ЗАЯВЛЕНИЕ. Я, Иванов Петр Иванович, даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса

Я, Иванов Петр Иванович, даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № 3901.

Иванов 13.01.2013

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий Территориальной избирательной комиссии Ленинского района муниципального образования " город Ульяновск".

Иванов 13.01.2013

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии Ульяновской области и Территориальной избирательной комиссии Ленинского района муниципального образования " город Ульяновск" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Иванов 13.01.2013

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

* Указать нужное.

С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», регулирующего деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения 24 мая 1967 г.

Место рождения: р.п. Ишеевка Ульяновского района Ульяновской области,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа: паспорт 7301 456789 выдан УВД Ленинского района г. Ульяновска,

место работы: МБОУ СОШ № 56, учитель, государственным либо муниципальным служащим не являюсь,

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

член УИК с правом решающего голоса (либо председатель УИК, либо секретарь УИК) на выборах Президента РФ в 2012 г. (либо не имею)

образование высшее профессиональное (если есть – указать высшее

(высшее профессиональное, среднее профессиональное, среднее (полное) общее;

профессиональное юридическое) (либо среднее профессиональное, для студентов – среднее (полное) общее),

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права).

адрес места жительства 432017, Ульяновская область, г. Ульяновск,

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

Ул. Спасская, д. 6, кв. 65

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон 8 (8422) 44-45-46 (д.), 8- 902-00-002-34

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

Иванов 13.01.2013

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

Иванов 13.01.2013

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

[1] Приложение № 3 к Методическим рекомендациям о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий, утвержденным постановлением ЦИК России от 17 февраля 2010 года № 192/1337-5.

[2] Список избирателей, принявших участие в голосовании, прилагается.

[3] Приложение № 1 к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий, утвержденному постановлением ЦИК России от 5 декабря 2012 года № 152/1137-6.

[4] Фотографии, указанные в пункте 1, могут быть представлены не субъектами права внесения кандидатур, а лицом, кандидатура которого предлагается в состав участковой избирательной комиссии.