Информационная поддержка диагностического процесса

Целью диагностического процесса я (ДП) является получение максимально надежного диагностического заключения.

Качественно проведенный ДП может считаться завершенным, когда больному установлен диагноз заболевания состоящий из названий всех выявленных у него болезней в соответствии с определенной классификацией.

Конкретные проявления болезни могут быть такими, что поставить максимально надежный диагноз не представляется возможности. В этом случае ДП завершается, когда исчерпаны диагностические ресурсы.

Основными элементами ДП являются: сбор данных о больном и их диагностическая интерпретация.

В ситуации, когда диагностические цели заданы директивно, именно они и определяют, какие признаки болезни следует определить у пациента.

В другом случае выявленные отклонения от нормального функционирования организма могут сами индуцировать выдвижение определенных диагностических целей.

Интерпретационная последовательность – диагностический процесс.

В результате диагностической интерпретации могут возникнуть ситуации:

- новая информация привела к изменению цели

- новая информация привела к выдвижению новых целей

Решения которые принимает врач после диагностической интерпретации:

1) проведение диагностического поиска в отношении выдвинутой диагностической цели

2) установить приоритеты в диагностических целях если их несколько

3) определить критерии, на основании которых цель считается достигнутой или перестает быть актуальной.

Основные положения нозологического принципа диагностики:

Целенаправленное обследование больного с целью выявления признаков, которые могут быть расценены как отклонение от нормы и позволяющих установить или исключить наличие определенной болезни, будем называть диагностическим поиском!

Болезнь (нозологическая форма) – это выделенный в классификации под определенным названием набор таких признаков, которые приняты за эталон и м.б. выявлены при диагностическом поиске.

Нозологическая диагностика – это сопоставление признаков, выявленных у больного с эталонами болезни. Если при таком сопоставлении выявлено соответствие → установлен нозологический диагноз.

Лекция 6 (06.10.03.)

Нозологическую форму можно считать установленной, если выявлены характеристики, соответствующие выявленным в литературе.

Эталон болезни: описывается набором понятий, которые можно называть признаками болезни

Признаки болезни: элементарные

комплексные

Элементарные признаки болезни: отличаются от нормальных показателей – в результате конкретного исследования – симптом или элементарный признак болезни, т.е. обязательно нужно провести исследование и сравнить с нормой на основании интерпретации.

Комплексные признаки: для получения значения можно проанализировать значения элементарных:

2 типа: 1) Синдромы

2) Симптомокомплексы

Синдром – это признак, включающий в себя группу симптомов, между которыми установлены причинно-следственные связи.

По степени общности равнозначно понятию болезни.

Общий отличительный признак от болезни является: учет (болезнь) или не учет (синдром) этиологического фактора.

Симптомокомплекс – это группа элементарных признаков, причинно-следственные связи между которыми не установлены, но по некоторым признакам эту группу симптомов следует рассматривать вместе.

Еще существует группа понятий, выделяется для упрощения, при операциях объединения и разделения понятий – это вспомогательные заключения.

Выделение вспомогательных заключений это воля автора информационной системы. Делает более узкой систему. Основное требование: обозначение д.б. понятным. Пример: большие признаки красной волчанки (10 шт.)

Нужно определить круг понятий в данной сфере медицинской науки – этап идентификации.

Отличительный признак синдрома – представление в классификации (не любой признак есть синдром)

Идея нозологического подхода в диагностике: ориентировка на большее число нозологических форм и как можно большее число признаков, описывающих эти нозологические формы (механистический процесс) (эффект сита).

Нозологическая форма, в направлении которой ведется диагностический поиск, называется диагностической гипотезой. Решение о выборе диагностической гипотезы принадлежит врачу.

Совокупность нозологических форм, которые выявлены при диагностическом поиске называется диагнозом заболевания (одна или несколько нозологических форм).

Основная задача постановки диагноза заболевания состоит в том, что бы как можно быстрее начать правильное лечение. Диагностическое нозологическое заключение не может включать только название нозологической формы (слишком мало для лечения).

Чтобы приспособить диагноз к принципам лечебного процесса вводят развернутый клинический диагноз.

Это такая структура, которая состоит из элементов, определение которых необходимо для адекватного лечения.

Имеет общую структуру:

1) Этиология (факторы риска развития болезни)

2) Основные патогенетические механизмы развития (патогенетическая терапия)

3) Локализация патогенетического процесса

4) Клинический вариант болезни (желтушное и безжелтушное течение гепатита)

5) Морфологический вариант болезни (гнойный, флегмонозный, катаральный аппендицит)

6) Фаза болезни – патологический процесс развивающийся во времени и от нее зависит лечение (инкубационный период, латентный, скрытая форма, форма яркого проявления, форма затихания).

7) Стадия течения болезни (гипертоническая болезнь – стадийность).

8) Степень тяжести болезни. Это важно! Нужно начинать с болезни, которая обуславливает тяжесть заболевания в настоящий момент. (средне-тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое течение)

9) Наиболее выраженный клинический синдром

Пневмония: общий воспалительный

интоксикация синдромы

дыхательная недостаточность

10) Осложнения

Не для всех нозологических форм используются все рубрики.

Рассмотрим лечебно-диагностический аспект.

Теперь технологический аспект: иметь правила, чтобы записывать и оформлять диагноз.

Общий диагноз заболевания:

I. Основное заболевание

II. Осложнения основного заболевания

III. Сопутствующие заболевания

Основной считается та болезнь, которая явилась причиной обращения к врачу (госпитализации, смерти)

- м.б. конкурирующие заболевания в основной разделе (не понятно, что причина)

- сочетающиеся заболевания (связаны общим патогенезом – развивается порочный круг – обоюдное усиление)

- основное с формами (одна болезнь вызывает другую)

Осложнения – это такие проявления болезни, которые связаны основной болезнью, но формируют свою, отличную от основной болезни клиническую картину. Пример: кровотечение как осложнение язвы желудка.

Сопутствующая – в период проведения лечебно-диагностического процесса существенного влияния не оказывает.