Терапия бронхитов у детей.

Основной принцип лечения детей с бронхитами, при всём их многообразии, сводится к подавлению инфекционного начала, улучшению мукоцилиарного очищения бронхов. Ведущая роль принадлежит антибиотикотерапии. Адекватная антибиотикотерапия позволяет не только купировать симптомы острого воспаления, но и привести к эрадикации возбудителя, уменьшению частоты рецидивов, увеличению интервала между обострениями, что в конечном итоге улучшает качество жизни пациентов [29].

Выбор стартового препарата осуществляют эмпирически с учётом вероятной этиологии и чувствительности предполагаемого возбудителя к антимикробным препаратам (табл. 1). При этом всегда предпочтительна монотерапия пероральным лекарственным препаратом. В настоящее время в качестве антибактериальных препаратов первого выбора наиболее широко в амбулаторной практике при лечении бронхитов используют три группы антибиотиков, так называемые препараты " золотого стандарта": пенициллины (амоксициллин, ингибиторозащищенные пенициллины), цефалоспорины II-III поколения) и макролиды.

Таблица 1. Антибактериальная терапия бронхитов у детей

Примечание. * наличие у пациентов факторов риска, повышающих вероятность инфицирования штаммами, продуцирующими β -лактамазы (например, недавний приём антибиотиков)

В последнее десятилетие наблюдается увеличение доли инфекций, вызываемых патогенами, продуцирующими β -лактамазы - ферменты, способные разрушать β -лактамное кольцо в структуре пенициллинов и цефалоспоринов [20, 21].

Данный механизм защиты характерен для таких возбудителей, как Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, энтеробактерий. В настоящее время в клинической практике используются соединения, инактивирующие β -лактамазы бактерий: клавулановая кислота (клавуланат), сульбактам и тазобактам. Эти соединения получили название ингибиторов β -лактамаз. Создание комбинированных " защищённых" препаратов позволило не только сохранить " старые" пенициллины, но и расширить спектр их действия в отношении ряда грамотрицательных бактерий [22, 23].

Наиболее часто используется сочетание амоксициллина и клавуланата. Добавление ингибитора β -лактамаз (клавулановой кислоты) к амоксициллину значительно повышает эффективность антибактериальной терапии в случаях, когда возбудителями являются штаммы, вырабатывающие β -лактамазы [23, 24]. Интерес к амоксициллину/клавуланату возрастает в связи с появлением новых лекарственных форм, направленных на улучшение его переносимости. К ним, в частности, относится Флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавуланат в соотношении 4: 1; диспергируемые таблетки, содержащие 125/250/500 мг амоксициллина тригидрата и 31, 25/62, 5/125 мг клавуланата калия). Препарат производится компанией ЗАО " Астеллас Фарма". Антибиотик представляет собой микросферы, содержащие амоксициллин и клавулановую кислоту. Микросфера содержит кислотоустойчивый наполнитель, не поддающийся разрушающему действию соляной кислоты желудочного сока, поэтому предварительное растворение антибиотика в воде перед приёмом внутрь не влияет на его фармакокинетику.

Быстрое и максимально полное всасывание активных веществ в верхних отделах тонкого кишечника обеспечивает не только быстрое проявление антибиотического эффекта, но и значительное уменьшение времени нахождения амоксициллина и клавулановой кислоты в кишечнике, сводя к минимуму его негативное влияние на кишечную микрофлору. Таким образом, преодолевается основной негативный эффект амоксициллина/клавуланата - диарейный синдром, связанный с побочными эффектами клавулановой кислоты из-за её неполного всасывания. [24, 13]. В педиатрической практике появление новой высокотехнологичной формы амоксициллина/клавуланата способствует также достижению высокой степени комплаенса, так как препарат в растворённом виде имеет приятный фруктовый вкус, что важно для ребенка.

