💸 Как сделать бизнес проще, а карман толще?

Тот, кто работает в сфере услуг, знает — без ведения записи клиентов никуда. Мало того, что нужно видеть свое раписание, но и напоминать клиентам о визитах тоже. Проблема в том, что средняя цена по рынку за такой сервис — 800 руб/мес или почти 15 000 руб за год. И это минимальный функционал. Нашли самый бюджетный и оптимальный вариант: сервис VisitTime.
⚡️ Для новых пользователей первый месяц бесплатно. А далее 290 руб/мес, это в 3 раза дешевле аналогов. За эту цену доступен весь функционал: напоминание о визитах, чаевые, предоплаты, общение с клиентами, переносы записей и так далее.
✅ Уйма гибких настроек, которые помогут вам зарабатывать больше и забыть про чувство «что-то мне нужно было сделать».
Сомневаетесь? нажмите на текст, запустите чат-бота и убедитесь во всем сами!

Кровоснабжение

• Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой пе­чёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).

• Ретродуоденальную и панкреатическую час­ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная

артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёноч­ный проток (ductus hepaticus communis) и пу­зырный проток (ductus cysticus) образуют тре­угольник Кало.

Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного про­тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Крово­отток от ретродуоденальнои и панкреатичес­кой частей общего жёлчного протока осуще­ствляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч­ную вену (v. mesenterica superior).

Рис. 11-54. Варианты впадения обще­го жёлчного и панкреатического про­токов, а — слияние в головке поджелу­дочной железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открыва­ются на большом дуоденальном сосочке отдельными устьями.

Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 —

сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелу­дочной железы.

Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии. 1 — общая печёночная артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная пе­чёночная артерия, 4 — правая печё­ночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.

Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфати­ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.

• Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждаю­щего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфин­ктера печёночно-поджелудочной ампулы.

• Чревное и печёночное сплетения получают

предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6—8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчно­го пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.

Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков

Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обес­цвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):

• атрезия общего жёлчного протока;

• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря;

• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря и общего печёночного протока;

• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого пе­ченочных протоков.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эм­бриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).

в г

Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­токов, а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про­токов, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще­го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)

• Из дорсального зачатка формируются боль­шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной желе­зы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)].

• Из вентрального зачатка формируются мень­шая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus (Wirsungi)].

Нарушения слияния вентрального и дорсаль­ного зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудоч­ной железы и врождённому стенозу двенадца­типерстной кишки (рис. 11-59).

Варианты изменения формы поджелудочной железы

• Кольцевидная поджелудочная железа охва­тывает нисходящую часть двенадцатиперст­ной кишки.

• Клешневидная головка поджелудочной же­лезы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудоч­ной железы, 3 — дорсальный за­чаток поджелудочной железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

4 6 2

3 5

• Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновре­менно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие

в

Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.

а — кольцевидная поджелудочная железа, б — клешневид­ная головка поджелудочной железы, в — добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново­рождённых. — П., 1984.)

в регуляции углеводного обмена, а секрет эк­зокринной части поджелудочной железы со­держит ферменты, необходимые для перева­ривания белков, жиров и углеводов.

Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине

Поджелудочная железа проецируется на пе­реднюю брюшную стенку в пределах собствен­но надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15—20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70—80 г (рис. 11-60).

Части поджелудочной железы

• Головка (caput) расположена справа от тела

I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нис­ходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная ар­терия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);

♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудоч­ной железы (incisura pancreatis).

• На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.

• Тело (corpus) расположено спереди от тела

I поясничного позвонка и имеет:

Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 — го­ловка поджелудочной железы, 2 — нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки, 3 — верхний изгиб двенад­цатиперстной кишки, 4 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 — тело поджелудочной железы, 6 — бо­розда селезёночной артерии, 7 — хвост поджелудочной железы, 8 —две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 — то­щая кишка, 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 — крючковидный отросток поджелудоч­ной железы, 12 — нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 — нижний изгиб двенадцатиперст­ной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. — Будапешт, 1973. — Т. II.)

