Кафедра психиатрии

Заведующая кафедрой, д.м.н. Бойко Е.О.

Клиническая история болезни

Больная: М.М.В

Год рождения (к-во полных лет): 27.08.1961, 54 года

Место работы, должность: не работает

Инвалидность: II группа инвалидности

Дата поступления в клинику 11.09.15

Кем направлен: ДО «ГБУЗ СКПБ №1»

Диагноз:

1. При поступлении: Шизофрения параноидная, обострение

2. Клинический: Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром.

3. Заключительный: Шизофрения параноидная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром, нарастающий эмоционально волевой дефект

Куратор: студентка 1 гр., 5 к., леч. ф-та Саранская Д.Ю.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Зайцева О. Г

Сроки курации: 2.10.15 – 20.10.15 г.

1. ПРИЧИНА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больная направлена на госпитализацию ДО «ГБУЗ СКПБ №1» 11.09.15 по причине ухудшения психического состояния (рецидив параноидальной шизофрении по шизоаффективному варианту). Направляется в больницу повторно. Госпитализация добровольная, с целью лечения.

2. ЖАЛОБЫ

На беспокойный сон. Других жалоб не предъявляет.

3. АНАМНЕЗ

Сведения о наследственности: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Со слов матери отец злоупотреблял алкоголем, умер в 44 года.

История жизни (anamnesis vitae)

Раннее развитие больной без особенностей. В 5 лет ЧМТ
(сбила машина), лечение не получала. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем Хабаровский медицинский институт. По характеру формировалась общительной, уступчивой. Училась хорошо, занималась общественной деятельностью. Работала на Чукотке неврологом (по совместительству и психиатром) в течение 5 лет, затем врачом лаборантом.
В 25 лет вышла замуж, родила сына, но вскоре с мужем развелась.

История настоящего заболевания (аnamnesis morbi).

Считает себя больной с 2001 года, когда после развода с мужем стала испытывать галлюцинаторные переживания, высказывала идеи величия, преследования. Дважды лечилась в Анадырской психиатрической больнице в 2002 году и в 2003 году, после выписки продолжала работать неврологом. В 2003 году переехала в Краснодарский край к матери. Состояла на учёте в службе занятости. В начале 2005 года нарушился сон, стало казаться, что дома есть подслушивающие устройства, по телевизору показывали про неё передачи, замечала подставных лиц, которые собирались её уничтожить как двойного агента. Лечилась в ГБУЗ " СКПБ №1" с диагнозом: Шизофрения приступообразная, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип. Отказывалась от приёма препаратов, считала, что всё подкуплено американцами, что «таблетки это отрава». Говорила, что фельдшер это робот, люди не такие, стала высказывать бредовые идеи отношения. После лечения в стационаре рекомендованную терапию не принимала. В 2006 году вновь лечилась в психиатрической больнице №4 с тем же диагнозом. Была освидетельствована во МСЭ, определена 2 группа инвалидности. После выписки принимала назначенную терапию постоянно. Рисперидон по 2 мг
2 раза в день.
За неделю до поступления ухудшилось психическое состояние:
нарушился сон, больная стала гиперактивной, суетливой, поведение неадекватно. Психиатром ЦРБ направлена на стационарное печение в СКПБ №1 с диагнозом: Шизофрения, параноидная, обострение.
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, отрицает. 1999 г. - коревая краснуха. Аллергологический анамнез - не отягощен.
Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.
Страховой анамнез: инвалид 2 группы.

4. ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Больная внешне опрятна, негрубо дезориентирована во времени;
в собственной личности и в месте ориентирована правильно.
До болезни была общительной, уступчивой, в школе и институте занималась общественной деятельностью. В настоящее время изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, в настоящее время общается только с матерью и сыном). Отношения с сослуживцами и начальством: длительное время не работает, не стремится найти работу. Проведение досуга: не читает книг, не смотрит телевизор, практически ничем не увлекается.

Преобладающее настроение: спокойное, временами повышенное, смены настроения почти не выражены, пациентка эмоционально уплощена не склонна к демонстрации или стремлению скрыть свои эмоции.

Характер на момент осмотра: проявляет черты подозрительности, импульсивности, суетливости. Прямолинейна, эгоцентрична, требовательна.
На месте удерживается с трудом, постоянно ходит за лечащим врачом, требует к себе повышенного внимания.

5. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.

6. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Слизистая рта, конъюнктивы розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Отеков и подкожных эмфизем нет. Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается. Тип оволосенения по женскому типу. Волосы темные. Асимметрии грудной клетки, изменение формы суставов не выявлено. Подвижность в шейном, грудном и поясничном отделе в полном объеме. Движения в суставах сохранены. Мышечная система: мышцы в тонусе, атрофий болезненности при пальпации нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16/мин. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4, 5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см. Границы легких в пределах нормы.