Взрослым и детям с массой тела более 40 кг препарат назначают по 500/125 мг 3 раза в сутки. Для детей в возрасте от 2 до 12 лет (с массой тела примерно 13-37 кг) суточная доза составляет 20-30 мг/кг амоксициллина и 5-7, 5 мг/кг клавулановой кислоты. Обычно это составляет: для детей 2-7 лет (масса тела около 13-25 кг) - по 125/31, 25 мг 3 раза в сутки; для детей 7-12 лет (масса тела 25-37 кг) - по 250/62, 5 мг 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях эти дозы можно удваивать (максимальная суточная доза - 60 мг/кг амоксициллина и 15 мг/кг клавулановой кислоты).

Цефалоспорины имеют широкое применение в клинической практике благодаря высокой эффективности и относительно низкой токсичности. Среди препаратов для перорального приёма наибольшее клиническое значение при бронхитах имеет цефуроксим аксетил. Для лечения тяжёлых форм бронхитов используются парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Несомненным преимуществом цефтриаксона является его уникальная фармакокинетика (период полувыведения этого антибиотика у детей составляет 5-7 часов), что позволяет применять этот препарат 1 раз в сутки. [25].

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики макролидов обеспечивают эрадикацию основных респираторных патогенов, а безопасность и хорошая переносимость - высокую приверженность лечению, что позволяет рассматривать данную группу антибиотиков в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхитов у детей, особенно у пациентов с непереносимостью β -лактамов [26].

При легком и средне-тяжёлом обострении хронического воспаления, чаще у детей школьного возраста, лечение можно проводить пероральными антибиотиками.

При выраженной активности воспаления антибиотикотерапия проводится в режиме " ступенчатой" терапии. При этом антибиотики сначала назначаются парентерально (внутривенно, внутримышечно). При улучшении состояния больного (обычно через 3-5 суток) переходят на пероральный приём антибиотика [27].

Если на фоне терапии состояние ребенка улучшилось, снизилась температура, исчезли симптомы интоксикации, появился аппетит, ребёнок стал активнее, значит, выбор антибиотика был сделан правильно и лечение следует продолжить. Если улучшения нет или оно незначительно, следует сменить антибиотик. Показаниями для смены антибиотика или подключения второго препарата является клиническая неэффективность терапии (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений). При этом коррекцию терапии следует осуществлять с учётом результатов микробиологического исследования мокроты.

Длительность антибактериального лечения, как правило, составляет 7 дней (при остром бронхите) и 10-14 дней (при обострении хронического бронхита). Сложность выбора препарата и метода его введения, длительность курса антибиотиков у ребёнка с хроническим воспалительным процессом в лёгких обусловлена тем, что эти дети нередко получают повторные и длительные курсы антибиотикотерапии в связи с частыми обострениями. Существенный клинический эффект у этих больных оказывает сочетание парентерального пути введения антибиотиков и эндобронхиальной бронхологической санации с введением антибиотиков через бронхоскоп [28].

В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному назначению антибиотиков стали использовать введение антибиотиков через небулайзер.

При лечении детей с бронхитами обязательно применяются средства, действие которых направлено на улучшение дренажной функции бронхов.

Широко применяются в педиатрической практике муколитические препараты прямого действия - производные цистеина - тиолики (ацетилцистеин). Однако необходимо учитывать, что эти препараты должны назначаться только при значительно повышенных показателях вязкости мокроты, поскольку могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхорреи.

К мукоактивным препаратам непрямого (секретолитического) действия относят производные алкалоида вазицина - бромгексин и его метаболиты (амброксол) и мукорегуляторы на основе карбоцистеина. Эти препараты нормализуют реологические параметры секрета, ускоряют мукоцилиарный транспорт, оказывают противовоспалительное действие, при этом разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением её объёма.

Препараты растительного происхождения (корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца), обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, продолжают широко использоваться в практике комплексной терапии бронхитов.

Важными элементами комплексной терапии больных с бронхитами являются физиотерапевтические мероприятия, массаж, постуральный дренаж, лечебная физкультура.