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной зад­ней стенки сальниковой сумки, к кото­рой прилегает задняя стенка желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;

♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко­торой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);

♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).

Хвост (cauda) имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), при­лежащую к левой почке, её сосудам и над­почечнику.

Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61). Через всю железу от хвоста к головке прохо­дит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной киш­ки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, от­крывается добавочный панкреатический про­ток (ductus pancreaticus accessorius).

Брюшина и связки (рис. 11-62)

Рис. 11-61. Протоки поджелудочной железы. 1 — верхняя часть двенад­цатиперстной кишки, 2 —тело подже­лудочной железы, 3 — проток подже­лудочной железы, 4 — добавочный проток поджелудочной железы, 5 — малый дуоденальный сосочек, 6 — большой дуоденальный сосочек. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии че­ловека. — М., 1972.— Т. II.)

13 12 11 10

Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 — почка, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 — пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 — привратник, 5 — диафрагмально-селезёночная связка (пересече­на), 6 — пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки (пересече­на), 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 — пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 — тощая кишка, 11 — верхняя брыжеечная артерия, 12— верхняя брыжеечная вена, 13— крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

• Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела под­желудочной железы, справа корень брыжей­ки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брю­шиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.

• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) — переход брюшины с верх­него края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).

• Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-

ropancriaticum) — переход брюшины с верх­него края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение (рис. 11-63)

• Головка поджелудочной железы имеет общее

кровоснабжение с двенадцатиперстной киш­кой.

♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) от­ходят от желудочно-дуоденальной артерии

Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудоч­ной железы и двенадцатиперстной киш­ки. 1 — чревный ствол (truncus coeliacus), 2 — общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 — желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis), 4 — вер­хняя задняя панкреатодуоденальная арте­рия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 — верхняя передняя панкреа­тодуоденальная артерия (a. pancreatico­duodenalis superior anterior), 6 — нижняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 — нижняя передняя панкреатодуоденаль­ная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 — дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 — арте-оия хвоста поджелудочной железы (а. cau­dae pancreatis), 10 — селезёночная артерия (а. lienalis), 11 — верхняя брыжеечная арте-рия (a. mesenterica superior), 12 — большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 —нижняя поджелудочная артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

Рис. 11-64. Зоны иррадиации болей при заболеваниях этих органов (а) и иннервация поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (б). 1 — поджелудочная железа, 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — большой внутренност­ный нерв, 4 — блуждающий нерв, 5 — 5-9-е грудные узлы симпатического ствола, 6 — спинномозговой узел, 7 — спинной мозг, 8 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 9 — симпатические волокна большого внутренностно­го нерва, 10 — чревный ствол, 11 — селезёночная артерия, 12 — чревное сплетение, 13 — верхнее брыжеечное сплетение. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)

симпатические и чувствительные нервные во­локна поступают к сплетениям в составе боль­ших и малых внутренностных нервов (пп. splan­chnici majores et minoris).

СЕЛЕЗЁНКА

Селезёнка [lien (splen)] — непарный парен­химатозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом под­реберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65). Её прибли­зительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и зад­ний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брю­шиной со всех сторон, за исключением не­большого участка висцеральной поверхнос­ти в области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а— низкое, б— вы­сокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между ли­стками дорсальной брыжейки желудка, кото­рая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальнико­вой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.

• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желу­дочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).

• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от по­ясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между сво­ими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной же­лезы.

• В фиксации селезёнки важная роль при­надлежит диафрагмально-ободочной связ­ке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит се­лезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжает селезёнку одноимённая ар­терия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхне­му краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связ­ке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезён­ки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии — ле­вая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).

Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и про­ходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).

Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии дости­гают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируют селезёнку ветви селезёночно­го сплетения (plexus lienalis), которое распо­ложено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна большого внутреннос­тного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна блуждающего не­рва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).