Оптико-пространственная аграфия

В предыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустиче­ского, фонематического, артикуляторно-кинестетическо­го анализа звуков слова, а также и его динамической, сукцессивной структуры. Нарушение каждого из этих струк­турных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз к разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков — букв, в которых и выражается пись­мо, единицей которого является не артикулема или фоне­ма, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.

Графема — это обобщенный и полимодальный графиче­ский образ звуко-буквы, в ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения — печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв — заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делает восприятие и опознание бук­вы при чтении и актуализации ее образа-представления при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при опти­ческих формах аграфии.

Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, ак­туализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движе­ний руки.

Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов и их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в шко­ле и при его распаде при различных по этиологии пораже­ниях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого че­ловека письмо является навыком, протекает в автоматизи­рованном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как и фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается и письмо, но уже не как речевой про­цесс.

Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности — зрительно-пространст­венного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм аг­нозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зритель­но-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказыва­ются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так на­зываемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличаю­щиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5 — 7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д.

Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, кото­рые отличаются друг от друга только пространственной ха­рактеристикой (ш – т, Я – R, п – и, б – д и др.). Чаще все­го «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали иссле­дования А.Р. Лурии, СМ. Блинкова и др., «зеркальное пи­сьмо» чаще всего возникает при поражении нижнетемен­ных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэ­тому детей необходимо обучать пространственному анали­зу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных зна­ков (и – ш, с – е, ж – х и др.).

Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпыва­ется анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли совсем еще недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адек­ватные им графические знаки — графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот де­фект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недораз­витием определенных зон коры левого полушария голов­ного мозга.

Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В на­стоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга, и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нару­шений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного моз­га. Темен но-затылочные области мозга являются тем ап­паратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, наконец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания.

Поражение нижнетеменных отделов ведет к наруше­нию наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое — левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых об­разов. При поражении теменно-затылочных областей моз­га встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение про­странственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптическо­го отчуждения графем (это поражение затылочных, а ино­гда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нару­шении оптических образов букв. У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным зву­ком, и они начинают искать нужный образ, нередко заме­няя одну букву другой, близкой по графическому изобра­жению. В этом случае распадается и графема, т.е. у боль­ных может остаться сохранным один какой-либо знак гра­фемы — или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.

Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не де­фекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, распад оптических и оптико-про­странственных схем букв. Оптические аграфии рассматри­ваются в синдроме гностических расстройств.

Наиболее часто в клинике оптических аграфий встре­чаются 3 типа нарушений письма — оптическая, опти­ко-пространственная и оптико-мнестическая формы аг­рафии. Четвертый тип — апракто-гностический — встре­чается редко. Сущность всех оптических аграфий заклю­чается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-простран­ственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный про­цесс перешифровки звука в букву.

Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространст­венного образа и графемы, что и является центральным ме­ханизмом нарушения письма при оптико-пространствен­ной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ звука — графема, которую нужно написать, но нарушается восприятие и актуализация пространствен­ного расположения элементов буквы. Особенные трудно­сти больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и – п, е – э, б – д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства про­странственного восприятия и образов-представлений.

В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски про­странственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориентировании в пространстве — они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «пра­вое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.

В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представ­лений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.

[…]