Ишемическая болезнь сердца.

Глава 1. Особенности реабилитации у больных с ЗССС.

Рассмотрим заболевания сердечно сосудистой системы (ЗССС), связанные прежде всего с особенностями личности, тропными к данной патологии, и оставим за пределами рассмотрения собственно соматические поражения (пороки сердца, сердечная недостаточность и воспалительные заболевания коронарных сосудов. Это ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушения сердечного ритма, функциональные заболевания сердца, эссенциальная артериальная гипертония и сердечные невроз страха.

Ишемическая болезнь сердца.

Клиническая картина заключается в диссоциации между потребностью миокарда в кислороде и дефицитом его доставки, возникающей при стенозирующем кардиосклерозе, приводящим при инфаркте миокарда к необратимому некрозу мышечной ткани сердца. В этих случаях возникает или тромбоз или коронароспазм, приводящий к полной окклюзии коронарных артерий. Базовым симптомом при ИБС является ангинозная боль в области сердца (стенокардия, «грудная жаба»). С этого, болевого момента, устанавливается теснейшая связь между болью и интенсивной хронической тревогой, создается порочный круг, который, со временем, вызывает выраженное психическое истощение, астенизацию и подавленность. В отличие от больных с кардиофобиями или вегетативно-сосудистой дистонией, коронарные больные (ИБС) характеризуются толерантностью к собственным симптомам, они или вытесняют, или отрицают сигнал на уровне интрапсихических защит. Известный при ИБС «тип личности А» с выраженной мотивацией достижения успеха, конкурентноспособный, привыкший к сверхнагрузкам и цейтноту, с выраженными лидерскими качествами и доминированием, проходит в своей эволюции три этапа: гиперактивность, гиперкомпенсация и крушение.

Гиперактивность.

Две характерные характеристики «коронарной личности»: «Целенаправленная и усердная личность», «Тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу». Их психофизиология характеризуется симпатотонической доминантой и даже малозначимый стимул формирует высокий уровень реагирования. Обладая качествами лидера, они склонны к экспансии, свое окружение они рассматривают критически, как пассивное, инфантильное и недостойное высоких задач, нередко они гетероагрессивны, но чаще предпочитают жестко контролировать негативные эмоции и не стремятся демонстрировать свой гнев.

Гиперкомпенсация.

Постоянная самостимуляция приводит к синдрому выгорания и стабильность поведения достигается за счет постоянного увеличения нагрузок в условиях ненормированного режима работы.

Крушение.

Результирующим такого поведения становятся истощение и депрессия, собственно, это фаза прединфарктного состояния. К двум типичным проявлениям: гиперактивности и гетероагрессивности, описанным в литературе, добавляется не менее аутентичное при ИБС: алекситимия, неспособность вербально выразить тонкости внутреннего эмоционального состояния, затруднения рефлексии.

В генезе инфаркта миокарда при ИБС существует и еще одна психическая угроза – это переживание «потери объекта», пациент переживает ее как тяжелое нарциссическое поражение и обиду. В этом смысле, отсутствие успеха уже может являться пейсмейкером сосудистой катастрофы.

Реабилитация при ИБС.

Часто после стационирования, когда терапевты справляются с ангинозной болью, и учитывая две эффективно работающие интрапсихические защиты, а именно: «вытеснение» неприятной информации (забывание) и «отрицание» («прорвемся!»), у пациента формируется «маска манкирующего» своим состоянием: чрезмерная активность, экспансия, стремление как можно быстрее выйти за пределы травмирующей больничной атмосферы и т.д. Принимая во внимание и тенденцию к алекситимии, клинический психолог стремится установить эффективный комплаенс в отношениях «психолог-пациент», установить принятый в психиатрии «раппорт», обратную связь, без которой невозможен стабильный и позитивный рабочий альянс. Психолог должен быть готов работать и с сопротивлением пациента, оно может проявляться преимущественно в непрямых, мягких формах: «…забыл очки», «…а разве мы сегодня назначали встречу?», «…а давайте начнем с понедельника» и т.д. После установления раппорта, клинический психолог работает в атмосфере доверительных отношений «Взрослый-Взрослый», подчеркивая значимость личных качеств пациента, и тем самым – удерживая его в непрерывности, что очень важно, в непрерывности взаимодействия, в результате которого происходит, при использовании таких подходов, как НЛП, экзистенциальная, суггестивная, Я – терапия, гештальт – терапия, рациональная терапия, происходит выработка новых, альтернативных качеств в рамках сохраняющейся мотивации успеха, переход из типа А в тип АБ. Эти подходы не единственно возможные, хорошо зарекомендовали себя и семейная терапия с вовлечением родственников и превращением их в союзников, эта терапия направлена на ролевое расширение внутренних пространств пациента, на выход его из когнитивной башни, которую он сам и создал. Для повышения тонуса парасимпатической системы(тип Б), препятствующей вазопрессорному действию катехоламинов, с успехом применяют методики мышечной релаксации, аутогенную тренировку. Клинический психолог постоянно контролирует уровень тревоги и депрессивного реагирования, эффективный контроль выражено усиливает толерантность к нагрузке. Групповая терапия в однородной группе пациентов, и это общее правило, имеет преимущество перед индивидуальными сеансами, связанное, прежде всего, с особенностями групповой динамики.