Тактика при лапаротомии

Лапаротомия является очень ответственным моментом диагностики и лечения как проникающей, так и закрытой травмы живота. Техника при ее выполнении конечно важна, но, в большей степени, необходима внимательность при ревизии брюшной полости, чтобы не пропустить все повреждения, а они, как правило, множественные.

После выполнения доступа, именно и приступают к полной ревизии полости и органов. Оценив характер и количество жидкости в брюшной полости, проводят ее санацию. Кровь удаляют отсосом в стерильные банки Боброва с гепарином (но не реинфузируют, пока не убедятся в отсутствии повреждений полых органов и печени). Весь другой экссудат, кишечное содержимое вымакивают салфетками или удаляют электроотсосом. Если видно явное повреждение, его отграничивают и сначала работают с ним, а потом проводят ревизию полости и других органов. Если повреждение сразу не найдено, проводят этапный осмотр всей брюшины и всех органов от диафрагмы до малого таза. Все найденные изменения фиксируют в памяти, чтобы потом внести в протокол операции. Если ранение проникающее, обязательно должен быть просмотрен ход раневого канала до дна.

Что делать, если выявлено повреждение?

При повреждении большого сальника (рана, кровоизлияние): ушивание не производят; по аркаде сосуда выполняют клинивидную резекцию; края или сшивают кетгутом, или оставляют свободными.

При повреждении малого сальника (рана, гематома): нужно осмотреть дно, если через имеющийся дефект его не видно - рану расширяют; если нет других повреждений - гематому опорожняют, проводят гемостаз, рану ушивают кетгутом «П»-образными швами.

При повреждении желудка и 12-перстной кишки: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию, раны ушивают двухрядным швом.

При повреждении кишечника: необходимо осмотреть противоположную стенку - производят мобилизацию, ревизию; тонкую и тощую кишку ушивают двухрядным швом; толстую кишку - трехрядным швом.

При повреждении печени (рана, разрыв, подкапсульная гематома): провести ревизию (часто трудно, из-за кровотечения - пережать гепатодуоденальную связку пальцами); оценить ситуацию - при поверхностных ранах и разрывах провести гемостаз (засыпать рану сухим тромбином или гемостатической губкой), провести «П»-образные швы, но не затягивать, выкроить кусок большого сальника для тампонады ран (можно свободно, но лучше на питающей ножке), ввести в рану, затянуть швы; заканчивая операцию, дренируют винслово отверстие и подводят тампоны к ложу печени. При больших ранах, разрывах, размозжениях: производят клиновидную резекцию сегмента печени; гемостаз проводят лазерным или плазменным излучением, или наложением на края раны обвивных матрацных швов, тампонируют сальником.

При повреждении желчного пузыря, селезенки, соответственно, выполняют холецистэктомию и спленэктомию.

При повреждении мочевого пузыря: рану ушивают трехрядным швом и накладывают эпицистостому (уролог может ограничиться катетеризацией мочевого пузыря).

49. Местная анестезия, возможности ее применения и эффективность.

При местной анестезии воздействие анестетика происходит на уровне нервных окончаний или стволов нервов. Достоинствами этого метода обезболивания являются: сохранение сознания пациента, простота и доступность, нетоксичность препаратов.

Применение местной анестезии началось с открытия в 1879 году русским врачом В. К. Анрепом анестезирующего действия кокаина. Об этом же в1884 году сообщил и немецкий хирург К. Коллер. Методика нашла широкое применение, но из-за токсичности препарата отмечалось большое количество осложнений. В 1905 г американский химик А. Эйнгорн синтезировал новый и нетоксичный препарат «новокаин», после чего местная анестезия начала бурное развитие. В 30-50 годах 80% операций выполнялись под местной анестезией.-В настоящее время разработаны новые и эффективные препараты: 2-10% лидокаин, 2% растворы тримекаина и пирромекаина.По уровню воздействия анестетика на нервные окончания и стволы различают четыре вида местной анестезии.