Электронная история болезни

Электронная история болезни (ЭИБ) — это информационная система, обеспечивающая автоматизацию ведения и формирова­ния медицинской документации, оперативный обмен между уча­стниками ЛДП и поддержку их деятельности.

Концептуальная основа компьютеризированной или электрон­ной истории болезни заключается в следующих принципах:

1) единство информации о пациенте, предполагающее одно­кратный ввод данных в систему;

2) доступность информации о больных для просмотра всеми участниками ЛДП в любой момент времени в любом месте (с уче­том ограничений по принципам конфиденциальности на основе санкционированных прав доступа) при одновременной защищен­ности от внесения изменений;

3) единые классификаторы (периодически обновляемые);

4) автоматическое вычисление производных показателей (дли­тельность госпитализации, количество дней до и после операции, опасность инфекционных осложнений, наличие шока, необходи­мый объем инфузионной терапии и др.) после введения первич­ной информации;

5) технологически функциональное включение СППР;

6) диспетчеризация (управление) в вопросах обследования пациентов.

Концепция ЭИБ определяет соответствующую технологию их построения, включающую следующие моменты:

-модульный принцип, обеспечивающий возможность наращива­ния и модификации системы без ее перестройки в целом, что из­бавляет пользователей от необходимости ее повторного освоения;

-создание компьютерной сети сложной топологии, т.е. вклю­чающей иерархию локальных сетей подразделений в многопро­фильных больницах;

-включение ранее созданного прикладного математического обеспечения медицинского назначения для решения различных задач (например, расчет специальных диет);

-подключение АРМ и аппаратно-программных комплексов;

-открытые для пополнения врачами-пользователями класси­фикаторы клинических записей (при условии модификации и пополнения общих классификаторов нормативно-справочной ин формации только администратором БД по указанию главного врача или его заместителя по лечебной работе);

-автоматическое формирование медицинских документов и заявок на исследования на основе ранее введенных данных;

-автоматическое направление результатов исследований и ос­мотров больных консультантами в соответствующие лечебные подразделения;

-автоматическое формирование листа назначений (для меди­цинской сестры) на основе врачебных записей;

-ведение листа назначений (отметок о выполнении) меди­цинской сестрой.

Ядром базы данных ЭИБ является «запись пациента», пред­ставляющая собой электронный аналог истории болезни.

Функции и общие принципы построения ЭИБ многопрофиль­ного стационара едины для всех учреждений, в то время как ее структура и методы реализации определяются особенностями кон­кретной больницы и техническими возможностями (особенно­стями) построения.

Главной задачей ЭИБ является документирование ЛДП в соче­тании с управлением этим процессом. В отличие от традиционной бумажной истории болезни ЭИБ предоставляет лечащим врачам и заведующим отделениями возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний (с перечнями причин). Она содержит полный список диагнозов, жалоб пациента и их воз­можных причин, что важно при назначении процедур и лечения.

Регистры (специализированные информационно-технологические системы)

Регистры (специализированные ИТС) служб и направлений медицины — это системы поддержки электронного документо­оборота персональных данных в проблемно-ориентированных об­ластях медицинской деятельности, включающие аналитические и управленческие функции.

Регистр обеспечивает ведение БД, обработку и анализ ин­формации о больных по профилю выбранной патологии или ха­рактеру нарушений.

В настоящее время функционируют многочисленные федераль­ные и территориальные регистры по наследственным болезням, врожденным порокам развития, онкологии, психиатрии, сахар­ному диабету, туберкулезу и др. Существуют также регистры патологии новорожденных, экологически зависимых заболеваний, инвалидов и др.

Документальной основой информационной структуры реги­стров являются официально утвержденные и модифицирован­ные учетные и отчетные формы. Регистры предполагают полицевой учет с ведением электронных медицинских карт и решают прежде всего задачу персонифицированного слежения за паци­ентами.

В современном проекте федерального медико-генетического регистра (разработка Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, руководитель — Б. А. Кобринский) предусмотрено объе­динение всех аспектов деятельности медико-генетической служ­бы: клинических, эпидемиологических, профилактических, ста­тистических, методических и организационных .

Генетический регистр позволяет:

1) обеспечивать информационную поддержку врачей-генетиков медико-генетических консультаций и центров при гене­тическом консультировании и диспансерной работе с семьями с наследственной патологией и врожденными пороками разви­тия;

2) унифицировать медицинскую документацию для учреждений всех уровней, занимающихся оказанием помощи семьям с на­следственными заболеваниями;

3) обеспечить единство кодирования диагнозов моногенных и хромосомных заболеваний, соответствие диагнозов требованиям ВОЗ и совместимость с аналогичными зарубежными системами на основе использования МКБ и кодов менделирующих наслед­ственных заболеваний по каталогу В.Маккьюсика;

4) совершенствовать ведение медицинской документации на семьи с наследственной и врожденной патологией (включая ла­бораторные и функциональные данные);

5) формировать статистические отчетные формы для федераль­ного и регионального уровней в соответствии с требованиями ВОЗ;

6) обеспечивать информационную поддержку руководителей разного уровня при анализе состояния помощи семьям с гене­тически обусловленной патологией в России и отдельных ее регионах;

7) анализировать изменения в уровне и структуре наследствен­ных и врожденных заболеваний и пороков развития, сопоставляя их с уровнем и особенностями характера факторов загрязнения окружающей природной среды.

Использование единой медицинской карты обеспечивает воз­можность:

-сохранения полной преемственности в ведении диспансер­ной работы на основе унифицированного, стандартного для всех медико-генетических консультаций документа;

-автоматического формирования выписки;

-автоматического формирования отчетных статистических форм и оперативного получения информации в запросном режиме за интересующий период времени;

-группировки данных по различным критериям для анализа ситуации (динамики) в отношении наследственных и врожден­ных заболеваний и пороков по административным территориям и в целом по Российской Федерации.

Встроенные в регистр СППР обеспечивают помощь врачу в решении вопросов клинической, цитогенетической, молекулярно-генетической диагностики, выбора методов исследований, анализа наследственной передачи мутантных генов в семьях, расчета риска наследственной патологии для членов родослов­ной.

Генетические регистры подразде­ляются на два основных типа: госпитальные и популяционные.

Медико-экологическая система «ЭКОМЕД» дает возможность одновременно контролировать на изучаемой территории как ме­дицинские показатели (состояние здоровья по выбранным нозо­логическим формам), так и уровень загрязнения окружающей среды. Для выявления вреда здо­ровью и получения необходимых количественных оценок отдель­ных факторов и их комплексов достаточно осуществлять контроль за так называемыми «маркерными» заболеваниями, т.е. четко ди­агностируемыми болезнями, возникающими при превышении концентрации в окружающей среде определенных веществ. Выбор «маркерных» заболеваний и состояний является принципиально важным, так как позволяет преодолевать недоучет клинических проявлений, возникающий при попытке анализа по широкому кругу патологии.

Специализированная медико-экологическая ИТС обеспечива­ет решение следующих задач:

1) установление степени и характера влияния разных групп вредных веществ на здоровье людей — выявленное отсутствие ус­тойчивой линейной формы связи при наличии нелинейной ука­зывает на то, что основной ущерб здоровью наносит совместное воздействие вредных веществ, присутствующих в атмосфере;

2) получение формулы интегрального показателя степени загрязнения воздуха по фактору состояния здоровья;

3) получение прогностических зависимостей, оценивающих изменение состояния здоровья населения при возможном изме­нении концентрации вредных веществ в воздухе.