Аускультация: В стандартных точках сравнительной и топографической аускультации - везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 65 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 150/100 мм.рт. столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/рсправо. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается. Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, не напряжен.

Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1-1, 5см кнаружи от среднеключичной линии.

При перкуссии обнаружено увеличение левого желудочка, относительной и абсолютной тупости сердца.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.

Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.

Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Имеется шрам после кесарева сечения. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову - Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный.

Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации - шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно

7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Периферические параличи отсутствуют, координация движений не нарушена. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют. Менингеальные знаки отсутствуют.

8. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Расстройства восприятия

Признаков гиперестезий, иллюзий и галлюцинаций на момент осмотра не выявлено.

Поведение спокойное, больная внешне опрятна, негрубо дезориентирована во времени; в собственной личности и в месте ориентирована правильно.
Речевому контакту доступна формально, хотя в беседу вступает охотно; многоречива. Речь в форме монолога, без стремления к диссимуляции, без выраженного эмоционального аффекта. Настроение спокойное, безразличное, временами повышенное, смены настроения почти не выражены, пациентка эмоционально уплощена, не склонна к демонстрации или стремлению скрыть свои эмоции. Какие либо необычные ощущения, боли в туловище или конечностях, синестопатии – отрицает. Иллюзии и галлюцинации – на момент осмотра отрицает. Деперсонализация и дереализация – в настоящее время больная правильно ориентирована в собственной личности, в месте, негрубо дезориентирована во времени. Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte) – отрицает.

Расстройства мышления

Формальные расстройства мышления. Речь больной непоследовательна.

Нарушения потока речи - аморфность и отсутствие логической связи некоторых предложений.

Темп речи то замедлен, то ускорен.

Некоторые ответы односложные, короткие, другие сопровождаются ненужными подробностями, характерно резонерство, склонность к обобщениям. Паралогичность мышления - лежит в основе бреда преследования.

Обрывы мысли, (шперрунги) – не выявляются.

Обсессивные явления и компульсивные ритуалы - не выявляются.

Бредовые идеи – преследования. При расспросе о прошлом, о работе, рассуждения носят бредовый характер: «отключали свет и воду, творились страшные вещи, поэтому у всех был массовый психоз…люди бежали в америку, а к нам американцы, они находились везде, лезли в окна и двери… по улицам ходили ФСБ и гипнотизировали людей… мама была агентом америки… она хочет меня лишить дееспособности..». Считает, что ее хотели отравить: «…таблетки американцы подделывают, хотят нас всех отравить… я из не пила», фельдшер была как робот укол думала сделать мне подозрительный…».

Расстройства памяти

Больная самостоятельно не предъявляет жалоб на затруднения при запоминании.

Память на недавние события: при выяснении о новостей за последние один-два или о событиях в жизни больной, она мало что рассказывает, но это возможно вызвано отсутствием интереса.
Память на отдаленные события: не нарушена. Хотя при описании своей биографии высказывания носят бредовый характер, о своем заболевании рассказывает свою более-менее последовательно, дату рождения сына и матери помнит. По сведениям среднего медицинского персонала, больная не забывает, куда кладет вещи, где расположена ее палата и кровать.

Расстройства внимания

Характерна неустойчивость внимания, быстрое переключение, соскальзывание с одной темы на другую, рассеянность, заметная отвлекаемость. Внимание удерживается на одной мысли, теме разговора, объекте совсем недолго

Расстройства эмоций

Преобладающее настроени е: спокойное, временами повышенное, смены настроения почти не выражены, пациентка эмоционально уплощена не склонна к демонстрации или стремлению скрыть свои эмоции. Выражение лица спокойное, зрачки не расширены, уголки рта не опущены, пациентка не проявляет эйфории, раздражения или гнева.

Психомоторной активность невысока, поза несколько скованна, при беседе жестикуляция бедная. Аппетит, со слов больной, в норме, нарушен сон - раннее пробуждение, протяженность 4-6 часов. Тонус мышц не изменен. Запоры или поносы – отрицает.

Стереотипий, застывания в позах, эхопраксии, амбитендентности и восковой гибкости не выявлено. Кожа нормального цвета и влажности, слизистые розовые, влажные. (сухость при депрессии), АД 120/85 и учащение пульс – 78 в минуту, самооценка больной адекватна.

Депрессивные симптомы. Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Движения замедлены. Недостаточная жестикуляция. Анергия – больная жалуется на «истощение от беседы», но это может быть вызвано отсутствием интереса.