 – 100 мг в сутки; тиенопиридиновые производные: клопидогрель в начальной дозе 300 – 600 мг, затем по 75 мг в сутки.

2.Антикоагулянты: нефракционированный гепарин 60 – 70 МЕ/кг В/В болюсно (5000 МЕ максимально), затем 12-15 МЕ/кг/час В/В капельно (1000 МЕ в час максимально) под контролем АЧТВ (в 1, 5 – 2 раза выше нормы) или

Низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс п/к: - фондапаринукс 2, 5 мг п/к 1раз в сутки;

- эноксапарин 1мг/кг п/к каждые 12 часов;

- дальтепарин 120 МЕ /кг каждые 12 часов;

- надропарин 86 МЕ /кг каждые 12 часов;

Длительность терапии 2 – 5 суток.

3.Антиишемическая терапия:

- блокаторы b – адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол);

- нитраты (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) или при их непереносимости сиднонимины (сиднофарм);

- блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) при наличии противопоказаний к b – блокаторам или у больных со стенокардией Принцметала.

4.Статины: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин.

5. Ингибиторы АПФ или при их непереносимости блокаторы рецепторов ангиотензина

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

6.Ненаркотические и наркотические анальгетики при недостаточном эффекте нитратов короткого действия;

7.Симптоматическая терапия (антигипертензивная, антиаритмическая);

8.Хирургическая реваскуляризация миокарда (показания и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОКС

(Рекомендации Европейского Общества кардиологов)

1.Первый шаг: оценка при поступлении (детальный расспрос, точное описание симптомов, тщательное физикальное обследование, определение факторов риска ИБС, регистрация ЭКГ и сравнение с предыдущей, биохимическое исследование крови).

2.Второй шаг: уточнение диагноза и определение риска (низкий, умерен-ный, высокий риск) с помощью программы GRACE (в баллах);

Группа низкого риска коронарных событий и осложнений: пациенты - без повторной ангинозной боли, без симптомов СН, без патологических изменений на ЭКГ, без повышения уровня тропонинов.

Группа умеренного риска: пациенты с - повышенным уровнем тропонина, динамикой сегмента ST или зубца T на ЭКГ > 0, 5 мм, сахарным диабетом, сниженной функцией почек, снижением ФВ ЛЖ < 40%, ранней постинфарктной стенокардией, ранее проведенное перкутанное коронарное вмешательство, ранее проведенное АКШ.

Группа высокого риска: пациенты с – рефрактерной ангинозной болью, повторяющейся болью и депрессией сегмента ST (несмотря на интенсивную терапию), клиническими симптомами СН или гемодинами- ческой нестабильностью, угрожающей жэизни аритмией.

3.Третий шаг: определение дальнейшей стратегии

(инвазивной или неинвазивной)

Консервативная стратегия проводится пациентам низкого риска.

Ранняя инвазивная стратегия проводится пациентам умеренного риска, они нуждаются в проведении ангиографии не позднее 72 часов от начала заболевания.Перед проведением ангиографии больным назначают блока-торы гликопротеиновых рецепторов (абсиксимаб, тирофибан, эптифибатид).

Ургентная инвазивная стратегия проводится пациентам высокого риска.

4.Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации

(Ангиопластика и/или стентирование, аорто-коронарное шунтирование).

5.Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки.